Прогнозирование тяжелых кардиологических осложнений с помощью перфузионной сцинтиграфии миокарда у больных с резидуальной хронической тотальной окклюзией после чрескожных коронарных вмешательств

В отдаленном периоде пациенты получают пользу от полной реваскуляризации многососудистых поражений при коронарной болезни сердца (КБС), в то же время это приводит к повышенному риску развития осложнений в стационаре после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [1—3]. При этом неполная реваскуляризация при ЧКВ часто воспринимается как наилучшая стратегия при плановых вмешательствах, так как при ней отмечается наименьший риск развития перипроцедурных осложне­ний [4—7].

Пациенты, которые подверглись неполной реваскуляризации, должны тщательно наблюдаться после выписки из стационара и амбулаторно проходить функциональ­ные тесты [8]. Нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда позволяет выявить ишемизированный и жизнеспособный миокард [9—12]. У пациентов после неполной реваскуляризации многососудистых пораже­ний радионуклидная визуализация является эффектив­ным тестом для идентификации поражений, которые ответственны за ишемию миокарда [13]. Перфузионная сцинтиграфия миокарда является эффективным мето­дом прогнозирования сердечно-сосудистых исходов у пациентов с многососудистой КБС, которые подверга­ются различным процедурам реваскуляризации [14—16]. В этом контексте доказано, что нагрузочная сцинтиграфия миокарда дает дополнительную прогностическую инфор­мацию после корректирования по клиническим и ангиографическим данным [15]. Тем не менее неясно, будет ли этот метод полезным в прогнозировании исходов у паци­ентов с резидуальной хронической тотальной окклюзией (ХТО) после неполной реваскуляризации миокарда.

Целью данного исследования была оценка прогности­ческой ценности нагрузочной сцинтиграфии миокарда у пациентов с резидуальной ХТО, которые подверглись неполной реваскуляризации во время ЧКВ.

Материал и методы

В исследование включены пациенты, которым с марта 2002 г. по декабрь 2007 г. выполняли ЧКВ по поводу многососудистой КБС, при этом проводилась неполная реваскуляризация. Пациентов, подвергающихся таким процедурам, проспективно регистрировали в соответс­твующей базе данных. Пациенты, госпитализирован­ные с нестабильной стенокардией, также были включе­ны в исследование. Больных, у которых тест на тропонин был положительный, исключали из исследования. Многососудистая КБС определялась нами как стенозы ≥50% в 2 коронарных артериях (КА) и более. Техника проведения ЧКВ описана ранее [17].

Этот анализ сфокусирован на пациентах, по крайней мере, с одной ХТО КА (диаметр артерии ≥2,5 мм), кото­рая осталась не реваскуляризированной во время ЧКВ.

Пациенты, ранее перенесшие коронарное шунтирова­ние, пациенты с КБС и неишемической кардиомиопатией были исключены из исследования. Дополнительным критерием для исключения были изменение клини­ческого статуса в период между ЧКВ и сцинтиграфией миокарда, неполный период наблюдения. Инфаркт миокарда в анамнезе определялся по таким данным как патологический зубец Q в 2 отведениях и более и/или перфузионные дефекты в 2 сегментах и более по данным сцинтиграфии.

Ангиографическая оценка коллатерального кровотока. Все ангиограммы оценивали на наличие коллатераль­ного кровотока. Степень развития коллатералей оце­нивали по классификации, описанной К.Р. Rentrop и соавт. [18]: 0 — отсутствие коллатерального кровотока, 1 — заполнение ветвей окклюзированной артерии без визуализации эпикардиальной части артерии, 2 — час­тичное заполнение окклюзированной эпикардиальной артерии, 3 — полное заполнение окклюзированной эпикардиальной артерии.

