Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают оставаться ведущей причиной смерти во всем мире. Так, в 2012 г. от ССЗ умерли 17,5 млн человек, что составило 31% всех случаев смерти в мире. Из них по-прежнему лидирующее место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), обусловившая 7,4 млн смертей [1]. Помимо ССЗ и ИБС все более серьезным бременем для общества и системы здравоохранения становится хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Умеренной и тяжелой ХОБЛ страдают в настоящее время 65 млн человек, и год от года распространенность этого заболевания увеличивается. В 2005 г. от ХОБЛ умерли более 3 млн человек, что соответствует 5% всех случаев смерти в мире. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ, к 2030 г. ХОБЛ станет третьей ведущей причиной смертности в мире, хотя еще недавно, в 2002 г., она занимала только пятое место [2].
ИБС и ХОБЛ, имея в качестве важнейшего этиологического фактора курение, часто встречаются у одного больного, отягощая течение друг друга. Однако до определенного момента влияние ХОБЛ на судьбу больного ИБС маскируется, поскольку респираторные симптомы выступают на первый план в основном лишь у больных тяжелой ХОБЛ. В то же время ХОБЛ исподволь негативно влияет на течение атеросклероза и ИБС. Смертность от ССЗ и частота госпитализаций по поводу ССЗ у больных ХОБЛ выше, чем в связи с самой ХОБЛ [3], однако этот факт следует интерпретировать лишь с учетом преобладания в общей популяции больных ХОБЛ с нетяжелыми формами. Такие больные в большей степени подвержены ССЗ [4] и, в частности, умирают от ИБС чаще, чем больные без обструкции бронхов [5, 6].
В последнее десятилетие появилось особенно много исследований, в которых предпринимаются попытки установить характер патофизиологических и клинических связей между ИБС и ХОБЛ, а также дать объяснение механизмам взаимного отягощения этих заболеваний [7—9]. Важнейшая роль в механизмах этих взаимосвязей отводится персистирующему системному воспалению, дисфункции эндотелия, оксидантному стрессу, которые, являясь проатерогенными факторами [10, 11], приводят в конечном итоге к более тяжелому атеросклеротическому поражению коронарных артерий. Это неоднократно было продемонстрировано с помощью современных методов визуализации [12, 13]. В связи с этим, с одной стороны, представляет интерес, а с другой, является малоизученным возможное влияние ХОБЛ на непосредственные и отдаленные результаты процедур реваскуляризации, прежде всего, чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ).
Многочисленные рандомизированные клинические исследования и их мета-анализы свидетельствуют в пользу процедур реваскуляризации миокарда с целью уменьшения выраженности симптомов и в некоторых случаях – для улучшения прогноза у пациентов с хроническим формами ИБС при недостаточной эффективности оптимальной медикаментозной терапии [14]. Результаты клинических исследований в дальнейшем используются для разработки универсального алгоритма, целью которого является определение наиболее подходящего метода реваскуляризации миокарда для более или менее однородных популяций больных. Процесс разработки такого алгоритма затрудняет наличие большого количества дополнительных прогностически значимых факторов и, прежде всего, тяжелых сопутствующих заболеваний, в числе которых наиболее часто принимаются в расчет сахарный диабет и хроническая болезнь почек. Установлено, что они требуют внесения существенных корректив при выборе варианта реваскуляризации миокарда. Вклад ряда других заболеваний, вероятно, способных влиять как на непосредственный исход реваскуляризации, так и на ее долгосрочные результаты, остается малоизученным. Поскольку ХОБЛ, как выяснилось, является фактором, ускоряющим развитие коронарного атеросклероза, есть основания полагать, что это заболевание потенциально способно негативно повлиять на результаты реваскуляризации миокарда у больных ИБС.
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) как наиболее изученное хирургическое вмешательство не могло не привлечь внимания исследователей, пытавшихся оценить прогностическую роль сопутствующей патологии у больных ИБС. Многочисленные публикации посвящены проблеме послеоперационных осложнений у больных ХОБЛ, подвергшихся АКШ, причем результаты не всегда носят однозначный характер, а иногда противоречат друг другу.
Первое упоминание о влиянии ХОБЛ на результаты реваскуляризации приводится в исследовании K. Kroenke и соавт. в 1992 г. В работе изучались различные виды хирургических вмешательств (в том числе внесердечные) у пациентов с выраженной обструкцией бронхов (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду — ОФВ1 менее 50%), но только в группе кардиохирургических больных было выявлено увеличение числа летальных исходов и нефатальных (преимущественно легочных) осложнений [15].
