Неинвазивная оценка диастолической функции сердца неизменно находится в зоне пристального внимания кардиологов [1]. Это обусловлено целым рядом обстоятельств. Нарушение диастолы нередко предшествует систолической дисфункции и позволяет проводить раннюю диагностику заболеваний сердца. Оценка степени диастолической дисфункции (ДД) левого желудочка (ЛЖ) и ее изменения под воздействием лечения позволяет объективизировать эффективность терапии. В ряде исследований показана независимая прогностическая ценность нарушений диастолической функции ЛЖ сердца [2—5].
Существующие в настоящее время способы оценки тяжести ДД базируются на опробованных ультразвуковых методиках оценки трансмитрального кровотока наряду с целым рядом других допплерографических показателей. Они позволяют достаточно точно выявлять как начальную, так и далеко зашедшую ДД, представляющие собой так называемые гипертрофический и рестриктивный типы наполнения ЛЖ. Эти типы наполнения ЛЖ имеют четко очерченные количественные и качественные характеристики, позволяющие получать диагностическую и прогностическую информацию не только в научных исследованиях, но и в клинической практике.
В основе гипертрофического типа наполнения лежит замедление расслабления ЛЖ. Выявление гипертрофического типа наполнения ЛЖ у лиц без определенной клинической картины заболевания сердца имеет большое диагностическое значение, так как заставляет врача предпринять диагностический поиск и попытаться найти причину ДД, которая может быть ранним проявлением недиагностированного заболевания сердца. В то же время у здоровых лиц характер трансмитрального потока с преобладанием позднего наполнения становится обычным на 6-й и 7-й декадах жизни. Эти изменения характера наполнения ЛЖ происходят с увеличением возраста из-за постепенного уменьшения скорости раннего диастолического расслабления [6—9].
Рестриктивный характер наполнения ЛЖ свидетельствует о значительном увеличении давления наполнения ЛЖ и нередко наблюдается у больных с систолической дисфункцией ЛЖ. Выявление рестриктивного типа наполнения ЛЖ имеет большое прогностическое значение, указывая на высокий риск развития осложнений и смерти у больных с сердечной недостаточностью, дилатационной или ишемической кардиомиопатией [10, 11].
Однако между этими легко выявляемыми и очень важными типами трансмитрального кровотока, отражающими крайние степени ДД, располагается еще один тип трансмитрального кровотока, развивающийся по мере увеличения давления в левом предсердии (ЛП) и давления наполнения ЛЖ. Это так называемый псевдонормальный трансмитральный кровоток, который весьма схож с нормальным характером наполнения ЛЖ. Возможность псевдонормализации трансмитрального кровотока по мере прогрессирования ДД не позволяет отличать его от нормального наполнения ЛЖ только по характеру трансмитрального кровотока. Следствием этого является привлечение других способов для дифференциальной диагностики нормального и псевдонормального трансмитрального кровотока, которые могут способствовать ответу на вопрос о том, повышено (псевдонормальный) или нет (нормальный трансмитральный кровоток) давление наполнения ЛЖ.
В настоящее время методика допплер-эхокардиографии (ЭхоКГ) располагает несколькими способами, позволяющими отличать псевдонормальный характер наполнения ЛЖ от нормального.
Инверсия систолодиастолического отношения кровотока в легочных венах и оценка ретроградного кровотока позволяют дифференцировать псевдономализацию трансмитрального кровотока, особенно при оценке смешанной сердечной недостаточности. Однако кровоток в легочных венах технически сложно регистрировать у всех пациентов, а инверсия систолодиастолического отношения может быть обусловлена другими причинами (мерцательная аритмия и митральная регургитация).
Проба Вальсальвы нивелирует влияние преднагрузки, и по изменению отношения раннего наполнения ЛЖ к позднему Е/А на ≥0,5 можно предположить увеличение давления наполнения ЛЖ. Однако не все пациенты могут точно выполнить пробу, а необходимость правильного позиционирования контрольного объема между краями открытых створок митрального клапана во время проведения пробы Вальсальвы может оказаться непростой задачей даже для опытного исследователя.
