После имплантации коронарных стентов пациенты должны получать двухкомпонентную антитромбоцитарную терапию (ДАТТ) не менее 1 года. Доказано, что прекращение этой терапии ассоциируется с повышенным риском развития тромбоза стентов, инфаркта миокарда (ИМ) и смерти [1—3]. Необходимость прекращения терапии клопидогрелом по причине проведения хирургического вмешательства становится все более частой проблемой, поскольку число пациентов, подвергающихся чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ), увеличивается, показания к проведению ДАТТ расширяются и возрастной пик заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) совпадает с пиком развития других заболеваний, в частности различных форм рака, при которых требуется хирургическое вмешательство. По результатам исследований, от 3,8 до 8,6% пациентов, которым были имплантированы коронарные стенты, подвергаются экстракардиальному хирургическому вмешательству в течение первого года после проведения ЧКВ или развития острого коронарного синдрома (ОКС) [4, 5]. Более 50% пациентов, подвергающихся операциям коронарного шунтирования (КШ), получают ДАТТ (ацетилсалициловую кислоту — АСК и клопидогрел) в предоперационном периоде [6].
Клиническая дилемма заключается в сохранении баланса риска развития ишемических осложнений при отмене антиагрегантов с целью профилактики геморрагических осложнений [7, 8] и повышения частоты кровотечений при продолжении антитромбоцитарной терапии (АТТ) [9, 10].
С одной стороны, имеется риск, связанный с продолжением АТТ [11]: увеличение объема кровопотери на 50% при терапии АСК (без увеличения частоты кровотечений и влияния на смертность) и дальнейшее повышение этого показателя на 30—50% при проведении ДАТТ с повышением потребности в гемотрансфузиях в среднем на 30%.
С другой стороны, существует риск, обусловленный прекращением приема антиагрегантов [11]. Известно, что «рикошетный» гиперагрегационый синдром может продолжаться до 30 сут после отмены клопидогрела [12], а пациенты с недавно имплантированными коронарными стентами (особенно стентами с лекарственным покрытием первого поколения) «зависимы» от приема антитромбоцитарных препаратов (во время стадии реэпитализации послеоперационные ИМ развиваются с частотой 35%, а ассоциированная с ними смертность достигает 40%). Кроме того, риск проведения экстренных ЧКВ по поводу тромбоза коронарной артерии в раннем послеоперационном периоде более выражен и сами процедуры более сложны, чем таковые при гемотрансфузиях и хирургическом гемостазе во время операции.
Необратимость влияния клопидогрела на тромбоциты диктует необходимость отмены препарата не менее чем за 5 сут до операции с целью минимизации риска развития кровотечений. Возобновление приема препарата возможно только после того, как пациент будет способен самостоятельно принимать пищу. В современных рекомендациях по периоперационному лечению также указано, что неэкстренные операции у пациентов с имплантированными стентами должны быть отложены до окончания периода повышенного риска развития тромбоза стентов, а именно до окончания периода их эпителизации [8, 13].
В случаях, когда операция не может быть отложена по причине угрожающего жизни состояния, необходимо минимизировать риск развития ишемических и геморрагических осложнений путем тщательного мониторирования состояния пациента, обеспечения немедленной доступности эндоваскулярной хирургии и проведения фармакологической профилактики тромбообразования.
В дополнение к риску развития тромбоза стентов в ситуациях, при которых требуется отмена клопидогрела, этот риск еще более повышается за счет стрессорного гормонального ответа и выброса цитокинов, развивающихся в ответ на проведение «больших» операций. Доказано, что периоперационный стресс усиливает напряжение сдвига над атеросклеротическими бляшками, увеличивает реактивность сосудов, повышает склонность к вазоспазму и активацию тромбоцитов, приводит к формированию гиперкоагуляционного, протромботического и провоспалительного состояний, способствующих повышению риска развития артериальных тромбозов [14].
Отмена тиенопиридинов практически за неделю до операции, особенно в случаях, когда пациенты не госпитализированы и их состояние не мониторируется, является частой и серьезной проблемой для клиницистов. Более того, при ретроспективном анализе установлено, что у 1—2% пациентов развиваются рецидивирующие осложнения в течение «периода ожидания», и этот показатель увеличивается до 12,5% в проспективных исследованиях [9, 15]. При этом следует учитывать, что эти осложнения могут привести к дальнейшему переносу сроков операции, явиться причиной проведения экстренных вмешательств в неблагоприятных условиях (при нестабильном состоянии пациента) либо обусловить необходимость применения альтернативных стратегий лечения, которые могут быть «неидеальными» и сопровождаться худшими исходами, одновременно потенциально увеличивая сложность, продолжительность и стоимость пребывания больных в стационаре [16].