В 1995 г. A. Cohen и соавт. опубликовали результаты ретроспективного исследования, которое включало две группы пациентов, подвергшихся АКШ. В группах было по 37 человек в зависимости от наличия или отсутствия ХОБЛ. Выяснилось, что пациенты с ХОБЛ имели бóльшую продолжительность пребывания в стационаре (8,1±3,6 против 6,6±1,7 сут; p=0,02), дольше находились в условиях палаты интенсивной терапии (2,64±0,9 против 1,23±0,49 сут; p=0,0001), им чаще требовались продленная искусственная вентиляция легких (в 7 случаях против 1; p=0,02) и повторная интубация трахеи (5 против 1; p=0,09). Кроме того, у них чаще возникали клинически значимые аритмии сердца (у 27 больных в основной группе, у 9 — в группе контроля; p<0,0001), а также существенно более высокой была смертность на протяжении 16-месячного периода наблюдения (5 смертей в группе ХОБЛ и ни одной в контрольной; p=0,027) [16]. Эти же авторы несколько лет спустя, в 2004 г., опубликовали результаты наблюдения за теми же больными, но уже в течение 9 лет. Выживаемость в контрольной группе составила 92%, а среди пациентов с ХОБЛ — лишь 65% (p=0,005) [17]. Следует уточнить, что в исследование вошли больные, имеющие анамнез и клинические проявления ХОБЛ, на основании которых и выставлялся диагноз. При таких критериях отбора обычно превалируют пациенты с обструкцией бронхов средней и тяжелой степеней.
В связи с этим представляет интерес исследование L.E. Samuels и соавт. (1998), в которое были включены больные, подвергшиеся АКШ и имевшие ХОБЛ не только тяжелой, но и умеренной степени тяжести: критерием включения был ОФВ1<75% (без бронходилатационной пробы). Исследование имело ретроспективный характер, в основную группу был включен 191 больной, в контрольную — 1738 [18]. В основной группе число послеоперационных осложнений было существенно больше, чем в контрольной (50% против 35%). В частности, отдельно была выделена категория пульмонологических осложнений (их частота составила 15% в группе ХОБЛ против 6% в контроле). Пароксизмы фибрилляции предсердий (ФП) также встречались чаще при наличии ХОБЛ (27% против 21%). Больные ХОБЛ длительнее находились в стационаре (12 дней против 10). Оценивалась и летальность, которая составила 13% в основной группе и 4% в контрольной, а в подгруппе больных ХОБЛ старше 75 лет и получающих терапию глюкокортикостероидами (ГКС) достигала даже 50% (все различия были статистически значимыми). Известно, что терапия ГКС назначается, как правило, больным ХОБЛ наиболее тяжелой категории, в основном при обострениях. Дальнейшей детализации зависимости исходов от тяжести ХОБЛ в работе не приводится.
Одним из клинически значимых осложнений послеоперационного периода после выполнения АКШ являются аритмии сердца, и наиболее часто — ФП. В то же время из всех нарушений ритма сердца наиболее убедительно доказана связь ХОБЛ и ФП. Известно, что операция АКШ сама может приводить к увеличению риска развития ФП в периоперационном периоде. В связи с этим E. Kuralay и соавт. (2004) изучали частоту пароксизмальной ФП у 200 больных после АКШ в ранний послеоперационный период. Выяснилось, что у больных ХОБЛ (n=100), отобранных по предоперационному показателю ОФВ1<75% (без бронходилатационной пробы), чаще возникали пароксизмы ФП по сравнению с пациентами с нормальными и малоизмененными спирометрическими показателями (28% против 17%; р=0,005). Авторы сделали вывод, что снижение ОФВ1 является предиктором развития периоперационной ФП [19].
Показательно, что относительный риск (ОР) развития ФП среди пациентов с бронхиальной обструкцией и ОФВ1<75% (включая больных без тяжелой бронхообструкции) в данном исследовании был значительно ниже, чем суммарный ОР клинически значимых аритмий сердца в упоминавшемся выше исследовании A. Cohen и соавт., в которое вошли больные более тяжелой ХОБЛ, при том что ФП является наиболее частой из аритмий, ассоциированных с ХОБЛ.
