Эхокардиография кист сердца

До настоящего времени неинвазивная диагностика паразитарных и непаразитарных кист сердца с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) относится к разряду «казу­истической» ультрасонологии. Доказательством служит небольшой объем публикаций в специальной отечествен­ной и зарубежной литературе, нередко насчитывающий лишь несколько строк [1—4]. Цель данного сообщения — ретроспективный анализ собственного опыта выявления кист сердца различного происхождения.

За 30-летний период обследованы 11 пациен­тов с кистами сердца различного происхожде­ния (6 мужчин, 5 женщин в возрасте от 9 до 55 лет, средний возраст 36 лет). Комплексное исследование, включающее одно- и двухмерную ЭхоКГ, импульсно­волновое, постоянноволновое и цветовое допплеровс­кое картирование кровотока, выполняли на приборах Ultramark-9, (ATL, CШA), SSD-870, (Аloka, Япония), Sequoja 256 (Acuson — Siemens), IE 33 (Philips).

Киста — патологическая полость в тканях и органах, имеющая стенку и содержимое. Различают истинные и ложные кисты. Истинные кисты выстланы эндотелием или эпителием, в то время как ложные такой выстилки не имеют. По происхождению различают приобретенные и врожденные кисты (т.е. возникающие при порочном формировании тканей и органов); они могут быть еди­ничными и множественными.

Наиболее распространена классификация кист по их формированию [3]: 1) дизонтогенетические; 2) парази­тарные; 3) опухолевые; 4) рамолиционные; 5) травмати­ческие; 6) ретенционные; 7) тератобластомы (промежу­точные между опухолевыми и дизонтогенетическими).

Дизонтогенетические кисты — кистовидное превраще­ние сохранившихся эмбриональных каналов и щелей (дермоидные и целомические кисты). Целомические кисты содержат целомическую жидкость. В процессе эмбриогенеза целом участвует в образовании перикарда, брюшинной и плевральной полостей. Термин «целоми­ческая киста перикарда» предложен A. Lambert в 1940 г. Такие кисты составляют 5—6% от числа всех объемных образований средостения [1]. Гистологически стенка кист напоминает строение перикарда. По данным литературы [1], в 30% случаев кисты перикарда клинически ничем не проявляются.

Примером целомической кисты перикарда в нашей практике может служить киста, выявленная у пациен­тки, которая поступила с жалобами на боли в грудной клетке в течение 15 лет, купирующиеся нитратами. При рентгенографии органов грудной клетки обнаружена киста перикарда позади сердца размерами 7х5 см. При ЭхоКГ зарегистрированы отсутствие зон асинергии мио­карда левого желудочка (ЛЖ) и замкнутое эхосвободное пространство грушевидной формы размерами 5,1х3,9 см по задней поверхности сердца на уровне атриовентри­кулярной борозды. Движения этого образования носили передаточный характер. При сравнении с предыдущим опытом диагностики локализованного перикардиального выпота представлялось, что данное образование имеет более ограниченную форму. Оно содержало нитевидные прерывистые эхосигналы, обусловленные, по-видимому, эффектом «горизонтализации» интенсивных эхосигналов от перикарда. После удаления кисты перикарда выявлен тонкостенный пузырь грушевидной формы 6,5х4,5х2,5 см, полость гладкая, с тенденцией к формированию отдельных камер, в просвете — прозрачные слизистые массы; стенка образована склерозирующей тканью с участками гиалиноза; полость сохраняла мезотелиальную выстилку с участка­ми пролиферации мезотелия.

С другим примером целомической кисты сердца встретились у пациентки В., 54 лет с жалобами на боли в области сердца. Данные двухмерной трансторакаль­ной и чреспищеводной интраоперационной ЭхоКГ были одинаковыми: выявлялось округлое образование с гипоэхогенным содержимым, окруженное плотной капсулой, размером 9х6,2 см, несколько деформирующее полость ЛЖ в области заднебоковой его стенки, что не отражалось на глобальной систолической функции ЛЖ (рис. 1).

Рисунок 1. Двухмерная ЭхоКГ сечения 4 камер сердца и аорты пациентки В., 54 лет.

В ближнем поле изображения — по заднепатеральной стенке ЛЖ — целомическая киста перикарда (пунктиром обозначены размеры кисты).

Здесь и на рис. 2—5: ЭхоКГ — эхокардиограмма; ЛЖ — левый желудочек.

Эхинококковые кисты сердца представляют собой личиночную стадию ленточного гельминта Echinococcus granulosus. Ученые древности рассматривали эхинокок­ковые кисты как расширение лимфатических сосудов и называли гидатидами [5].

Эхинококкоз сердца встречается у 0,5—2% пациен­тов, страдающих поливисцеральным эхинококкозом [6], и развивается путем инвазии миокарда через коронар­ное кровообращение. Наибольший опыт наблюдения за пациентами с эхинококковыми кистами сердца прина­длежит сирийским ученым S. Kabbani и соавт.[7] и вклю­чает 19 пациентов.

