Использование мультиспиральной компьютерной томографии с целью ранней диагностики стенозов коронарных артерий у пациентов с высоким риском развития ишемической болезни сердца

Заболевания сердечно-сосудистой системы — одна из острейших медицинских и социальных проблем совре­менного общества. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инсульт были и остаются основной причиной смерт­ности и инвалидности [1]. России, как и всем индустри­ально развитым странам, не удалось избежать эпидемии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Они являются причиной 57% всех смертей населения страны. В 2006 г. в России от ССЗ умерли 1 232 182 человека. В структуре смертности от ССЗ цереброваскулярные заболевания и ИБС составили 85%, при этом около 40% смертей от ССЗ приходится на наиболее трудоспособный воз­раст — от 25 до 64 лет [2].

На протяжении длительного времени коронарогра­фия (КГ) являлась единственным надежным методом диагностики стенозов коронарных артерий (КА), оцен­ки состояния шунтов у больных после перенесенных операций аорто- и маммарокоронарного шунтирования. Однако в результате постоянного развития науки и тех­ники появились и стали активно внедряться в клини­ческую практику неинвазивные методы диагностики состояния КА. Одним из них является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) КА, которая выгодно отличается от КГ отсутствием необходимости в госпита­лизации пациентов для проведения исследования и зна­чительно меньшим числом осложнений. Данный метод может быть использован в качестве надежной, менее инвазивной альтернативы КГ [3].

J.C. Comily и соавт., оценивая возможность использо­вания 64-спиральной компьютерной томографии (КТ) перед операциями на клапанах сердца, показали, что из 136 пациентов, которым была выполнена МСКТ- ангиография, у 106 (78%) не было выявлено стеноза КА; этим больным было выполнено хирургическое вмеша­тельство на клапанах аорты без предварительного прове­дения КГ. Результаты исследования позволили авторам рекомендовать данный метод в комплексе предопера­ционного обследования пациентов с пороками аор­тального клапана [4]. P. Nardi и соавт. [5] и D. Lapar и соавт. [6] также рекомендуют включать 64-спиральную КТ-ангиографию в алгоритм обследования пациен­тов с планируемыми хирургическими вмешательствами на клапанах сердца.

В работе Y. Selcoki и соавт. продемонстрировано, что диагностическая эффективность 64-спиральной КТ при анализе по пациентам составила: чувствительность — 95,1%, специфичность — 83,3%, прогностическая цен­ность положительного результата теста (ПЦПРТ) — 96,7% и прогностическая ценность отрицательного результата теста (ПЦОРТ) — 76,9%. При анализе по сегментам КА чувствительность составила 82,3%, специфичность — 97,4%, ПЦПРТ — 82, 9%, ПЦОРТ — 97,3% [7]. В иссле­довании M. Wehrschuetz и соавт. было показано, что чувс­твительность 64-спиральной КТ в диагностике стенозов КА составляет 69%, специфичность — 92%, ПЦПРТ — 38%, ПЦОРТ — 98% [8]. В работе M.J. Boogers и соавт. при сравнении диаметров КА, определяемых различны­ми методами, было продемонстрировано, что расхож­дения между результатами МСКТ и КГ незначительны: при оценке по артериям и по пациентам расхождения составляют соответственно 3,0 и 6,2%. Отмечен высокий уровень корреляции между результатами двух методов в оценке диаметра стенозов КА (r=0,95) [9]. Проведенные M. Dewey и соавт. исследования на 320-спиральном томографе продемонстрировали полное (100%) совпаде­ние с данными КГ при анализе по пациентам. При ана­лизе по артериям для МСКТ чувствительность составила 89%, специфичность — 96% [10].

Следует отметить исследования, в которых авторы пред­принимали попытки сравнить эффективность МСКТ с результатами других методов оценки состояния КА. Так, Y. Shen и соавт. в своей работе провели сравнение результатов 64-МСКТ с данными ультразвукового иссле­дования (УЗИ) сосудов при оценке бляшек в левой КА. По данным корреляционного анализа было показано сов­падение с результатами УЗИ (r=0,82) [11]. Мета-анализ сравнительных исследований результатов МСКТ и магнит-но-резонансной томографии (МРТ) в оценке состо­яния КА (всего 5 исследований) показал, что для МСКТ чувствительность составляет 97,2%, специфичность — 87,4%, для МРТ — 87,1 и 70,3% соответственно [12].