В отношении легкой и умеренной ХОБЛ и ее связи с другими, помимо аритмий, осложнениями плановой АКШ, A. Michalopoulos и соавт. пришли к выводу, что нетяжелая ХОБЛ не увеличивает частоту ранних послеоперационных осложнений, а также продолжительность ИВЛ и не удлиняет срок пребывания в стационаре, хотя и имелась тенденция к более высокой летальности даже среди больных легкой и умеренной ХОБЛ (1,4% против 0,7%; р=0,05) [20].
Результаты исследования M. Lizak и соавт. (2009) свидетельствуют о более серьезной роли нетяжелой ХОБЛ в качестве фактора риска (ФР) развития как сердечно-сосудистых, так и всех осложнений после АКШ [21]. В названной работе регистрировали послеоперационные осложнения АКШ и пытались установить их связь с тяжестью ХОБЛ, в качестве характеристики которой использовали значение ОФВ1. В исследование были включены 90 больных ХОБЛ и 3449 без ХОБЛ. Диагноз ХОБЛ выставлялся согласно современным критериям GOLD (постбронходилатационное отношение ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких<0,70). Оказалось, что даже небольшое, находящееся на нижней границе нормы, снижение ОФВ1, способно быть прогностическим маркером повышенного риска развития осложнений после хирургической реваскуляризации. В частности, имелся повышенный риск развития легочных осложнений (20% против 8%), инфицирования стернотомной раны (6,3% против 0,5%), рестернотомии (15,6% против 5,2%), повторного поступления в палату интенсивной терапии (6,3% против 1%). Все различия были статистически значимыми. Кроме того, было показано, что среди больных ХОБЛ коронарное шунтирование на работающем сердце (off pump) давало несколько лучшие результаты по сравнению с АКШ в условиях искусственного кровообращения в отношении продолжительности пребывания в палате интенсивной терапии (0,96 сут против 2,79 сут; p<0,05). При этом частота возникновения таких послеоперационных тахиаритмий, как ФП и трепетание предсердий, была сопоставима между группой ХОБЛ и контролем (3,3 и 5% соответственно). Наиболее вероятной причиной отсутствия статистически значимых различий могла явиться малая численность группы с диагнозом ХОБЛ, а также сравнительно невысокая частота развития этого осложнения.
В отличие от довольно противоречивых данных о непосредственных результатах АКШ у больных ХОБЛ при изучении долгосрочного прогноза после проведения АКШ многие исследователи приходят к выводу о том, что ХОБЛ является фактором, ухудшающим отдаленные результаты хирургического лечения. Сначала к этому выводу пришли R.A. Clough и соавт. (2006) на основании ретроспективного анализа 33 137 случаев АКШ, среди которых 10,6% выполнены у пациентов с ХОБЛ [22]. Затем его подтвердили в 2010 г. D. Angouras и соавт. в исследовании с участием 3760 прооперированных больных, среди которых было продемонстрировано увеличение отдаленной смертности в группе больных ХОБЛ в течение 7,6 года (ОР 1,28 при 95% доверительном интервале — ДИ от 1,11 до 1,47) [23]. Летальность в обеих группах была сопоставима.
Анализируя данные 8597 пациентов, которым за 6 мес 2000 г. в 33 стационарах штата Нью-Йорк было выполнено АКШ, C. Wu и соавт. (2012) установили, что предикторами смерти через 7 лет после АКШ помимо возраста, индекса массы тела, фракции выброса левого желудочка, нестабильной гемодинамики при поступлении в стационар, поражения ствола левой коронарной артерии, цереброваскулярных болезней, заболеваний периферических артерий, сахарного диабета и почечной недостаточности, также является ХОБЛ [24]. Смертность за 7 лет у больных ХОБЛ составила 37,3% против 21,7% у пациентов без сопутствующей ХОБЛ (ОР 1,46 при 95% ДИ от 1,35 до 1,59). Учитывая критерии постановки диагноза ХОБЛ в данном регистре (на основании анамнеза и медицинской документации), невозможно составить представление о соотношении численности больных ХОБЛ с разной степенью тяжести этого заболевания.
Если клинических исследований по оценке госпитальных осложнений и отдаленных результатов АКШ у больных сопутствующей ХОБЛ выполнено много, то исходы коронарной ангиопластики у пациентов этой категории отражены в публикациях гораздо в меньшей степени, а отечественные работы практически отсутствуют. Впервые упоминается об изучении исходов ЧКВ у пациентов с сочетанием ИБС и ХОБЛ в 2004 г. [25].