Протокол нагрузочного тестирования и однофотон­ная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с ^99mТс-тетрофосмином. Тредмил-тест проводили по модифицированному протоколу Bruce и в соответствии с общепринятыми стандартами, описанными ранее [10, 19]. Пациенты проходили ОФЭКТ с использова­нием ^99mТс-тетрофосмина [20]. Использовали 5-балль­ную систему оценки для сегментарного поглощения ^99mTc-тетрофосмина: 0 — норма, 1 — сомнительно, 2 — умеренное снижение, 3 — сильное снижение поглоще­ния, 4 — отсутствие поглощения индикатора. Размеры и выраженность перфузионных дефектов оценива­ли одновременно 2 специалиста. Суммарную оценку нагрузки получали в результате суммирования оценок по 20 сегментам на снимках с тетрофосмином. Оценку менее 4 баллов считали нормой, 4—8 — умеренные преходящие нарушения перфузии, более 8 — обшир­ные преходящие нарушения перфузии [21]. Суммарная оценка отдыха получена в результате суммирования оценок по 20 сегментам при снимках во время отдыха. Разница между ними называлась суммарной разницей оценок. По результатам суммарной оценки нагруз­ки пациенты были разделены на следующие группы: норма, умеренные преходящие нарушения перфузии, обширные преходящие нарушения перфузии.

Статистический анализ.Исчисляемые переменные представляли в виде средних значений ± стандарт­ное отклонение и сравнивали по критерию Стьюдента или дисперсионному анализу. Качественные значения представляли в абсолютных числах (n) и процентах (%) и сравнивали по критерию χ² и критерию Фишера. Статистически значимый порог определяли как р<0,05.

Первичной конечной точкой исследования была кардиальная смерть или инфаркт миокарда, в то время как вторичная конечная точка была определена как нестабильная стенокардия и потребность в реваскуляризации. В анализе использовали только первый кар­диальный исход [20]. Кривые кумулятивной выживае­мости без событий для первичных, вторичных и комби­нированных исходов строили с использованием метода Каплана—Мейера и сравнивали по логарифмическому ранговому критерию. Кумулятивную выживаемость без первичных, вторичных и комбинированных исходов стратифицировали на основе данных сканирования, отражающих нормальное состояние миокарда, а также его ишемических, некротических и некротически-ишемических изменений.

Регрессивный анализ пропорциональных рисков Кокса применяли для выявления значительных пре­дикторов комбинированных исходов. В исследовании также оценивали клинические факторы риска, наличие стенокардии в период наблюдения, ангиографические факторы риска (количество реваскуляризированных артерий/число пораженных артерий), функцию левого желудочка — ЛЖ (измеренную с использованием син­хронизированной по электрокардиограмме ОФЭКТ), данные нагрузочных проб (тредмил-тест) и сцинтиграфические переменные (суммарная оценка отдыха и суммарная оценка нагрузки). Дополнительные про­гностические значения получены путем добавления в пошаговую модель независимых переменных в каждой категории в иерархическом порядке. Порогом для входа переменных в модели было р<0,05. Все данные обсчиты­вали с использованием статистической программы SPSS v.15 (Chicago, IL, USA).

Результаты

За время проведения исследования 569 последовательно поступивших пациентов с многососудистой КБС подверг­лись неполной реваскуляризации и ОФЭКТ с ^99mTc-тетрофомина, из них у 148 имелась резидуальная ХТО. Исключены из исследования в связи с изменениями в их клиническом статусе в период наблюдения после ЧКВ 4 пациента, по причине отказа от последующего наблюдения — 5, поте­ряны во время периода наблюдения — 6, еще 7 больных исключили из исследования в связи с тем, что им выпол­нялась коронарная реваскуляризация в первые 3 мес после сцинтиграфии миокарда. В итоге 126 пациентов (79% муж­чины, средний возраст 64±8 лет) были включены в данное исследование.

Средний интервал между ЧКВ и ОФЭКТ с ^99mTc-тетрофосмином составил 2,5±0,7 мес. Средняя фракция выброса (ФВ) ЛЖ, измеренная с помощью ОФЭКТ, достигала 51±7%. Клинические и ангиографические данные пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клинические и ангиографические данные обследованных пациентов.

Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%), если не указано другое. Здесь и в табл. 2: ФВ ЛЖ — фракциявыброса левого желудочка; КА — коронарная артерия.

Из 330 пораженных сосудов в 152 артерии импланти­рован 191 стент (143 стандартных металлических стента и 48 стентов, выделяющих лекарства) с частотой ангиографического успеха 97%.