Скорость распространения потока раннего наполнения в цветовом М-режиме (velocity propagation, Vp) может быть использована в качестве еще одного маркера ДД ЛЖ. Отношение максимальной скорости раннего наполнения трансмитрального кровотока (Е) к скорости распространения потока раннего наполнения (Vp) тесно коррелирует с давлением наполнения ЛЖ. Этот метод в наибольшей степени применим у больных с дилатацией ЛЖ и снижением его сократимости [12]. Однако интерпретация внутрижелудочкового распространения потока раннего наполнения в клинической практике может быть сложной из-за множества факторов, способных повлиять на этот параметр. Такими факторами наряду с присасывающим эффектом ЛЖ могут быть геометрия полости ЛЖ, его систолическая функция и диссинхрония. Более того, кровоток в приносящем объеме ЛЖ происходит в разных направлениях с разной скоростью, формируя при этом сложные вращающиеся потоки по типу круговорота. В этих условиях взаимосвязь между скоростью распространения потока раннего наполнения и внутрижелудочковым градиентом давления не всегда однозначна.
Скорость движения фиброзного кольца (ФК) митрального клапана (МК) в импульсноволновом режиме допплеровской визуализации тканей (ДВТ) менее 8 см/с обычно свидетельствует о псевдонормальном характере наполнения ЛЖ. Этот способ наиболее адекватно работает при оценке первичной диастолической сердечной недостаточности. Однако при использовании этого способа следует учитывать зависимость скорости от угла сканирования и существенные различия в скорости движения разных частей ФК.
Наряду с допплерографическими существуют клинические и морфометрические способы оценки диастолической функции. Так, жалобы на одышку при физической нагрузке в сочетании с нормальным трансмитральным кровотоком, вероятнее всего, указывают на псевдонормальный характер наполнения ЛЖ, особенно, если это сочетается с такими морфометрическими изменениями в сердце, как гипертрофия ЛЖ или увеличение размеров и объема ЛП. Однако жалобы пациента могут быть обусловлены легочной патологией, а морфометрические изменения в сердце могут отсутствовать. В таких случаях становится очевидной роль допплеровских способов дифференциации псевдонормального трансмитрального кровотока от нормального. Ни один из этих способов не является универсальным и для каждого из них существует ряд клинических ситуаций, когда эти способы оказываются наиболее эффективными. Наряду с этим не следует забывать о существующих ограничениях для использования каждого из способов.
Одновременное использование нескольких способов оценки диастолической функции ЛЖ без учета конкретной клинико-гемодинамической ситуации может приводить к противоречивым результатам. При использовании существующих способов отличия псевдонормального трансмитрального кровотока от нормального в 15% случаев не удается правильно оценить тяжесть ДД [13]. С одной стороны, это связано с U-образной закономерностью изменения ключевых допплерографических показателей (времени изоволюмического расслабления ЛЖ, Е, отношения Е/А, времени замедления пика Е) по мере развития ДД. С другой стороны, систолическая функция ЛЖ и преднагрузка сами могут существенно видоизменять характер трансмитрального кровотока, маскируя ДД или, напротив, создавая впечатление о ее наличии. Это побуждает исследователей к поиску новых оценочных критериев — не зависимых, или хотя бы относительно не зависимых от преднагрузки и систолической функции ЛЖ. В результате этого поиска предлагаются новые оценочные критерии, позволяющие увеличить точность, но за счет усложнения самой методики оценок [13, 14].
Таким образом, допплерография трансмитрального кровотока позволяет просто и эффективно выявлять начальную и тяжелую степени ДД, но становится слишком сложной, и, следовательно, мало пригодной для клинической оценки промежуточных значений ДД. Все это указывает на необходимость трансформации допплерографии трансмитрального кровотока в методологию рационального использования трансмитрального кровотока в совокупности с иными подходами для оценки диастолической функции сердца.