Применение периоперационной «переходной» терапии у пациентов с имплантированными коронарными стентами в ситуациях, требующих преждевременного прерывания ДАТТ, по-прежнему вызывает дискуссии [17].
Не все хирурги согласны с мнением о необходимости предоперационного применения антиагрегантов в ситуациях высокого коронарного риска. При анкетировании 374 интервенционных кардиологов только 50% из ответивших на вопросы были согласны проводить «переходную» терапию у пациентов, которым требуется срочное хирургическое вмешательство после недавней имплантации стента [18]. И если врачи одной специальности не едины в мнении о необходимости периоперационной АТТ, то можно предположить, что шансы достигнуть согласия между анестезиологами, хирургами, кардиологами и врачами других специальностей, вовлеченных в лечение пациентов кардиологического профиля, минимальны.
Ряд национальных обществ, например Французское общество анестезиологии и интенсивной терапии [19], предлагает в случае необходимости отмены антиагрегантов заменять их нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) — ибупрофеном, флурбипрофеном, сульфинпиразоном и трифлузалом. Обоснованием служит то, что эти НПВП дают в той или иной степени сопоставимый с эффектом АСК антитромбоцитарный эффект, а их действие в отличие от такового АСК обратимо и функция тромбоцитов полностью восстанавливается в течение 24 ч после их отмены [14]. Тем не менее результаты рандомизированных исследований не смогли дать однозначного ответа относительно эффективности НПВП в такой ситуации [20].
Альтернативной стратегией, позволяющей провести «транзиторную» отмену эффекта антитромбоцитарных препаратов в популяции высокого риска, могло бы стать проведение трансфузий тромбоцитов до операции с определенными рассчитанными промежутками времени, учитывая время полувыведения антиагрегантов [21]. Однако для подтверждения эффективности подобной стратегии требуется проведение большего количества работ.
В настоящее время наиболее широко применяются и обсуждаются три стратегии проведения предоперационной «переходной» АТТ: применение гепаринов, блокаторов гликопротеиновых (ГП) IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов и кангрелора.
Применение гепаринов. Как правило, гепарины перед хирургическими вмешательствами применяются с одной из трех целей (или их комбинацией): 1) профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий; 2) профилактика артериальных тромбозов и тромбоэмболий у пациентов с фибрилляцией предсердий/искусственными клапанами сердца в ситуациях, требующих временного прекращения варфаринотерапии (и терапии «новыми» пероральными антикоагулянтами); 3) профилактика коронарных тромбозов у пациентов с ИБС при необходимости временного прекращения приема антиагрегантов. Если первые два показания к проведению периоперационной гепаринотерапии широко поддерживаются существующими рекомендациями [22, 23], то замена АСК/тиенопиридинов гепаринами не имеет под собой серьезной доказательной базы. В частности, в Рекомендациях по периоперационной терапии антитромбоцитарными препаратами 2012 г. [23] указано, что «несмотря на эффективность низкодозовой терапии низкомолекулярными гепаринами (НМГ) или нефракционированным гепарином (НФГ) в плане профилактики венозных тромбоэмболий после операций данные относительно эффективности такой низкодозовой терапии для профилактики артериальных тромбоэмболий отсутствуют».
