Клиническая практика свидетельствует о том, что совокупность метаболических нарушений длительное время протекает бессимптомно, а пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с клинически выраженными проявлениями атеросклероза, что значительно ухудшает качество жизни и прогноз для больного.
Клинические определения метаболического синдрома (МС) претерпевали множество изменений за последние два десятилетия. Выбор критериев диагностики МС является центральным звеном при определении индивидуального риска развития сахарного диабета (СД) 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при инсулинорезистентности (ИР) для выбора адекватных и своевременных профилактических мероприятий.
Обзор существующих критериев диагностики МС
До настоящего времени в качестве инструмента для диагностики МС официально рекомендовано использовать 6 определений, представленных различными авторитетными организациями (табл. 1).
Таблица 1. Критерии диагностики МС по данным различных экспертных организаций
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: AACE — American Association of Clinical Endocrinology; AHA/NHLBI — American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute; EGIR — European Group for the Study of Insulin Resistance; NCEP ATP III — National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel; IDF — International Diabetes Federation; ИР — инсулинорезистентность; АД — артериальное давление; ГИ — гиперинсулинемия; ИРИ — иммунореактивный инсулин; НТГ — нарушение толерантности к глюкозе; СД — сахарный диабет; ОТ — окружность талии; ОБ — окружность бедер; ИМТ — индекс массы тела; ХС ЛВП — холестерин липопротеидов высокой плотности; ТГ — триглицериды; МС — метаболический синдром; СПКЯ — синдром поликистозных яичников.
В 1999 г. рабочая группа Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) впервые предложила рассматривать ряд клинических критериев для формализации определения МС, выделив в качестве ведущего компонента ИР в соответствии с концепцией G.М. Reaven [1]. Опубликованный документ носил название «Определение, диагностика и классификация сахарного диабета и его осложнений» [2]. Как следует из названия, основной целью явилась новая редакция классификации и диагностических критериев СД 2-го типа. Наряду с лабораторными признаками нарушений углеводного обмена в состав компонентов МС были включены следующие факторы риска (ФР) развития ССЗ: висцеральное (абдоминальное) ожирение, артериальная гипертензия (АГ), атерогенная дислипидемия и как дополнительный фактор — микроальбуминурия.
Эксперты Национальной образовательной программы США по холестерину (NCEP) в 2001 г. предложили клиническое определение МС в рамках программы Adult Treatment Panel III (ATP III) [3]. Заключительный документ был опубликован в 2002 г. под названием «Выявление, оценка и лечение гиперхолестеринемии у взрослых», согласно которому для установления диагноза МС необходимо наличие 3 и более из 5 критериев: гипергликемия натощак, абдоминальное ожирение, гипертриглицеридемия, низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), повышенное артериальное давление (АД). Основной целью публикации программы ATP III в 2002 г. явилось не определение клинических критериев МС, а новая редакция клинических рекомендаций для контроля и коррекции липидного обмена [4]. Данный документ был предназначен в большей мере для выбора профилактических мероприятий в группе лиц, имеющих одновременно несколько ФР развития ССЗ. В предложенном ATP III определении МС рассматривается как симптомокомплекс повышенного риска развития ССЗ. Причинами развития МС эксперты программы считали избыточную массу тела или ожирение, низкую физическую активность, генетические факторы и не связывали риск развития ССЗ с повышением уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП).
Основной задачей при определении критериев МС в рамках программы ATP III являлось уточнение пороговых значений ФР развития ССЗ и предложение путей их коррекции за счет изменения образа жизни и медикаментозного лечения. Основной же целью, стоящей перед экспертами ВОЗ, было обновление критериев и классификации СД. МС рассматривали как состояние предиабета.