Максимальный срок наблюдения пациентов составил 113 мес, при этом в среднем наблюдение длилось 50 мес. Первичные конечные точки были зарегистрированы у 6 (4,8%) пациентов. У всех имелись обширные прехо­дящие нарушения перфузии по данным сцинтиграфии миокарда. Эти неблагоприятные исходы были рав­номерно распределены по группам пациентов с ХТО в передней нисходящей артерии (n=2), огибающей артерии (n=2) и правой КА (n=2). Вторичные конечные точки наблюдались у 10 (7,9%) и 15 (11,9%) пациентов соответственно из групп умеренных преходящих нару­шений и обширных преходящих нарушений перфузии. При анализе по Каплану—Мейеру логарифмический ранговый критерий был статистически значимым у пациентов, распределенных в группы по суммарной разнице оценок, а также в отношении первичных, вто­ричных и композитных конечных точек (рис. 1—3).

Рисунок 1.Выживаемость без первичных кардиальных исходов у пациентов с нормальной перфузией, умеренными и обширными преходящими нарушениями перфузии по данным сцинтиграфии миокарда.

У пациентов в группе с нормальной перфузией и группе умеренных преходящих нарушений перфузии кардиальные осложнения не зарегистрированы.

Рисунок 2.Выживаемость без вторичных кардиальных осложнений у пациентов с нормальной перфузией, умеренными и обширными преходящими нарушениями перфузии по данным сцинтиграфии миокарда.

Рисунок 3.Выживаемость без комбинированных кардиальных исходов у пациентов с нормальной перфузией, умеренными и обнширными преходящими нарушениями перфузии по данным сцинтиграфии миокарда.

Анализ коллатерального кровотока не возможно было провести у 23 (18%) пациентов по причине либо плохого качества ангиограмм, либо их недоступности. На основании суммарной оценки нагрузки или нали­чия остаточной ишемии, некроза миокарда или того и другого одновременно по шкале Rentrop значимых изменений по каждой группе не выявлено.

Выживаемость без некроза и остаточной ишемии по оценке ОФЭКТ. Когда пациенты были распределены по группам с учетом остаточной ишемии или некроза миокарда, выявленных по ОФЭКТ, кривые Каплана— Мейера отражали достоверные различия по выживае­мости без композитных конечных точек между паци­ентами с нормальными результатами (n=8), пациентами с ишемией (n=30), пациентами с некрозом (n=41) и пациентами как с ишемией миокарда, так и некрозом (n=47) (рис. 4). Стоит отметить, что у пациентов с ише­мией миокарда и некрозом был наихудший прогноз в отношении первичных исходов, в то время как; в группе пациентов только с ишемией имелось наибольшее коли­чество вторичных конечных точек в результате ревас­куляризации или развития нестабильной стенокардии.

Рисунок 4. Выживаемость без комбинированных исходов у пациентов с нормальными результатами, только с ишемией миокарда, только некрозом и одновременно с ишемией миокарда и некрозом, выявленных при нагрузочной ОФЭКТ.

Здесь и на рис. 5 ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография.

Пошаговая прогностическая ценность. Результаты одно- и многофакторного регрессивного анализа про­порциональных рисков Кокса для прогнозирования композитных конечных точек представлены в табл. 2.

Таблица 2. Данные регрессивного анализа пропорциональных рисков Кокса для прогнозирования композитных конечных точек.

При прогнозировании композитных выраженных и незначительных кардиальных осложнений получе­ны дополнительные статистически значимые данные, когда результаты коронарографии и ФВ ЛЖ были добавлены к клиническим данным (р<0,001). В то же время при добавлении данных тредмил-теста к клини­ческим, ангиографическим данным и ФВ ЛЖ статисти­чески достоверной информации не получено. Однако статистически значимая информация получена (рис. 5 ) после добавления в данную модель результатов сцинти­графии миокарда (р<0,006).

Рисунок 5. Дополнительная прогностическая ценность ОФЭКТ с ^99mТс-тетрофосмином.

а - клинические данные; б - а+ данные коронарографии и функции левого желудочка; в - а+б+ данные нагрузочных тестов; г - а+б+в+ сцинтиграфия миокарда.

Обсуждение

Данное исследование продемонстрировало, что у паци­ентов с резидуальной ХТО КА неинвазивная радионуклид­ная визуализация представляет статистически значимую информацию о последующем риске развития кардиальных осложнений.