В ряде клиник нашей страны широко применяется стратегия проведения «переходной» гепаринотерапии перед КШ с одновременной отменой пероральных антиагрегантов. Причиной приверженности подобной тактике, вероятно, является то, что эффективность гепаринов при лечении ОКС доказана. Однако при этом стоит отметить, что в большинстве исследований лечение ОКС проводилось с помощью комбинированной терапии АСК (±клопидогрел) и гепаринами [24]. Кроме того, по механизму действия эти препараты являются антитромбинами, но не антиагрегантами, следовательно, они не способны обеспечить полноценный антитромбоцитарный эффект, связанный с применением АСК и тиенопиридинов. Так, показано, что гепарины и варфарин неэффективны в профилактике острых и подострых тромбозов стентов в ранние сроки после имплантации простых металлических стентов [25], а предложенные ранее схемы применения НФГ и НМГ для периоперационного лечения пациентов с имплантированными коронарными стентами не продемонстрировали своей эффективности [26]. Особенно важно, что артериальные тромбозы, в частности коронарные, опосредованы тромбоцитами [27] и, соответственно, антикоагулянты — антитромбины (НФГ и НМГ) априори не могут являться «идеальными» кандидатами для проведения «переходной» терапии [28]. Более того, периоперационное применение гепаринов ассоциируется с более высокими смертностью и частотой развития геморрагических осложнений [29, 30]. Необходимо также учитывать возможность развития «рикошетной» гиперкоагуляции после внезапной отмены НФГ [31] и проагрегантный потенциал гепаринов. Так, S.E. Webster и соавт. [32] обнаружили, что у пациентов, подвергающихся каротидной эндартерэктомии или вмешательствам на сосудах нижних конечностей, введение НФГ сопровождается значимым преходящим повышением агрегационной способности тромбоцитов, продолжающимся до окончания операции, несмотря на прием АСК.
Известно, что применение гепаринов, в большей степени НФГ, может сопровождаться снижением активности антитромбина III (АТ III), а это служит частой причиной развития гепаринорезистентности [33] либо может быть самостоятельным фактором риска развития тромботических осложнений, а уровень АТ III в конце кардиохирургических вмешательств коррелирует с его предоперационным показателем [34]. Гепаринорезистентность отмечается у каждого пятого пациента (до 22%), подвергающегося вмешательствам с использованием искусственного кровообращения (ИК) [35, 36]. Это состояние развивается у пациентов, как получающих НФГ в предоперационном периоде, так и тех, лечение которых проводится с помощью НМГ [33, 37, 38]. Влияние гепаринорезистентности на исходы кардиохирургических вмешательств изучалось в ряде работ. Так, в одной из них показано, что резистентность к гепарину и гепаринотерапия в предоперационном периоде ассоциировались с развитием фатальных ИМ в послеоперационном периоде [34]. В исследовании P. Knapik и соавт. [35] показано, что тяжелая гепаринорезистентность была самым сильным независимым предиктором смерти после проведения КШ (отношение шансов — ОШ 4,9 при 95% доверительном интервале — ДИ от 1,1 до 21,9), более значимым, чем неплановость операции, длительность ИК более 120 мин и пожилой возраст.
Отдельной проблемой, связанной с применением гепаринов, в частности в периоперационном периоде, является развитие гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ). ГИТ II типа является угрожающим жизни осложнением гепаринотерапии, развивающимся по причине формирования иммунного ответа (IgG) к комплексу гепарин-тромбоцитарный фактор 4, вследствие чего происходят активация тромбоцитов, разрушение их системой комплемента, конверсия протромбина в тромбин и повреждение эндотелия [39]. ГИТ II типа встречается как в терапевтической, так и в хирургической популяции пациентов, однако с неодинаковой частотой. Ее распространенность среди пациентов после ортопедических вмешательств достигает 5%, в то же время этот показатель колеблется около 1% при проведении сосудистых вмешательств у пациентов, получающих терапевтические дозы НФГ [40]. Частота развития клинически выраженной ГИТ II типа при применении ИК составляет 1—3% [41, 42].
Тем не менее развитие этого осложнения значимо ассоциировано с развитием венозных и артериальных тромбозов. У 38—76% пациентов с ГИТ II типа развиваются тромботические осложнения (ОШ 37 при 95% ДИ от 5 до 1638) [43]. Кроме того, в недавнем исследовании, включившем 487 кардиохирургических пациентов, у которых развилась послеоперационная тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов на 50% от исходного или менее 100×109/л), показано, что послеоперационные инфекционные осложнения (включая сепсис и пневмонию) развивались чаще у пациентов, имеющих антитела к комплексу гепарин-тромбоцитарный фактор 4 (группа ГИТ+). В этой группе пациентов также чаще отмечались почечная недостаточность, требующая проведения заместительной терапии, и острая ишемия нижних конечностей. При этом 30-дневная смертность была значительно выше в группе ГИТ+ (24,8% против 15,2% в группе ГИТ-; р=0,019). Развитие послеоперационной ГИТ явилось независимым предиктором почечной недостаточности (ОШ 1,73; р<0,001) и тромбоэмболических осложнений (ОШ 2,39; р=0,02) [44].