Был предложен целый ряд других определений МС, различающихся по набору компонентов и их пороговым значениям [5]. В 2002 г. эксперты Европейской группы по изучению ИР (EGIR) предложили альтернативное определение, которое используется для диагностики состояния, получившего название «синдром инсулинорезистентности». EGIR в качестве более простого косвенного (суррогатного) метода оценки ИР предложила измерять уровень иммунореактивного инсулина натощак у пациентов без СД. По критериям EGIR, синдром ИР определяется как наличие гиперинсулинемии и двух или более из следующих компонентов: гипергликемия, АГ и/или постоянный прием гипотензивных препаратов, дислипидемия, абдоминальное ожирение [6].
Для диагностики МС в рекомендациях Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ) не определено конкретное число ФР, однако отмечено, что с увеличением их числа вероятность наличия МС возрастает. Кроме того, рекомендовано учитывать другие факторы: синдром поликистозных яичников, гестационный диабет, малоподвижный образ жизни, возраст, этническую принадлежность и отягощенный семейный анамнез по СД, АГ или ССЗ [7].
Новая редакция определения МС была представлена в апреле 2005 г. на І Международном конгрессе по предиабету и МС в Берлине и на 75-м Конгрессе Европейского общества по атеросклерозу в Праге. Принципиально новой позицией было утверждение абдоминального ожирения как основного критерия диагностики МС с ужесточением нормативных параметров окружности талии — ОТ (<94 см для мужчин, <80 см — для женщин), ЛВП (<0,9 ммоль/л для мужчин, <1,1 ммоль/л — для женщин) и гипергликемии натощак (>5,6 ммоль/л). Еще раз подчеркивалось, что макрососудистые осложнения (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, мозговой инсульт) являются главной причиной смерти больных с МС и СД [8].
Критерии ААСЕ отличаются от ATP III только тем, что для выявления нарушений углеводного обмена помимо определения уровня глюкозы натощак предложено использовать пероральный тест на толерантность к глюкозе. Основным недостатком определений ВОЗ и EGIR является трудность измерения ИР, что ограничивает их использование в клинической практике и при проведении эпидемиологических исследований. Наибольшее практическое значение приобрели американские критерии ATP III, скорректированные в 2005 г. [9].
Однако все предложенные определения МС слишком громоздки, имеют различный набор критериев и пороговых значений, что осложняет их использование в клинической практике. Постоянные изменения критериев и применение различных подходов к диагностике влияют на показатели распространенности МС среди населения и на оценку его взаимосвязи с нежелательными исходами, что создает ряд препятствий при сопоставлении и интерпретации результатов различных исследований. Дополнительные сложности вызывает то, что некоторые определения МС более чувствительны при выявлении группы риска развития ССЗ, а другие — при выявлении лиц с высоким риском развития СД 2-го типа.
Несмотря на то что МС является объектом повышенного интереса, в большинстве стран мира он не рассматривается как отдельное нозологическое заболевание. Отсутствие нозологической единицы создает трудности, в том числе административного характера. В 2000 г. ААСЕ предложила ввести для МС свой шифр 277.7 по Международной классификации болезней девятого пересмотра, который получил название «дисметаболический синдром Х» [10]. Поскольку рубрика «метаболический синдром» в Международной классификации болезней десятого пересмотра отсутствует, а также с целью создания лучшего представления об индивидуальной структуре синдрома у конкретного пациента в диагностическом заключении подробно описываются все составляющие симптомокомплекса.
Основные направления исследований при изучении МС
Существует два различных подхода к изучению МС — патофизиологический и клинико-эпидемиологический, которые принципиально отличаются друг от друга (табл. 2) [11].
Таблица 2. Сравнительная характеристика двух подходов к изучению МС
Примечание. ФР — факторы риска; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.
В случае патофизиологического подхода изначально рассматривается один основополагающий фактор — ИР, а затем изучаются совокупности патологических изменений, в результате которых возникает множество заболеваний: СД 2-го типа, ССЗ, эссенциальная АГ, синдром поликистозных яичников, неалкогольная жировая болезнь печени, холестероз и желчнокаменная болезнь, злокачественные новообразования (в том числе рак молочной железы), апноэ во сне [12].