В связи с этим интерес представляют недавно опубликованные совместные рекомендации Европейской ассоциации эхокардиографии (EAE) и Американского общества по эхокардиографии (ASE), полностью посвященные эхокардиографической оценке диастолической функции ЛЖ [15, 16]. Принципиально важным является то, что основное внимание при эхокардиографической диагностике ДД ЛЖ смещается с характера трансмитрального кровотока на оценку давления наполнения ЛЖ. При этом характеристика диастолической функции ЛЖ должна начинаться с оценки основной, а именно, систолической функции ЛЖ. Оценка давления наполнения ЛЖ существенно различается у пациентов со сниженной и нормальной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ. Такой подход представляет собой попытку учесть влияние систолической функции ЛЖ на характер наполнения ЛЖ. Далее в данной статье рассматриваются основные положения рекомендаций EAE и ASE по эхокардиографической оценке диастолической функции ЛЖ, имеющие наибольшее значение для клинического применения.
Оценка давления наполнения ЛЖ у пациентов со сниженной ФВ
У пациентов со сниженной ФВ ЛЖ для оценки давления наполнения ЛЖ может быть использован собственно трансмитральный кровоток (рис. 1). Более того, изменения характера трансмитрального кровотока могут быть использованы для оценки ответа давления наполнения ЛЖ на проводимую терапию. У пациентов с гипертрофическим характером наполнения ЛЖ, свойственным сниженной релаксации, и максимальной скоростью Е <50 см/с давление наполнения ЛЖ обычно нормальное. При рестриктивном типе наполнения среднее давление в ЛП повышено. У пациентов с отношением Е/А ≥1<2 рекомендуется использовать дополнительные допплеровские параметры. О повышенном давлении и наполнения ЛЖ у таких пациентов могут свидетельствовать следующие показатели:
Рис. 1. Оценка давления наполнения ЛЖ у пациентов со сниженной фракцией выброса ЛЖ (по S.F. Nagueh и соавт. [15] с изменениями).
ВЗ – время замедления; Е – максимальная скорость раннего наполнения трансмитрального кровотока; А – максимальная скорость предсердного наполнения трансмитрального кровотока; ДВТ – допплеровская визуализация тканей; ФК – фиброзное кольцо; МК – митральный клапан; е’ – максимальная скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу; ЛЖ – левый желудочек; Vp – скорость распространения потока раннего наполнения; S – максимальная систолическая скорость легочного кровотока; D – максимальная диастолическая скорость легочного кровотока; Ar – ретроградный кровоток в легочной вене; СДЛА – систолическое давление в легочной артерии; ВИР – время изоволюмического расслабления; ТЕ-е’ – разность интервала от зубца Q на ЭКГ до начала волны Е трансмитрального кровотока и интервала от зубца Q на ЭКГ до начала волны е’ движения ФК МК в импульсноволновом режиме ДВТ
— изменение отношения скорости раннего наполнения ЛЖ к скорости наполнения во время предсердной систолы (Е/А) при пробе Вальсальвы на ≥0,5;
— отношение максимальной систолической скорости к максимальной диастолической скорости (S/D) кровотока в легочных венах <1;
— разница продолжительности ретроградного кровотока в легочной вене и продолжительности трансмитрального кровотока во время предсердной систолы (Ar–A) ≥30 мс;
— отношение скорости раннего наполнения ЛЖ в импульсноволновом допплеровском режиме к скорости распространения волны раннего наполнения ЛЖ в цветовом М-режиме (Е/Vp) ≥2,5;
— отношение скорости раннего наполнения ЛЖ в импульсноволновом допплеровском режиме к средней скорости движения перегородочной и боковой частей ФК МК в импульсноволновом режиме ДВТ (E/e’) ≥15;
— отношение времени изоволюмического расслабления (ВИР) ЛЖ к разности интервалов от зубца Q на электрокардиограмме (ЭКГ) до начала волны Е трансмитрального кровотока и от зубца Q на ЭКГ до начала волны е’ движения ФК МК в импульсноволновом режиме ДВТ (ВИР ЛЖ/TE-e’) <2;
— систолическое давление в ЛА как сумма максимального систолического градиента трехстворчатой регургитации и давления в правом предсердии ≥ 35 мм рт.ст. (в отсутствие заболеваний легких).