Целью настоящего исследования было определение клинико-диагностической значимости МСКТ в неинва­зивной диагностике состояния КА.

Материал и методы

В исследование были включены 49 пациентов (27 муж­чин и 22 женщины), находившихся на стационарном лечении в ЦКБ УД Президента РФ в 2008—2010 гг. Общая характеристика пациентов представлена в табл.1.

Таблица 1. Характеристика пациентов с предполагаемой ИБС (n=49).

Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца.

Средний возраст пациентов составил 57,4±9,6 года (от 29 до 77 лет). Сбор анамнеза и результаты лаборатор­но-инструментальных методов обследования в стациона­ре позволили выявить следующие факторы риска разви­тия ИБС: артериальную гипертонию, сахарный диабет, курение, отягощенную наследственность, ожирение, дислипидемию. Наиболее частым фактором риска у обследу­емых была артериальная гипертония, которая отмечалась у 40 (81,6%) пациентов. Кроме того, частыми фактора­ми риска были отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность и курение, о чем сооб­щили соответственно 34 (69,4%) и 32 (65,3%) пациента, а наиболее редким — сахарный диабет, которым страдали 8 (16,3%) пациентов. Все обследованные пациенты имели высокий риск развития ИБС.

В ходе исследования пациенты были распределены на подгруппы в зависимости от клинических проявлений ИБС (наличие типичных симптомов стенокардии напря­жения, атипичные боли в грудной клетке, отсутствие сим­птомов) и от результата тредмил-теста (пациенты с поло­жительными, сомнительными и отрицательными резуль­татами). К типичным симптомам ИБС относили боли за грудиной жгучего и/или давящего характера, возникаю­щие при физическом и психоэмоциональном напряжении с возможной иррадиацией в руки, шею, надключичную область и длящиеся не более 5—10 мин. К атипичным симптомам относили дискомфорт и боли в грудной клетке, не связанные с физической нагрузкой и длящиеся более 10 мин; ощущение перебоев в работе сердца.

Типичные симптомы стенокардии напряжения отме­чались у 16 (32,7%) пациентов, атипичные симптомы — у 27 (55,1%). У 6 (12,2%) пациентов кардиальные жалобы отсутствовали, однако на догоспитальном этапе у них были выявлены неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса на электрокардиограмме (ЭКГ), они были направлены на госпитализацию в кар­диологический стационар для исключения ишемического генеза подобных изменений.

Тредмил-тест пациентам с предполагаемой ИБС про­водили на бегущей дорожке с меняющимся углом подъ­ема Qinton Q55 по методике ступенчато возрастающих нагрузок. Использовали модифицирован-ный протокол Брюса.

МСКТ КА выполняли на 64-спиральном компьютерном томографе Light Speed VCT (General Electric) в условиях ретроспективной синхронизации с ЭКГ и внутривенного введения контрастного вещества с помощью автоматичес­кого шприца-инъектора. Перед введением контрастного вещества выясняли аллергологический анамнез пациента. Исследование проводили натощак. В локтевую вену боль­ных вводили неионные контрастные препараты из расчета 1,5—2,0 мл на 1 кг массы тела со скоростью 4—5 мл/с. У пациентов со сниженной функцией почек (повышен­ный уровень креатинина в сыворотке крови), страдающих диабетической нефропатией, застойной сердечной недо­статочностью, существенно повышен риск развития контраст-индуцированной нефропатии. При необходимости проведения МСКТ у таких пациентов требуется пред­варительная подготовка (пероральная или внутривенная гидратация). Применение нефротоксичных препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты, дипиридамол, метформин) должно быть прекращено за 48 ч до МСКТ с внутривенным контрастированием [13]. Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, были должным образом подготовлены к выполнению МСКТ-ангиографии.

Оценку состояния КА проводили при частоте сердеч­ных сокращений (ЧСС) <65 уд/мин, при повышении ЧСС выше 65 уд/мин перед исследованием пациентам назначали β-адреноблокаторы (25—50 мг метопролола тартрата внутрь). У всех пациентов, принявших участие в исследовании, удалось достичь оптимального уровня ЧСС. Таким образом, благодаря хорошей подготовке пациентов к исследованию, доступными для оценки ока­зались все анализируемые в исследовании КА — ствол левой КА, передняя нисходящая артерия, огибающая артерия, правая КА.