Исследование основано на данных 4284 пациентов, подвергнутых ЧКВ в 1998 и 1999 гг. в разных клиниках Нью-Йорка. Критерием отбора больных служил сам факт проведения ЧКВ. Критерий разделения на группы — наличие (n=183) или отсутствие (n=4101) ХОБЛ. Изучались непосредственные и отдаленные результаты. Частота развития осложнений в стационаре, таких как смерть, инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, тромбоз стента, была сопоставимой, однако результаты наблюдения в течение 3 лет в группах наблюдения различались. Смертность в группе ХОБЛ составила 21%, в группе контроля — 9% (ОР 2,146 при 95% ДИ от 1,525 до 3,021) [25]. Однако по-прежнему, как в большинстве подобных исследований, наличие ХОБЛ у больных определялось по данным анамнеза и записям в медицинской документации. Поэтому можно полагать, что значительный по объему контингент пациентов с субклинической ХОБЛ остался вне поля зрения исследователей. Это подтверждает и слишком низкая распространенность ХОБЛ среди пациентов, включенных в исследование, — лишь 4,3%, что не соответствует современным эпидемиологическим данным [26].
В исследовании C. Selvaraj и соавт. (2005) диагноз ХОБЛ тоже не был строго верифицирован, поскольку в нем были использованы данные регистра, в который вошли 10 994 пациента, подвергнутых ЧКВ с 1997 по 2003 г. Из них 1117 составили пациенты с ХОБЛ. Помимо отсутствия надежной верификации диагноза ХОБЛ в данном исследовании не было разделения ЧКВ на экстренные и плановые. Конечной точкой была смерть от всех причин. Период наблюдения составил в среднем 33 мес. Кроме значительного ухудшения отдаленного прогноза за счет увеличения общей смертности (ОР 2,16 при 95% ДИ от 1,81 до 2,56) у больных ХОБЛ по сравнению с группой контроля была обнаружена более высокая летальность (отношение шансов — ОШ 2,51 при 95% ДИ от 1,45 до 4,35). В структуре общей смертности все ее составляющие встречались чаще у больных ХОБЛ: периоперационная смертность составляла 2,9% против 1,2% в группе контроля (p<0,0001), смертность от заболеваний сердца — 2,0% против 1% (p=0,005) и смертность от других причин — 0,9% против 0,2% (p<0,0001) [27].
Исследуя факторы, ассоциированные с риском повторной госпитализации в течение 30 дней после проведения ЧКВ, F. Khawaja и соавт. (2012) проанализировали 15 498 случаев ЧКВ, выполненных в клинике Мейо с 1998 по 2008 г., причем 1726 было выполнено у больных ХОБЛ; 69% от всех повторных госпитализаций было обусловлено кардиологическими причинами. Среди ФР повторного поступления в стационар в течение 30 дней после ЧКВ, помимо прочих (женский пол, отсутствие высшего образования, сердечная недостаточность, нестабильность гемодинамики, нарушение мозгового кровообращения, хроническая болезнь почек, язвенная болезнь), фигурировала и ХОБЛ (ОР 1,31 при 95% ДИ от 1,12 до 1,54) [28]. Сама повторная госпитализация в течение 30 дней после выполнения ЧКВ была ассоциирована с увеличением риска смерти в течение 12 мес после вмешательства (ОР 1,38 при 95% ДИ от 1,08 до 1,75). Из особенностей дизайна следует отметить объединенный анализ результатов экстренных и плановых ЧКВ, а диагноз ХОБЛ, как и в других регистрах, основывался на данных медицинской документации.
Заслуживает внимания исследование T. Konecny и соавт. (2010), в котором впервые обсуждались исходы ЧКВ в зависимости от тяжести ХОБЛ, а также впервые для подобных исследований влияния ХОБЛ на прогноз после выполнения ЧКВ регистрировали такую конечную точку, как ИМ. В исследование включили 14 346 случаев ЧКВ. Сравнивали исходы вмешательств в группах, сформированных по признаку наличия ХОБЛ (n=2001) или ее отсутствия (n=12 345). Были также выделены подгруппы, исходя из тяжести ХОБЛ. Однако диагноз ХОБЛ во многих случаях устанавливали на основании клинической картины и анамнеза, лишь у 60% пациентов с ХОБЛ имелись данные спирографии, но без постбронходилатационных показателей, которые входят в современные критерии диагноза ХОБЛ. Период наблюдения составил в среднем 4,1 года. На основании полученных результатов был сделан вывод, что ХОБЛ является независимым ФР наступления всех трех изучаемых конечных точек: смерти от всех причин (ОШ 1,79 при 95% ДИ от 1,63 до 1,96), смерти от кардиальных причин (ОШ 1,57 при 95% ДИ от 1,35 до 1,81) и ИМ (ОШ 1,30 при 95% ДИ от 1,14 до 1,47). Кроме того, было подтверждено, что отдаленный прогноз ухудшается при увеличении степени тяжести ХОБЛ. Так, пятилетняя выживаемость после ЧКВ у пациентов без ХОБЛ составила 84% (при 95% ДИ от 83 до 85%; р=0,0001), с легкой и умеренной ХОБЛ – 79% (при 95% ДИ от 74 до 83%; р=0,0001), с тяжелой — 65% (при 95% ДИ от 59 до 72%; р=0,0001) и очень тяжелой — 56% (при 95% ДИ, 83 до 85%; р=0,0001) [29].