Гистологически стенка кисты состоит из внутренней (зародышевой) и наружной (кутикулярной) оболочек. Вокруг эхинококкового пузыря в результате реакции тканей хозяина формируется плотная фиброзная капсу­ла. В зародышевой (герминативной оболочке толщиной 0,01—0,025 мм) имеется множество выводковых капсул. В них развиваются зародышевые сколексы. В толще гер­минативной оболочки из сколексов могут образовываться дочерние пузыри (гидатиды), которые у человека имеют эндогенный рост — дочерние пузыри отрываются и сво­бодно плавают в эхинококковой жидкости. В полости дочерних пузырей могут находиться отделившиеся от них мельчайшие «внучатые» пузыри [6]. Фиброзная капсула может быть спаяна с окружающими тканями и обызвествлена. При гибели паразита киста заполняется гнойным детритом и может кальцинироваться [4, 9]. В нашей практике кальцинированная паразитарная киста была обнаружена у пациента Ж., 82 лет, выглядела однородно гиперэхогенной округлой структурой и не влияла на кар­диогемодинамику. Это послужило противопоказанием к хирургическому вмешательству.

Живые кисты наполнены прозрачной жидкостью, имеют сферическую или овальную форму и отдельные дочерние пузыри, окруженные более тонкой хитино­вой оболочкой. Они могут достигать больших размеров и тогда (если толщина хитиновой оболочки находится в пределах разрешающей способности используемого ультразвукового прибора) в реальном времени видна ундулирующая мембрана — стенка дочернего пузыря, что мы обнаружили всего у одного из 6 пациентов с эхи­нококковой кистой сердца. У 5 пациентов локализация эхинококковой кисты была интракардиальной: у одного пациента с поливисцеральным эхинококкозом обнару­жено солидное округлое образование повышенной эхогенности в области верхушки ЛЖ, у другого — в полос­ти правого желудочка, исходящее из межжелудочковой перегородки (МЖП), остальные — интрамиокардиальной локализации. И лишь у одной пациентки киста исхо­дила из висцерального листка перикарда на срединно­апикальном уровне задней стенки ЛЖ и была размерами 4,5х3,6 см (рис. 2).

Рисунок 2. Двухмерная ЭхоКГ пациентки К., 60 лет.

Эхинококковая киста перикарда ЛЖ. Здесь и на рис. 4, 5: LV, ЛЖ — левый желудочек; LA — левое предсердие; APEX — верхушка сердца; CIST — киста.

Другая пациентка Б., 9 лет госпитализирована с диа­гнозом: распространенный эхинококкоз с поражением IV, V и VII сегментов печени и сердца. Рентгенологически в малом круге кровообращения изменения не определя­лись. Сердце и аорта не изменены. На электрокардио­грамме ритм синусовый, отклонение электрической оси сердца вправо, очаговые изменения миокарда верхушеч­ной области. Данные фонокардиографического иссле­дования: I тон расщеплен на верхушке, по левому краю грудины регистрируется среднеамплитудный мезосистолический шум.

При трансторакальной ЭхоКГ отмечены увеличение правых отделов сердца и овальной формы образова­ние размером 4,4х3,2 см, содержащее жидкость и тон­кую перемычку, видимую при получении изображения в реальном времени и исходящее из правой части МЖП, занимающее большую часть полости правого желудочка (рис. 3).

Рисунок 3.Двухмерная ЭхоКГ пациентки Б., 9 лет.

Эхинококковая киста в полости правого желудочка, исходящая из МЖП. 1 - полость правого желудочка.

Больные, перенесшие операцию эхонококкэктомии, нуждаются в ЭхоКГ в динамике с целью поиска истинно­го и ложного рецидива эхинококкоза. Истинный рецидив болезни, возникающий в результате реинвазии, встреча­ется редко и должен рассматриваться как самостоятель­ное повторное заболевание.

У пациентки Б., 11 лет (спустя 2 года после операции) при ЭхоКГ, выполненной по месту жительства, был пред­положен рецидив эхинококкоза сердца, что можно объ­яснить неправильной ориентацией датчика, приведшей к изображению замкнутого псевдообразования в облас­ти истонченной и аневризматически выпячивающейся МЖП в области операции. Комплексная ЭхоКГ в нашем центре позволила выявить дискретную приобретенную аневризму МЖП и опровергнуть рецидив заболевания.

Так называемый ложный рецидив паразитарной кисты сердца возникает иногда вскоре после операции и обус­ловлен наличием не выявленных до операции и во время нее кист и нарушением методики эхинококкэктомии [4, 6, 10]. Поэтому наиболее ценной диагностической пробой на всех этапах наблюдения за больным следу­ет считать реакцию латекс-агглютинации, обладающей чувствительностью 96,3% [6, 11].

