Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) у больных с хроническими тотальными окклюзиями
(ХТО) коронарных артерий стали выполняться все чаще в течение последнего десятилетия. Этому способствовало появление новых исследований, свидетельствующих о пользе подобных вмешательств [1—7]. И если раньше частота успеха вмешательств на ХТО была значительно ниже, чем при ЧКВ на стенотических поражениях, то за последние годы ситуация несколько изменилась в лучшую сторону. Однако по-прежнему в ряде случаев после успешной реканализации ХТО коронарным проводником у хирургов возникают трудности с проведением коронарных баллонов в ХТО для дилатации поражения. В целях разрешения таких ситуаций можно использовать глубокую катетеризацию коронарной артерии, якорную технику; кроме того, возможно проведение ротационной атерэктомии или лазерной аблации. Тем не менее не во всех случаях это приводит к успеху вмешательства, особенно в случае выраженной кальцификации коронарной артерии. Стоит отметить, что аппаратами для лазерной аблации располагает небольшой процент клиник в связи с высокой стоимостью оборудования и расходного материала. Проведение ротационной атерэктомии также имеет ограничения. Так,
выполнение процедуры малоопытным специалистом может приводить к таким осложнениям, как феномен no-reflow, протяженные спиральные диссекции, перфорации коронарных артерий или инкарцерация бура Rota [8]. Для таких ситуаций, когда не удается провести коронарный баллон по проводнику после реканализации им ХТО, был специально разработан пенетрационный катетер Tornus. Пенетрационный катетер позволяет формировать канал в ХТО во время его проведения по коронарному проводнику, что в дальнейшем дает возможность завести в поражение коронарный баллон и выполнить дилатацию поражения перед имплантацией стента. В 2005 г. группа исследователей под руководством E. Tsuchikane впервые опубликовала результаты собственного опыта
использования катетера Tornus при вмешательствах на ХТО [9]. Первый опыт проведения ЧКВ с пенетрационным катетером показал, что Tornus эффективен в использовании при невозможности провести микрокатетер через поражение для замены проводника на RotaWire перед ротационной атерэктомией, а также при затруднениях с проведением баллона для предилатации поражения.
Целью нашего исследования была оценка частоты успеха вмешательства и осложнений, возникающих при использовании пенетрационного катетера Tornus в тех случаях, когда невозможно провести баллонный катетер по коронарному проводнику после реканализации им ХТО.
С 2009 по 2010 г. выполнено 43 ЧКВ с использованием пенетрационного катетера Tornus [7, 10]. В данное исследование были включены только пациенты с ХТО, у которых после реканализации хронической окклюзии коронарной артерии проводником были проблемы с доставкой коронарного баллона 1,25 мм к месту поражения. У таких больных был использован пенетрационный катетер Tornus с последующей дилатацией поражения коронарным баллоном и обязательной имплантацией
стента, выделяющего лекарство, или стандартного металлического стента. Больные, перенесшие инфаркт миокарда (ИМ) в сроке до 1 мес по другой коронарной артерии, с гемодинамически значимыми поражениями ствола левой коронарной артерии, больные с окклюзиями коронарных артерий давностью менее 3 мес из исследования исключались.
До вмешательства больным назначали ацетилсалициловую кислоту в дозе 150—325 мг/сут и клопидогрел в нагрузочной дозе 300—600 мг. Болюс гепарина из расчета 100 ед/кг массы тела вводили после установки интродьюсера в бедренную артерию. Повторно гепарин вводили в случае необходимости для достижения активиро ванного времени свертывания >250 с. После ЧКВ больным назначали ацетилсалициловую кислоту в дозе 150 мг/сут неопределенно долго и клопидогрел в дозе 75 мг/сут на 12—24 мес.
Исходные клинические характеристики пациентов, включенных в исследование, представлены в таблице. Средний возраст больных в исследовании составил 58,1±14,2 года. При этом 72,1% составили мужчины. Курили ранее или в настоящее время также 72,1% пациентов. Гиперхолестеринемия выявлена у 58,1% больных, сахарным диабетом страдали 27,9% пациентов. У 34,9% больных был семейный анамнез коронарной болезни сердца. Ранее ИМ перенесли 53,5%, коронарное шунтирование ранее — 7% больных. У 62,8% больных была стенокардия III или IV функционального класса (ФК) по Канадской классификации, у остальных — стенокардия I или II класса.