ССЗ относятся к этим заболеваниям. При клинико-эпидемиологическом подходе первично рассматриваются ФР развития ССЗ и их комбинации, которые позволяют наиболее точно прогнозировать сердечно-сосудистые осложнения (ССО). В этом случае ИР может и не служить объяснением кластерного феномена компонентов МС [13]. Более того, во многих исследованиях такого типа именно висцеральное ожирение оказывается центральным ключевым ФР развития ССЗ и рассматривается как самостоятельный ключевой компонент МС, равно как и модулятор эффектов ИР [14, 15]. Следовательно, можно сделать ложный вывод о том, что высокая распространенность МС является следствием высокой распространенности ожирения, и основной терапевтической целью становится снижение у пациента массы тела [16].
Патофизиологический подход
При патофизиологическом подходе к проблеме ожирение играет второстепенную роль в развитии МС, являясь лишь своего рода катализатором, который усиливает риск развития ассоциированных с ИР заболеваний.
Многие авторы пришли к выводу, что именно «инсулинрезистентные» пациенты с ожирением имеют наиболее высокий риск развития ассоциированных с МС заболеваний, а у инсулиночувствительных пациентов с ожирением этот риск сопоставим с риском у таких же пациентов без ожирения [17—19].
Клинической задачей патофизиологических исследований является попытка объяснить врачам, почему у пациента с МС может наблюдаться определенный комплекс патологических состояний. Например, почему у пациентов с ИР и ожирением выше склонность к повышенным уровням трансаминаз и жировому гепатозу, нарушению толерантности к глюкозе с высоким риском развития СД 2-го типа. У такого пациента в крови чаще определяются провоспалительные маркеры (повышение уровня С-реактивного белка и лейкоцитоз), влияющие на развитие дисфункции эндотелия и ССЗ, а также повышен риск развития злокачественных новообразований (чаще всего гормонально-зависимых). У женщин с указанным фенотипом часто отмечаются гормональные нарушения по андрогенному типу с нерегулярным менструальным циклом и развитием синдрома поликистозных яичников [20].
Для того чтобы подчеркнуть патофизиологическую концепцию, многие ученые предпочитают использовать термин «синдром ИР». Однако критерии синдрома, разработанные на основе патофизиологического подхода, не дают возможность установить точный клинический диагноз и не являются «калькулятором риска» развития ССЗ.
Клинико-эпидемиологический подход
Клинико-эпидемиологические исследования направлены на поиск метаболических ФР и их сочетаний с целью прогнозирования развития в будущем ССО. Эти предикторы и их пороговые значения определяются путем математического моделирования по данным популяционных эпидемиологических исследований. Такие исследования направлены на формирование кластеров метаболических ФР, которые в совокупности более информативны для прогноза ССЗ, чем анализ отдельных компонентов МС. Главная цель клинико-эпидемиологических исследований — диагностика МС для стратификации риска развития атеросклероза и ССЗ при долгосрочных прогнозах (более 10 лет). Однако МС не является конкурентом Фрамингемской системе оценки риска, которая позволяет рассчитать общий 10-летний риск развития ССО с учетом возраста пациента [21, 22].
Другой важный предмет дискуссии: являются ли ассоциированные с ИР заболевания компонентами МС? С точки зрения патофизиологии, такие состояния, как синдром поликистозных яичников и неалкогольная болезнь печени, представляются неотъемлемой частью клинической картины «инсулинорезистентного» пациента. При клинико-эпидемиологическом подходе и в большинстве определений МС эти состояния учитываются минимально, в связи с тем что они плохо изучены как ФР развития ССЗ. Таким образом, различные подходы могут принести пользу при их взаимном рассмотрении, путем добавления новых компонентов в клиническое определение МС, например адипонектин, уровень которого очень высоко коррелирует с ИР, хотя он еще не изучен как ФР развития ССЗ.