Следует также отметить, что в недавнем крупном мета-анализе [45] под сомнение поставлены эффективность и безопасность широко распространенной практики проведения периоперационной гепаринотерапии у пациентов, получающих постоянную терапию антагонистами витамина К. Были отмечены пятикратное увеличение риска развития геморрагических осложнений у пациентов, получающих «переходную» терапию, по сравнению с группой без таковой (ОШ 5,4 при 95% ДИ от 3,0 до 9,7) и отсутствие различий по частоте развития тромбоэмболических осложнений (ОШ 0,8 при 95% ДИ от 0,4 до 1,5).
Таким образом, проведение предоперационной «переходной» гепаринотерапии у пациентов, получающих терапию АСК либо ДАТТ, не имеет под собой серьезных оснований, часто неэффективно и, более того, сопряжено с большей частотой нежелательных явлений/исходов и не рекомендуется современными руководствами.
Применение блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. ГП IIb/IIIa рецепторы располагаются на поверх-ности тромбоцитов. При активации тромбоцитов они модифицируются, приобретая высокое сродство к фибриногену, что является заключительной фазой общего пути агрегации тромбоцитов и образования тромба. Блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов действуют путем ингибирования фибриноген-опосредованного «слипания» тромбоцитов, таким образом препятствуя агрегации последних [46].
В настоящее время в основном доступны три представителя этой группы препаратов: абсиксимаб, эптифибатид и тирофибан. Введение абсиксимаба, моноклональных антител против ГП IIb/IIIa рецепторов приводит к пролонгированному необратимому блокированию активности последних в течение 2—7 сут [47], а невысокие уровни блокады гликопротеиновых рецепторов могут наблюдаться в течение 15 сут после прекращения инфузии препарата [6]. В связи с этим применение абсиксимаба в периоперационном периоде в плане безопасности имеет мало преимуществ перед терапией тиенопиридинами.
Тирофибан является непептидным дериватом тирозина с периодом полувыведения 90—120 мин; после прекращения его введения агрегационная способность тромбоцитов возвращается к исходному уровню в течение 4 ч [46].
Эптифибатид представляет собой синтетический циклический гептапептид с периодом полувыведения, равным 2,5 ч; после прекращения его инфузии функция тромбоцитов восстанавливается на 50% от исходной в течение 4 ч [48].
Механизм действия этих двух препаратов заключается в конкурентном обратимом связывании с ГП IIb/IIIa рецепторами.
Проведенные исследования блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов при ОКС продемонстрировали отсутствие либо невысокой их эффективности при лечении пациентов, которым не планировалось проведение ранней инвазивной стратегии: результаты мета-анализа показали снижение риска смерти (9% при 95% ДИ от 2 до 16%), либо развитие повторных ИМ в течение 30 сут после индексного события. Однако при этом снижение абсолютного риска смерти и развития ИМ на 1% «уравновешивалось» абсолютным увеличением риска развития «больших» кровотечений (на 1%) при терапии блокаторами ГП IIb/IIIa рецепторов по сравнению с контрольной группой [46]. В то же время у пациентов группы высокого коронарного риска, подвергающихся раннему ЧКВ, эффективность блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов более очевидна. Вследствие этого область применения этих препаратов в настоящее время ограничена популяцией пациентов высокого риска, которым планируется проведение первичного ЧКВ.
Тем не менее фармакокинетический профиль препаратов этой группы теоретически позволяет использовать их в периоперационном периоде в ситуациях, требующих отмены тиенопиридинов (операции с высоким риском кровотечений), однако сопряженных с высоким коронарным риском, который обусловливает потребность проведения АТТ. Так, в небольшой работе (7 пациентов с высоким риском тромбоза стентов и высоким риском развития геморрагических осложнений) проведение «переходной» терапии эптифибатидом ассоциировалось с хорошими результатами операции и отсутствием повышения частоты периоперационных кровотечений [49].