Учитывая единственное наблюдение в нашей практике за пациентом К., 17 лет, с верифицированной на операции миксомой ЛЖ кистоподобной конфигурации (на ножке, подвижной сообразно с кровотоком и с эхонегативным содержимым), следует дифференцировать псевдоопухолевые образования (к которым относят кисты) от подоб­ной редкой формы миксом с помощью латекс-теста.

Опухолевые кисты возникают в случае, если расту­щая ткань опухоли формирует однокамерные или чаще многокамерные полости. К разряду опухолевых кист относятся обнаруженные нами при двухмерной ЭхоКГ множественные мелкие и округлые эхонегативные вклю­чения в обширном объемном образовании (размерами 7х7,5 см), локализующемся в области боковых стенок ЛЖ и левого предсердия (рис. 4). Существующее образование изменяло геометрию полости ЛЖ и левого предсердия и сопровождалось массивным перикардиальным выпо­том (гемоперикардом). По данным импульсноволновой допплер-ЭхоКГ, ангиосаркома миокарда препятствовала активному расслаблению миокарда и приводила к гло­бальной диастолической дисфункции ЛЖ I типа.

Рисунок 4. Двухмерная ЭхоКГ, выполненная из различных акустических "окон", пациентка К., 29 лет.

Диагноз: ангиосаркома миокарда (указана стрелками). RV— правый желудочек; RA — правое предсердие; EF — перикардиальный выпот.

По данным сцинтиграфии миокарда в трехмерном фор­мате с Т1-хлоридом 60 МБк в покое, ЛЖ увеличен, персистирующие дефекты перфузии мозаичного характера в заднебоковых сегментах ЛЖ, по передней стенке и в базальных сегментах нижней стенки. Пациент подвергся эксплоративной операции, при гистологическом иссле­довании выявлена ангиосаркома миокарда.

Приобретенная кистаперикарда в нашей практике обнаружена у пациента Б., 55 лет, перенесшего операцию двойного аортокоронарного шунтирования передней межжелудочковой и правой коронарных артерий. Спустя 10 лет пациент поступил в наш центр с явлениями реци­дива стенокардии. При рентгеноскопии органов грудной клетки обнаружена округлая интенсивная тень размера­ми 8х12х9 см с четкими контурами, тесно прилегающая к заднебоковой стенке ЛЖ. Предложено дифференциро­вать диагноз между кистой, истинной и ложной аневриз­мой ЛЖ. Трансторакальная ЭхоКГ позволила выявить зоны гипокинезии миокарда задней и латеральной стенок ЛЖ на среднем и апикальном уровнях, снижение фракции выброса до 36%. Вдоль заднебоковой стенки сердца отме­чено неоднородное по плотности, с фестончатым наруж­ным краем образование размерами 6,8х3,0х2,6 см (рис. 5). Такое изображение без четко очерченной капсулы резко отличалось от всех описанных ранее, имело разнородное по эхогенности содержимое, что соответствовало поня­тию «рамолиционной» кисты (киста «от размягчения» послеоперационной гематомы в этой области).

Рисунок 5. Двухмерная ЭхоКг пациента Б., 55 лет.

Диагноз: состояние после 2 операций АКШ в 1987 г., приобретенная киста перикарда (указана стрелками). АКШ аортокоронарное шунтирование; А — аорта.

Такого рода киста является еще и травматической по своей сути, так как развилась после операционной травмы. Рамолиционные кисты образуются в компактной ткани при очаговом омертвении ее (при кровоизлиянии, воспалении, некрозе, инфаркте) и последующем раз­мягчении, разжижении и резорбции нежизнеспособного субстрата. Стенка такой кисты образована тканью органа, в котором она локализуется. В дальнейшем киста может замениться соединительной тканью. При чреспищеводной ЭхоКГ это образование находилось вне оптимально­го поля обзора.

Больному выполнена операция повторного АКШ (переднемежжелудочковой артерии и задней межже- лудочковой ветви) и удаления приобретенной кисты. В ходе операции выявлено, что по всей заднебоковой поверхности ЛЖ находится спаянное со стенкой плотное образование. Стенка кисты представлена плотной фиб­розно-мышечной тканью, просвет содержит старые тром­ботические массы, фибрин и гемолизированную кровь. Площадь кисты составляла 9х11 см, после удаления ее стенка ЛЖ оставалась неровной и бугристой.

Заключение

Наблюдения за единичными случаями верифициро­ванных кист сердца еще не дают нам право создавать диагностический симптомокомплекс. Диагностика таких образований во многом носит описательный и предпо­ложительный характер. Псевдоопухолевые образования, к которым относят кисты сердца, могут иметь сходство с опухолями кистоподобной конфигурации.