Полная реваскуляризация миокарда является необ­ходимой целью ЧКВ или коронарного шунтирования [1]. Однако при ЧКВ неполная реваскуляризация пора­женных сосудов может быть целесообразна у опреде­ленной категории пациентов, так как это позволяет добиться низкого перипроцедурного риска [3]. Такой подход оправдан в случае, если артерия, ответственная за ишемию миокарда, может (быть идентифицирована, и особенно если этот пораженный сосуд снабжает большую неинфарктную зону миокарда. Целью такого подхода является стабилизация состояния пациента при остром коронарном синдроме, острой дисфункции ЛЖ в результате выраженной ишемии или почечной недостаточности [8, 22—24].

Очевидно, что наличие ХТО остается важной и наибо­лее сложной технической проблемой в достижении пол­ной реваскуляризации с помощью ЧКВ. Разработанные в последние годы японскими учеными специальные проводники и устройства позволили увеличить частоту успеха реваскуляризации ХТО с 60% до 70—90% [25, 26]. Так как реваскуляризация ХТО по-прежнему остает­ся трудоемкой процедурой с большой рентгеновской и контрастной нагрузкой на пациента, любое чрескожное вмешательство у пациентов этой группы должно прово­диться по клиническим показаниям с целью улучшения симптоматики и повышения выживаемости пациентов [27, 28]. Принимая все это во внимание, можно конс­татировать, что нагрузочная сцинтиграфия миокарда является эффективным методом выявления ишемизиро­ванного и жизнеспособного миокарда [9—12]. Показано, что неблагоприятные исходы чаще возникают после неполной реваскуляризации у пациентов с перфузионными дефектами [14—16].

В исследовании INSIPE показано, что оптимальная медикаментозная терапия сравнима с реваскуляризацией по эффективности подавления ишемии миокарда у находящихся в стабильном состоянии пациентов с сохра­ненной функцией ЛЖ после инфаркта миокарда [29]. Наоборот, в исследовании COURAGE было установлено, что у пациентов, получающих оптимальную медикамен­тозную терапию в сочетании с ЧКВ, достигнуто более выраженное, чем при только оптимальной медикамен­тозной терапии, уменьшение обратимой ишемии, и эта польза была более выраженной у пациентов с изначально тяжелой ишемией миокарда [30]. Кроме того, анализ клинических исследований показал, что независимо от назначенного лечения выраженность остаточной ише­мии была пропорциональна риску смерти или разви­тия инфаркта миокарда, а уменьшение ишемии на 5% иболее ассоциировалась со значительным снижением этого риска [30].

Полученные нами данные показали, что большинство пациентов как с резидуальной ХТО, так и с обширными преходящими нарушениями перфузии или ишемией, оце­ненной с помощью сцинтиграфии миокарда с нагрузкой, имели наихудший прогноз по первичным конечным точ­кам в отдаленном периоде по сравнению с пациентами, у которых сосуды не были изменены или имелись умерен­ные преходящие нарушения перфузии по данным сцинтиграфии. Это указывает на информативность сцинтиграфии миокарда в выявлении пациентов, которые могут получить пользу от дальнейшей реваскуляризации. Проведенное исследование также дает достаточно доказательств того, что наличие и тип коллатералей не влияют на прогноз. Это подтверждает ранее сделанные выводы, что разви­тие коллатералей в сердце не вызвано одной ишемией, и может наблюдаться даже в рубцовых зонах миокарда. Формирование коллатералей в первую очередь зависит от перепада давления, независимо от жизнеспособности миокарда [31].

Основным ограничением данного исследования является небольшое число проанализированных нормальных сцинтиграмм миокарда. Тем не менее очевидно, что нормальные данные сканирования редки у пациентов с ХТО. Однако, несмотря на наличие хорошо развитых коллатералей (по классификации Rentrop), отклонения по данным сканиро­вания наблюдались у большинства пациентов. Это согла­суется с результатами предыдущих исследований, которые показали, что у пациентов с нормальной сократительной функцией ЛЖ коллатерали обеспечивают нормальный коронарный резерв кровотока менее чем в 10% случаев [32].