О нормальном давлении наполнения ЛЖ свидетельствуют следующие значения показателей:
— изменение отношения скорости раннего наполнения ЛЖ к скорости наполнения во время предсердной систолы (Е/А) при пробе Вальсальвы <0,5;
— отношение максимальной систолической скорости к максимальной диастолической скорости (S/D) кровотока в легочных венах >1;
— разница продолжительности ретроградного кровотока в легочной вене и продолжительности трансмитрального кровотока во время предсердной систолы (Ar–A) <0;
— отношение скорости раннего наполнения ЛЖ в импульсноволновом допплеровском режиме к скорости распространения волны раннего наполнения ЛЖ в цветовом М-режиме (Е/Vp) <1,4;
— отношение скорости раннего наполнения ЛЖ в импульсноволновом допплеровском режиме к средней скорости движения перегородочной и боковой частей ФК МК в импульсноволновом режиме ДВТ (E/e’) <8;
— отношение времени изоволюмического расслабления ЛЖ к разности интервалов от зубца Q на ЭКГ до начала волны Е трансмитрального кровотока и от зубца Q на ЭКГ до начала волны е’ движения ФК МК в импульсноволновом режиме ДВТ (ВИР ЛЖ/TE-e’) >2;
— систолическое давление в легочной артерии (ЛА) как сумма максимального систолического градиента трехстворчатой регургитации и давления в правом предсердии <30 мм рт.ст.
У пациентов с псевдонормальным наполнением следует основываться на 2 и более дополнительных допплеровских параметрах. При этом предпочтение следует отдавать тем из них, которые были получены в ходе безупречно выполненных в техническом плане исследований у конкретного пациента.
Необходимо обратить внимание на то, что для целого ряда показателей, представленных выше и на рис. 1, существует переходная зона значений, которые не позволяют определенно судить о том, повышено ли или находится в пределах нормы давление наполнения. Это справедливо для показателей E/e’, E/Vp, Ar–A и для систолического давления в ЛА. Наличие переходной зоны свидетельствует о том, что даже там, где даются определенные цифровые градации, следует подходить критически и не полагаться на один параметр.
Следует отметить, что у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ обычно имеется дилатация ЛП той или иной степени даже в тех случаях, когда давление наполнения ЛЖ нормальное. Поэтому дилатация ЛП не должна использоваться в качестве решающего маркера в подобной ситуации.
Оценка давления наполнения ЛЖ у пациентов с нормальной ФВ
В отличие от больных со сниженной ФВ ЛЖ у пациентов с нормальной ФВ ЛЖ оценка давления наполнения ЛЖ менее однозначна. У пациентов этой группы должно быть определено среднее отношение Е/е’, которое рассчитывается исходя из скорости движения межжелудочковой и боковой частей ФК МК (рис. 2). Такое обращение к показателям движения ФК МК, относительно не зависимым от условий преднагрузки, представляет собой попытку учесть преднагрузку — второй важнейший модулятор трансмитрального кровотока.
Рис. 2. Оценка давления наполнения ЛЖ у пациентов с нормальной фракцией выброса ЛЖ (по S.F. Nagueh и соавт. [15] с изменениями).
Среднее отношение Е/е’ ≤8 указывает на нормальное давление наполнения ЛЖ, а отношение ≥13 — на повышенное давление наполнения ЛЖ. В случае если это отношение составляет от 8 до 13, необходимо провести дополнительные измерения.
О повышенном давлении наполнения ЛЖ могут свидетельствовать следующие показатели:
— разница продолжительности ретроградного кровотока в легочной вене и продолжительности трансмитрального кровотока во время предсердной систолы (Ar–A) ≥30 мс;
— изменение отношения скорости раннего наполнения ЛЖ к скорости наполнения во время предсердной систолы (Е/А) при пробе Вальсальвы на ≥0,5;
— отношение времени изоволюмического расслабления ЛЖ к разности интервалов от зубца Q на ЭКГ до начала волны Е трансмитрального кровотока и от зубца Q на ЭКГ до начала волны е’ движения ФК МК в импульсноволновом режиме ДВТ (ВИР ЛЖ/TE-e’) <2;
— систолическое давление в ЛА как сумма максимального систолического градиента трехстворчатой регургитации и давления в правом предсердии ≥35 мм рт.ст. (в отсутствие заболеваний легких);
— максимальный объем ЛП ≥ 34 мл/м2.