Таблица. Исходные клинические и ангиографические характеристики больных.
Средняя продолжительность ХТО составила 8,5±4,7 мес согласно собранному анамнезу.
Выраженный кальциноз коронарных артерий был выявлен в 60,5% случаев. Наиболее часто поражения локализовались в правой коронарной артерии (44,2%), а окклюзии передней нисходящей артерии (ПНА) и огибающей артерии составили соответственно 41,8
и 14% случаев.
После проведения реканализации ХТО коронарным проводником формировали канал пенетрационным катетером, который вращали вручную. В 81,4% случаев Tornus был успешно проведен в дистальное русло коронарной артерии. Еще у 8 (18,6%) пациентов с выраженным кальцинозом ХТО не удалось провести пенетрационный катетер дистальнее окклюзии, но частично сформированный канал
в ХТО позволил в 2 случаях завести в поражение коронарный баллон и выполнить последующую успешную баллонную ангиопластику и имплантировать коронарный стент. Пример успешной реканализации ХТО правой коронарной артерии представлен ниже (рис. 1—3).
Рисунок 1. Протяженная хроническая окклюзия от устья правой коронарной артерии. Выполнена реканализация хронической тотальной окклюзии коронарным проводником, после чего по проводнику проведен пенетрационный катетер.
Рисунок 2. Раздувание коронарного баллона в хронической тотальной окклюзии.
Рисунок 3. Контрольные ангиограммы после имплантации коронарного стента в хронической тотальной окклюзии.
Тем не менее, при использовании катетера Tornus в 2 случаях были получены осложнения. Так, у больного с хронической окклюзией ПНА (рис. 4) проводник был заведен, как казалось, в дистальное русло ПНА.
Рисунок 4. Окклюзия средней трети передней межжелудочковой артерии. Пенетрационный катетер проведен по коронарному проводнику в дистальную часть артерии.
По проводнику был проведен пенетрационный катетер (рис. 4).
После этого в ХТО был успешно заведен коронарный баллон и выполнена дилатация поражения (рис. 5).
При контрольной коронарографии выявлена перфорация ПНА со сбросом контрастного вещества в перикард (рис. 6).
По проводнику на границе проксимальной и средней трети ПНА был раздут баллон 1,5×12 мм, что позволило остановить протекание контрастного вещества в перикард. На контрольной коронарограмме (рис. 7) ангиографических признаков экстравазации контрастного вещества получено не было, и больной был переведен в кардиологический блок интенсивной терапии для последующего наблюдения.
Таким образом, при использовании пенетрационного катетера Tornus в нашем наблюдении частота успешной реканализации ХТО с последующей имплантацией коронарного стента составила 86%. В 4,6% случаев отмечались осложнения. Однако в данной когорте пациентов не было зарегистрировано ни одного ИМ с зубцом Q или летального исхода. Кроме того, ни в одном случае после проведения ЧКВ с использованием пенетрационного катетера не выполнялось экстренное коронарное шунтирование.
Обсуждение
В настоящее время ЧКВ на ХТО получили широкое распространение, а использование новых техник
и устройств позволило увеличить частоту успеха таких процедур с 50 до 80% [11]. Одним из наиболее сложных этапов ЧКВ на ХТО является выполнение реканализации окклюзии коронарным проводником. На этом этапе ЧКВ пенетрационный катетер можно использовать для поддер жки проводника и более легкого манипулирования им. На следующем этапе вмешательства в ряде случаев невозможно провести баллон по проводнику в ХТО.
При трудностях с проведением коронарного баллона по проводнику после реканализации им ХТО можно эффективно использовать ротационную атерэктомию. Однако прежде чем выполнять ротационную атерэктомию, необходимо заменить стандартный проводник на специальный RotaWire, что не всегда удается выполнить. Стоит также отметить, что только небольшое число клиник оснащено подобным оборудованием, то же самое относится и к аппаратам для лазерной абляции, которая является альтернативой ротационной атерэктомии. Выполнение ЧКВ с пенетрационным катетером Tornus на ХТО не требует дополнительного дорогостоящего оборудования, а сам катетер прост и удобен в применении.