В исследовании II фазы, проведенном S. Savonitto и соавт. [50], 30 пациентов с имплантированными стентами с лекарственным покрытием в течение 1—12 мес (медиана 4 мес) до операции подверглись «большим» операциям (в том числе КШ — 7 пациентов) или офтальмологическим процедурам, при этом клопидогрел отменялся за 5 сут до вмешательства (применение АСК было продолжено в 14 случаях), а инфузия тирофибана начиналась через 24 ч после этого. В период пребывания в стационаре ни в одном случае не зафиксировано летальных исходов, случаев развития ИМ, тромбоза стентов либо необходимости в повторной операции с целью остановки кровотечения (97,5% ДИ от 0 до 11,6%). В послеоперационном периоде не было выявлено случаев «больших» кровотечений, развилось одно «малое» кровотечение по TIMI. В другой работе E.G. Marcos и соавт. [51] оценивалась эффективность «переходной» терапии тирофибаном перед проведением «больших» операций в течение 2—6 мес после стентирования коронарной артерии (отмена клопидогрела проводилась за 5 сут до операции, инфузия тирофибана начиналась за 4 сут до вмешательства, в 29 случаях терапия АСК не прекращалась). Проанализированы данные 36 пациентов (15 из которых проведено КШ), у которых не было зафиксировано летальных исходов, тромбозов стента и ИМ в течение 30 сут после операции, в то же время развилось 6 послеоперационных геморрагических осложнений (случаев кровотечений во время инфузии препарата не было выявлено), из которых в 3 случаях был найден источник кровопотери.
Еще в одном недавнем ретроспективном исследовании оценивалось проведение «переходной» терапии блокаторами ГП IIb/IIIa рецепторов перед проведением «больших» операций в течение года после имплантации стентов с лекарственным покрытием [52]. Проанализированы данные 67 пациентов, прооперированных в 2008—2010 гг. В 51 случае были выполнены экстракардиальные вмешательства (1-я группа), в остальных случаях — операции на сердце (2-я группа). Средний срок от момента стентирования до проведения операции составил 13,9±1,7 мес в 1-й группе и 8,7±2,0 мес во 2-й группе. Тиенопиридины отменялись за 7,1±0,4 и 7,8±0,7 сут до вмешательства соответственно; в большинстве случаев (33 пациента в 1-й группе и 15 во 2-й группе) терапия АСК продолжалась до момента операции. В группе экстракардиальной хирургии развилось 2 случая (3,9% при 95% ДИ от 0,5 до 13,5%) острого тромбоза стента в раннем послеоперационном периоде, а у 4 пациентов — «большие» кровотечения, по критериям GUSTO. В группе кардиохирургических вмешательств в одном случае развился вероятный острый тромбоз стента через 1 ч после операции [52].
В исследовании A.N. Rassi и соавт. [53] ретроспективно оценена безопасность стратегии проведения «переходной» терапии эптифибатидом у 100 последовательно включенных в исследование пациентов с ранее имплантированными коронарными стентами, которые подверглись кардиохирургическим вмешательствам.
В контрольную группу вошел 71 пациент с сопоставимыми клиническими характеристиками. Потребность в гемотрансфузиях не различалась в группах сравнения (65% в группе «переходной» терапии, 66% в контрольной группе; p=0,86), равно как и количество перелитых компонентов крови (4,84±6,93 и 3,65±7,46 единиц соответственно; p>0,25) и частота повторных операций по поводу кровотечений и тампонады сердца (10 и 2,9% соответственно; p=0,085).
В исследовании F. Bizzarri и соавт. [54] сравнивалась стратегия предоперационного проведения терапии тирофибаном (n=20) и внутривенным введением гепарина (n=68) при подготовке к экстренному КШ (все пациенты получали АСК в предоперационном периоде). Не было выявлено значимых различий между группами сравнения по частоте развития периоперационных ИМ — 0 в группе тирофибана и 2 (2,9%) в группе гепарина (р=0,93), в течение индексной госпитализации летальных исходов не зарегистрировано. Потребность в гемотрансфузиях различалась в группах сравнения: 2 (10%) случая в группе тирофибана и 28 (41%) — в группе гепарина (ОШ 0,16 при 95% ДИ от 0,03 до 0,74; р=0,02).