Интегральное определение МС
Одно из последних определений МС объединяет два различных подхода и дает возможность наиболее точно определять группы риска [23].
В новом интегральном определении МС используется структура, предложенная AHA/NHLBI с учетом этнически специфичных пороговых значений ОТ, рекомендованных IDF для оценки выраженности абдоминального ожирения. Однако не найдено компромисса между европейскими странами, которым предложено выработать свои национальные нормативы показателя ОТ для клинического применения (табл. 3).
Таблица 3. Интегральные критерии для установления клинического диагноза МС — любые 3 из 5 критериев
Примечание. * — наиболее часто используемые группы препаратов: фибраты, никотиновая кислота; ** — у большинства больных СД 2-го типа имеется МС. САД — систолическое давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ГБ — гипертоническая болезнь.
Предложенное интегральное определение МС объединяет патофизиологический и клинико-эпидемиологический подходы к оценке метаболических нарушений, что позволяет выявлять группы пациентов с высоким риском развития СД 2-го типа и ССЗ [24]. Важной чертой представленного подхода является установление причинно-следственных связей между всеми компонентами синдрома наряду с отсутствием возрастного критерия в оценке риска развития СД 2-го типа и ССЗ. Это позволяет выявлять группы риска среди лиц молодого возраста и использовать комплексные программы профилактики заболеваний. Однако в систему интегральных критериев невозможно включить все имеющиеся ФР развития СД 2-го типа и ССЗ, что не дает возможность полностью оценить фенотип пациента и провести стандартизацию критериев МС.
Положительные и отрицательные аспекты МС для прогнозирования СД 2-го типа и ССЗ
Отрицательные аспекты для прогнозирования СД 2-го типа и ССЗ:
• Ряд основных ФР развития СД 2-го типа и ССЗ не включены в клинические определения МС
• Различные комбинации компонентов МС характеризуются различным уровнем риска
• Критерии оценки абдоминального ожирения в различных этнических группах не стандартизованы и нуждаются в доработке
Положительные аспекты для прогнозирования СД 2-го типа и ССЗ:
• В критерии не включается возраст, что позволяет выявлять группу риска среди молодых лиц в отличие от других методов оценки риска.
• Пациенту полезно понимать, что все компоненты МС взаимосвязаны, и для их коррекции используются комплексные методы.
• Доказано, что при МС риск развития СД 2-го типа выше в 3—5 раз, а ССЗ — в 1,7—1,9 раза.
Заключение
Метаболический синдром — гетерогенное состояние, образованное факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа, находящимися в постоянном метаболическом и патофизиологическом взаимодействии. Их сочетание, даже при неполной манифестации, означает высокий риск развития заболеваний, обусловленных атеросклеротическим процессом. Именно поэтому необходимо рекомендовать диагностику метаболического синдрома и комплексную коррекцию его выявленных составляющих в широкой медицинской практике.
Развитие патофизиологического подхода позволяет дать ответ на целый ряд вопросов. Могут ли инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия быть объективной причиной развития кластера факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений? Насколько возможно использовать диагностические критерии метаболического синдрома для выявления пациентов с инсулинорезистентностью? Как предотвратить развития клинических осложнений при инсулинорезистентности?
В то же время результаты клинико-эпидемиологической оценки призваны решать другие задачи: что является наиболее точным прогностическим фактором сердечно-сосудистых заболеваний — метаболический синдром или отдельные сочетания его компонентов? Почему в определение синдрома не включены другие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, например повышенный уровень С-реактивного белка? Какие пороговые значения клинико-лабораторных показателей более предпочтительны для диагностики метаболического синдрома? Насколько отличаются подходы к лечению пациентов с метаболическим синдромом от путей коррекции отдельных его компонентов?
Интегральный подход к диагностике метаболического синдрома является попыткой комплексной оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа, что позволит разрабатывать адекватные скрининговые, профилактические и лечебные программы.