Как и у больных со сниженной ФВ ЛЖ, при нормальной ФВ ЛЖ для целого ряда показателей существует переходная зона значений, которые не позволяют определенно судить о том, давление наполнения нормальное или повышено. Наличие 2 перечисленных признаков и более позволяет с уверенностью констатировать повышенное давление наполнения ЛЖ.
Хотя при повышении давления заклинивания капилляров легочной артерии более 15 мм рт.ст. отношение Е/Vp может быть >1,9, у ряда пациентов с ДД и нормальными ФВ ЛЖ и объемами ЛЖ может наблюдаться нормальная или даже увеличенная Vp, что приводит к снижению Е/Vp менее 1,9 даже в ситуациях с повышенным давлением наполнения ЛЖ.
У пациентов со сниженной ФВ ЛЖ объем ЛП не должен использоваться в качестве маркера ДД; у пациентов с нормальной ФВ ЛЖ объем ЛП, измеренный при двухмерной ЭхоКГ, является одним из важных морфометрических показателей для оценки давления наполнения ЛЖ. Измерение объема ЛП легко выполнимо и проводится обычно при ЭхоКГ. При этом важно отметить, что допплеровские индексы отражают давление наполнения ЛЖ в момент измерения, в то время как объем ЛП часто отражает кумулятивный эффект давления наполнения на протяжении достаточно продолжительного отрезка времени. Однако дилатация ЛП возможна у больных с брадикардией, дилатацией всех 4 камер сердца, при анемии и других состояниях с высоким сердечным выбросом, при мерцательной аритмии и при пороках сердца в отсутствие ДД ЛЖ. Увеличение объема ЛП может наблюдаться также у спортсменов в отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В связи с этим важно оценивать объем ЛП в совокупности с клиническим статусом пациента, объемами других камер сердца и допплеровскими индексами диастолической функции сердца.
Градации ДД
Степень ДД может быть небольшой (I степень соответствует характеру трансмитрального кровотока при сниженном расслаблении ЛЖ), умеренной (II степень соответствует псевдонормализации трансмитрального кровотока) или выраженной (III степень соответствует рестриктивному характеру трансмитрального кровотока). Эти градации зарекомендовали себя как важный предиктор общей смертности в крупных эпидемиологических исследованиях [17]. Так, у бессимптомных пациентов I степень ДД ассоциируется с 5-кратным увеличением смертности в течение от 3 до 5 лет по сравнению с таковой у лиц с нормальной диастолической функцией ЛЖ. При оценке степени ДД необходимо принимать во внимание возраст пациентов и частоту сердечных сокращений. Пик Е трансмитрального кровотока, Е/А и е’ ФК МК уменьшаются по мере увеличения частоты сердечных сокращений. У пожилых лиц, не имеющих в анамнезе ССЗ, не следует торопиться с заключением о наличии ДД I степени только на основании характера трансмитрального кровотока. У большинства лиц старше 60 лет без ССЗ Е/А <1 и ВЗ Е >200 мс. Поэтому приведенные выше значения показателей трансмитрального кровотока без других признаков ССЗ (например, без гипертрофии ЛЖ) следует рассматривать как нормальные для этого возраста.
У пациентов с начальной ДД (I степени) Е/А <0,8, время замедления пика (ВЗ) Е >200 мс, ВИР ЛЖ ≥100 мс, преобладает систолический поток в легочных венах (S>D), скорость движения ФК МК е’ ≤8 см/с, и отношение Е/е’ <8. У таких пациентов ограничен диастолический резерв, что может быть выявлено при нагрузке. Однако снижение отношения скоростей Е/А при нормальных скоростях движения ФК МК при ДВТ может наблюдаться у лиц со сниженной преднагрузкой. Поэтому Е/А <0,8 не следует расценивать как универсальный показатель наличия ДД. В большинстве случаев, когда Е/А <0,8, среднее давление в ЛП не повышено, за исключением отдельных пациентов с выраженным снижением расслабления миокарда, например, с длительно существующей гипертензией или гипертрофической кардиомиопатией.