H. Fang и соавт. сравнили результаты использования ротационной атерэктомии и пенетрационного катетера [12] и установили, что катетер Tornus не имеет преимуществ над ротационной атерэктомией. При использовании пенетрационного катетера увеличивались как время проведения ЧКВ, так и лучевая нагрузка. Кроме того, частота успешного применения устройства, как
и частота успеха всего вмешательства, была ниже при применении пенетрационного катетера. Тем не менее в серии из 43 вмешательств в 4,7% случаев авторам не удалось заменить стандартный проводник на RotaWire, что потребовало внести изменения в первоначальную стратегию процедуры. Использование же пенетрационного катетера не требовало замены коронарного проводника и дополнительных манипуляций в коронарном русле. При этом частота развития осложнений, как было показано H. Fang и соавт., достоверно не различалась между группами Rota и Tornus.
В 2011 г. H. Fang и соавт. представили новое исследование, целью которого были оценка успеха процедуры, а также анализ осложнений и предикторов успеха при работе с пенетрационным катетером [8]. В исследование включили 56 пациентов с ХТО, у которых не удалось провести коронарный баллон или микрокатетер по проводнику после реканализации окклюзии. Успех устройства был достигнут у 40 (71,4%) пациентов. При этом успех процедуры был значительно выше в группе успеха устройства Tornus, чем в группе неудачи устройства (87,5 против 37,5%; р<0,001). У одного (1,8%) пациента в группе успеха устройства произошла перфорация коронарной артерии, повлекшая за собой тампонаду сердца и смерть. Еще в одном (1,8%) случае развился острый тромбоз стента, что привело к ИМ без зубца Q в течение 24 ч, но было разрешено с помощью повторного ЧКВ. Независимым предиктором успеха устройства, установленным в этом исследовании, был индекс кальцификации <2 (относительный риск – ОР 3,86 при 95% доверительном интервале (ДИ) от 1,14 до 13,1; р=0,03). Исследователи пришли к выводу, что пенетрационный катетер особенно целесообразно использовать при выраженном кальцинозе ХТО, но индекс кальцификации должен быть <2.
В исследование N. Reifart были включены 44 пациента с кальцинированными и извитыми поражениями артерий, у которых не удалось завести баллон в поражение [13]. В 39 случаях у пациентов были ХТО
и лишь в 5 — стеноз или недавняя окклюзия. В 79,5% случаев пенетрационный катетер был полностью проведен через поражение. В последующем только у одного больного не удалось выполнить дилатацию баллоном и имплантировать стент. Еще у 5 пациентов частично сформированный катетером Tornus канал позволил выполнить предилатацию поражения с последующей имплантацией стента. В 3 случаях после безуспешной попытки дилатировать поражение баллоном процедура была закончена с помощью ротаблатора. Таким образом, несмотря на изначальные трудности с проведением баллона по проводнику, частота успеха в наблюдении составила 91%. Это позволило исследователям сделать вывод, что пенетрационным катетером можно эффективно формировать канал в сложных стенозах и ХТО для последующего успешного проведения в них баллонного катетера.
В своем наблюдении мы не сравнивали использование пенетрационного катетера с ротационной атерэктомией, но полученный нами опыт показал высокую эффективность использования данного устройства во время ЧКВ на ХТО в тех случаях, когда не удавалось изначально провести баллонный катетер по коронарному проводнику. Стоит отметить, что пенетрационный катетер также целесообразно использовать в качестве катетера поддержки во время реканализации протяженных, кальцинированных ХТО, и при вклинивании в проксимальный конец окклюзии. Пенетрационный
катетер может стать хорошей заменой микрокатетеру в ситуации, когда надо поменять коронарный проводник на RotaWire, но проведение микрокатетера по проводнику затруднено. На наш взгляд, пенетрационный катетер Tornus позволяет эффективно выполнять чрескожные вмешательства на ХТО в тех центрах, которые не располагают оборудованием для ротационной атерэктомии или эксимерным лазером, а также в случаях, когда выполнение атерэктомии невозможно по техническим причинам. При этом частота развития осложнений при использовании пенетрационного катетера
находится на приемлемом уровне для ЧКВ на ХТО.