В подгрупповом анализе результатов исследования PURSUIT [55] 78 пациентов подверглись КШ в течение 2 ч после прекращения инфузии эптифибатида/плацебо. Не получено различий по частоте «больших» кровотечений в группах сравнения (63 и 64% в группах эптифибатида и плацебо соответственно), потребности в гемотрансфузиях (59 и 57% соответственно), в то же время периоперационные ИМ развивались чаще у пациентов, получавших плацебо (46% против 22% в группе эптифибатида; р<0,05). Не было различий по частоте развития периоперационных нарушений мозгового кровообращения (6,3 и 2,2% соответственно) и периоперационной смертности (6,5 и 6,3% соответственно).
Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований, спланированных для анализа эффективности и безопасности блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов (эптифибатида и тирофибана) в периоперационных условиях, большинство авторов полагают возможным их применение в качестве «замены» тиенопиридинов при необходимости отмены последних перед хирургическим вмешательством. В идеале их введение должно начинаться через 2—4 сут после прекращения приема пероральных препаратов.
Таким образом, у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и наличием периоперационного геморрагического риска проведение «переходной» терапии АСК и ингибитором ГП IIb/IIIa рецепторов (±гепарины) может быть целесообразным (как отмечено в рекомендациях [56] по периоперационной АТТ у пациентов с ИБС). Эта стратегия подразумевает отмену тиенопиридинов за 5 сут до операции и начало инфузии тирофибана или эптифибатида через 2—4 сут, терапия которыми должна быть прекращена за 6 ч до вмешательства [28].
Применение кангрелора. Кангрелор является парентеральным прямым ингибитором рецепторов P2Y12 тромбоцитов с обратимым действием и чрезвычайно коротким (3—5 мин) периодом полувыведения. По химической структуре кангрелор является дериватом аденилнуклеотидтрифосфорной кислоты, для достижения эффекта ему не требуется биотрансформации в печени.
Восстановление функции тромбоцитов происходит в течение 60 мин после прекращения инфузии препарата [57].
В исследовании BRIDGE [16] 210 пациентов с ОКС либо имплантированными коронарными стентами, готовящиеся к проведению КШ, были рандомизированы в группы кангрелора и плацебо, пероральные тиенопиридины (клопидогрел и прасугрел) отменялись как минимум за 48 ч до операции. Медиана времени от отмены пероральных антиагрегантов до начала инфузии препаратов в группах кангрелора и плацебо составила 29,1 и 29,5 ч соответственно (р=0,80). В группе кангрелора у значимо большего числа пациентов отмечалось снижение реактивности тромбоцитов, измеренное с помощью VerifyNow («первичная конечная точка»): в 98,8% случаев против 19% в группе плацебо (относительный риск — ОР 5,2 при 95% ДИ от 3,3 до 8,1; р<0,001), в то же время кровотечения, связанные с КШ, развились в 12 (11,8%) и 10 (10,4%) случаях в группах кангрелора и плацебо соответственно (ОР 1,1 при 95% ДИ от 0,5 до 2,5; р=0,76). Пред- и послеоперационные ишемические осложнения развились с одинаковой частотой в группах сравнения — 2,8 и 4% в предоперационном периоде, т.е. от момента рандомизации до КШ (ОШ 0,71 при 95% ДИ от 0,16 до 3,27) и 3,9 и 4,2% в течение 30 сут после операции (ОШ 0,94 при 95% ДИ от 0,23 до 3,87) в группах кангрелора и плацебо соответственно.
Несмотря на то что применение кангрелора при ОКС (препаратом сравнения был клопидогрел) в исследованиях CHAMPION PLATFORM и CHAMPION PCI было остановлено досрочно по причине недостаточной эффективности изучаемого препарата [58], результаты проекта BRIDGE позволяют предположить, что введение кангрелора в периоперационном периоде может быть полезно в качестве суррогата тиенопиридинов у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Существуют предположения, что этот препарат может обеспечить лучшее ингибирование функции тромбоцитов по сравнению с более широко применяемой стратегией использования блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов (±гепарины) [14].
Таким образом, в настоящее время не существует единой общепринятой практики периоперационной АТТ как перед КШ, так и перед экстракардиальными вмешательствами у пациентов, которым требуется проведение ДАТТ. Данный факт является поводом к дальнейшим исследованиям, направленным, с одной стороны, на изучение эффективности и безопасности новых стентов, позволяющих сократить сроки ДАТТ, с другой, на обоснование проведения «переходной» терапии. Кроме того, перспективным направлением может стать использование новых антитромбоцитарных препаратов обратимого действия с коротким периодом полувыведения.