У пациентов с умеренной ДД (II степень) отношение трансмитральных пиков Е/А составляет от 0,8 до 1,5 (псевдонормальный трансмитральный кровоток) и уменьшается на 50% и более во время пробы Вальсальвы. Среднее отношение Е/е’ составляет от 9 до 12 и скорость движения ФК МК е’ < 8 см/с. В пользу умеренной степени ДД могут свидетельствовать также увеличение скорости ретроградного кровотока в легочной вене более 30 см/с и отношение S/D <1. У некоторых пациентов с умеренной ДД может быть увеличено только конечное диастолическое давление ЛЖ (при этом среднее давление в ЛП остается нормальным) и об этом свидетельствует продолжительность Ar–A ≥30 мс. Умеренная ДД (II степень) отражает снижение релаксации миокарда с незначительным или умеренным повышением давления наполнения ЛЖ.
При выраженной ДД (III степень) наблюдается рестриктивный характер наполнения ЛЖ с увеличением отношения Е/А ≥2, ВЗ Е <160 мс, ВИР ЛЖ ≤60 мс, систолическая фракция кровотока в легочных венах ≤40%, продолжительность потока позднего наполнения ЛЖ (волна А трансмитрального кровотока) короче при сравнении с продолжительностью ретроградной волны кровотока в легочной вене (Аr), среднее Е/е’ ≥13 (или Е/е’ перегородочной части ФК ≥15 и Е/е’ боковой части ФК ≥12).
Если под воздействием терапии рестриктивный характер трансмитрального кровотока трансформируется в трансмитральный кровоток, свойственный сниженной релаксации, то это свидетельствует об обратимом рестриктивном кровотоке (IIIa степень). Если рестриктивный кровоток не меняется под воздействием терапии, то речь идет о наиболее тяжелой и необратимой степени ДД ЛЖ (IIIb степень). Такой необратимый рестриктивный кровоток свидетельствует о высоком риске развития осложнений ССЗ и смерти. Необходимо отметить, что этот необратимый рестриктивный кровоток не может быть выявлен по результатам одного исследования, а для его обнаружения необходимы только серийно выполненные исследования на фоне подбора адекватной терапии. Объем ЛП обычно увеличен у больных со II и III степенью ДД и может оставаться в пределах нормы у больных с I степенью ДД.
В соответствии с совместными рекомендациями EAE и ASE [15, 16] оценка степени ДД ЛЖ не должна ограничиваться только допплерографическими показателями. Следует учитывать и морфометрические показатели, такие как индекс объема ЛП, определяемый при двухмерной ЭхоКГ (рис. 3).
Рис. 3. Оценка степени ДД ЛЖ (по S.F. Nagueh и соавт. [15]).
ЛП — левое предсердие; ДД — диастолическая дисфункция.
В то же время нам представляется сомнительной ценность включения реакции трансмитрального кровотока на пробу Вальсальвы в качестве одного из показателей для оценки степени ДД и выявления повышенного давления наполнения ЛЖ независимо от ФВ ЛЖ. Основным недостатком пробы Вальсальвы является отсутствие стандартизации и то, что не все пациенты могут ее выполнить адекватно. По данным некоторых авторов, диагностическая ценность этой пробы невелика [18]. Поэтому внедрение оценки скорости движения ФК МК в раннюю диастолу в режиме ДВТ позволяет быстрее и практически без ограничений, свойственных пробе Вальсальвы, выявлять псевдонормальный трансмитральный кровоток. При этом для оценки скорости движения ФК МК в раннюю диастолу необходимо наличие режима ДВТ, который пока существует не на всех ультразвуковых сканерах. Можно предположить, что появление этих рекомендаций послужит определенным толчком для фирм-производителей ультразвукового оборудования и приведет к тому, что все ультразвуковые сканеры, предназначенные для ЭхоКГ, будут стандартно оборудоваться импульсноволновым режимом ДВТ.
Заключение
Таким образом, эхокардиография в настоящее время представляет собой метод эффективной неинвазивной диагностики диастолической дисфункции левого желудочка с возможностью определения ее степени. Использование врачами новых рекомендаций Европейской ассоциации эхокардиографии (EAE) и Американского общества по эхокардиографии (ASE) позволяет надеяться на внедрение новых подходов к оценке диастолической функции левого желудочка и более совершенную диагностику диастолической дисфункции левого желудочка.