Рентгеноконтрастную КГ проводили на аппарате Philips-Allura-XP-FT-20 с цифровой регистрацией изоб­ражения, используя трансфеморальный доступ через бед­ренную артерию по методике Сельдингера. При оценке степени стеноза КА гемодинамически незначимым счи­тали стеноз <50%, гемодинамически значимым — стеноз 50—90%, критическим — >90%.

Статистическую обработку данных проводили с помо­щью пакета статистических программ Statistica 6.0 for Windows. Использовали непараметрические методы ста­тистики: критерий Манна—Уитни для сравнения средних значений, корреляционный анализ по Спирмену. Для оценки статистической значимости различий при малом числе наблюдений использовали критерий Фишера. Различия считали достоверными при p<0,05. Для оцен­ки диагностической эффективности метода исследова­ния рассчитывали следующие показатели: чувствитель­ность, специфичность, общая диагностическая точность, ПЦПРТ, ПЦОРТ.

Результаты и обсуждение

Распределение пациентов в зависимости от результата пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест) представ­лено в табл. 2.

Таблица 2. Результаты пробы с физической нагрузкой.

Распределение результатов тредмил-теста у пациентов в зависимости от характера клинической симптоматики представлено на рис. 1.

Рисунок 1. Результаты тредмил-теста у пациентов в зависимости от клинической симптоматики ИБС.

ИБС - ишемическая болезнь сердца.

Из 16 пациентов с типичными симптомами ИБС поло­жительный результат тредмил-теста получен в 14 слу­чаях, отрицательный результат — в 2. У 27 пациентов с атипичными болями в грудной клетке тредмил-тест был положителен в одном случае, сомнителен — в 10, отрицателен — в 16. У 6 пациентов без симптомов проба была положительной в 2 случаях, в 4 случаях результат был отрицательным.

Частота выявления стенозов и степень стеноза КА у пациентов в зависимости от результата пробы с физичес­кой нагрузкой при использовании МСКТ-ангиографии представлены на рис. 2.

Рисунок 2. Выявление стеноза КА в зависимости от результатов пробы с физической нагрузкой (анализ по пациентам).

Здесь и на рис. 3: КА — коронарные артерии; ГНС - гемодинамически незначимые стенозы; ГЗС - гемодинамически значимые стенозы.

В подгруппе пациентов с положительной нагрузочной пробой стеноз КА выявлен в 15 из 17 случаев, при этом у 2 пациенток стенозы не обнаружены: у одной из них позднее был верифицирован кардиальный синдром Х. У другой пациентки с положительной пробой при исполь­зовании МСКТ была недооценена степень сужения в бас­сейне правой КА — стеноз был расценен как гемо­динамически незначимый, при выполнении КГ — как гемодинамически значимый. При сомнительной пробе с физической нагрузкой критическое сужение КА (дис­тального сегмента правой КА) выявлено у одной паци­ентки, гемодинамически незначимый стеноз — у одного пациента, у 8 пациентов стеноз не выявлен. В подгруппе с отрицательным результатом нагрузочной пробы гемо­динамически значимый стеноз по данным МСКТ обнаружен у одной пациентки, при этом при выполнении КГ этот стеноз был расценен как гемодинамически незначи­мый. Гемодинамически незначимые стенозы выявлены у 8 пациентов, при этом у одного из них был получен ложноположительный результат — при выполнении КГ сужение КА не обнаружено. Не было выявлено стеноза КА у 13 пациентов по данным МСКТ и у 15 — по данным КГ.

Частота выявления стенозов у пациентов в зависимос­ти от клинических проявлений ИБС при использовании МСКТ-ангиографии представлена на рис. 3.

Рисунок 3. Выявление стеноза КА в зависимости от клинической симптоматики (анализ по пациентам).