J. Enriquez и соавт. при анализе крупного регистра ЧКВ, включавшего 860 больных ХОБЛ и 10 048 больных группы контроля, также обнаружили более высокий риск смерти от всех причин (ОР 1,3 при 95% ДИ от 1,01 до 1,67) и повторной реваскуляризации (ОР 1,22 при 95% ДИ от 1,02 до 1,46) в течение одного года после ЧКВ в группе больных ХОБЛ. Однако в исследовании учитывалась также медикаментозная терапия, и более высокая смертность после проведения ЧКВ при наличии ХОБЛ была отчасти отнесена на счет более редкого назначения этим больным при выписке препаратов, используемых для лечения ИБС и доказавших свою способность улучшать прогноз: ацетилсалициловой кислоты, β-адреноблокаторов и статинов [30].
Несмотря на определенные противоречия в деталях, результаты приведенных выше исследований в целом свидетельствуют о несомненной способности ХОБЛ негативно влиять на исходы реваскуляризации миокарда, причем в достаточной мере, чтобы это учитывалось в клинической практике. Поэтому для надежной клинической практики назрела потребность в разработке прогностических шкал, которые позволяли бы количественно учитывать вклад ХОБЛ в развитие неблагоприятных исходов после реваскуляризации миокарда. В то же время остается неясным ряд вопросов, относящихся, прежде всего, к тактике ведения таких больных. Неясно, какие коррективы вносит ХОБЛ в отдаленный прогноз после проведения ЧКВ в зависимости от использования стентов разных типов (голометаллических либо с различным лекарственным покрытием). Бóльшая часть проведенных исследований основана на данных ЧКВ, выполненных с конца 1990 по начало 2000 г., когда преимущественно имплантировались голометаллические коронарные стенты. Важной стороной практически всех выполненных по данной тематике клинических исследований, снижающей их ценность, является их ретроспективный характер, неоптимальный для оценки прогноза и течения заболевания. Диагноз ХОБЛ устанавливался в большинстве случаев без использования современных спирографических критериев, а часто и без использования спирографии, что могло внести коррективы в надежность выводов. Кроме того, отсутствие спирографических данных не позволяет ранжировать больных ХОБЛ по тяжести, что представляется немаловажным. В большинстве процитированных исследований также отсутствует разделение больных на группы в зависимости от того, плановые или экстренные коронарные вмешательства им проводились.
Помимо этого нуждается в дальнейшем изучении целый ряд вопросов, связанных с тактикой лечения таких пациентов и поиском возможных способов влияния на отдаленные результаты ЧКВ у больных ХОБЛ. Перед практикующим врачом часто встает вопрос о выборе того или иного лекарственного средства в условиях сочетанной патологии. Например, в литературе нет данных о том, какому препарату для лечения ХОБЛ следует отдать предпочтение у пациентов с хронической ИБС или насколько безопасно применение ингаляционных ГКС, М-холинолитиков и β-агонистов у больных ХОБЛ в период обострения ИБС. Неясно также, способно ли лечение ХОБЛ как таковое улучшить течение ИБС и прогноз в отдаленном периоде после ЧКВ. Что касается воздействия ХОБЛ на прогноз у больных ИБС, то в данном вопросе на фоне общего представления о негативном влиянии ХОБЛ остается невыясненным, следует ли ее использовать в качестве переменной в прогностических шкалах для больных ИБС и насколько весомым будет ее вклад в эти модели среди других ФР, влияющих на прогноз. Все эти вопросы нуждаются в изучении, которое, надеемся, последует.