Стеноз КА по данным МСКТ не обнаружен у 2 пациен­ток с типичными симптомами ИБС, у 17 пациентов с ати­пичными болями в грудной клетке и у 3 пациентов без кардиальных жалоб. Гемодинамически незначимое суже­ние КА выявлено у 4 пациентов с типичными жалобами, у 8 с атипичной симптоматикой и у 3 без симптомов. Гемодинамически значимые стенозы выявлены у 5 паци­ентов с типичными симптомами, у одного пациента с ати­пичными симптомами, не обнаружены у пациентов без кардиальных жалоб. Критический стеноз КА обнаружен у 4 пациентов с типичной симптоматикой ИБС и у одной пациентки с атипичным болевым синдромом в грудной клетке.

Частота выявления стенозов в различных КА у паци­ентов при проведении МСКТ-ангиографии приведена в табл. 3.

Таблица 3. Частота выявления стенозов в КА при использовании МСКТ-ангиографии.

Примечание. КА — коронарные артерии; МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография; ПКА — правая коронарная артерия; ЛКА — левая коронарная артерия; ПНА — передняя нисходящая артерия; ОА — огибающая артерия.

Стеноз не обнаружен в 148 (75,9%) КА. Гемоди­намически незначимые стенозы выявлены в 31 (15,9%) КА, гемодинамически значимые— в 11 (5,6%), крити­ческие стенозы — в 5 (2,6%).

Сравнительная оценка диагностической эффективнос­ти тредмил-теста и МСКТ-ангиографии (анализ по паци­ентам) в прогнозировании стенозов у пациентов с пред­полагаемой ИБС представлена в табл. 4.

Таблица 4. Сравнительная оценка показателей диагностической эффективности МСКТ-ангиографии и тредмил-теста.

Примечание. ПЦПРТ — прогностическая ценность положительного результата теста; ПЦОРТ — прогностическая ценность отрицательного результата теста.

При анализе диагностического значения МСКТ- ангиографии у пациентов выявлено 2 ложноположитель­ных результата и один ложноотрицательный результат. При использовании тредмил-теста получено 10 лож­ноположительных и 8 ложноотрицательных результа­тов. Сомнительный результат тредмил-теста трактовался как истинноположительный при выявлении стенозов КА и как ложноположительный в отсутствие стенозов по данным КГ. Между показателями диагностической эффективности МСКТ-ангиографии и тредмил-теста выявлены различия (p=0,0497).

При корреляционном анализе между прогнозом нали­чия стенозов всех степеней при помощи тредмил-теста и МСКТ-ангиографии (анализ по пациентам) по срав­нению с референсным методом (КГ) констатирована статистически значимая связь умеренной силы (r=0,56; p=0,018). При анализе возможностей МСКТ-ангиографии в прогнозировании стенозов КА получена сильная ста­тистически значимая взаимосвязь (r=0,96; p=0,033) с результатами КГ, что свидетельствует о высокой спо­собности метода выявлять стеноз КА на ранних стадиях, когда имеется гемодинамически незначимое поражение, наличие которого не может быть выявлено по результа­там стандартных нагрузочных проб. В то же время при анализе взаимосвязи между положительным результатом тредмил-теста и наличием гемодинамически значимых стенозов КА (>50% и выше) выявлена сильная связь с результатами КГ (r=0,88), что свидетельствует о высо­кой прогностической ценности положительного резуль­тата пробы с физической нагрузкой в прогнозировании наличия значимого стеноза коронарного русла.

Метод МСКТ-ангиографии находит все большее применение в неинвазивной оценке состояния КА. Быстрое техническое совершенствование КТ-сканеров с 4-спиральных моделей первого поколения до пос­ледних моделей (64-, 256- и 320-спиральных) привело к повышению диагностической значимости метода в диагностике ИБС [3]. В нашем исследовании проде­монстрирована высокая способность метода в исклю­чении стенозов КА у пациентов с высоким риском развития ИБС, что согласуется с результатами ряда исследований [7, 14, 15]. Показана способность мето­да в выявлении стенозов уровня гемодинамически незначимого и выше, что позволяет рекомендовать выполнение МСКТ-ангиографии (вместо КГ) у паци­ентов данной группы с целью выявления ранних стадий атеросклеротического поражения коронарного русла, поскольку прогностическая ценность отрицательного результата пробы с физической нагрузкой недостаточ­но высока для того, чтобы достоверно исключить гемо­динамически незначимый стеноз КА. При этом следует отметить, что пациенты с умеренным атеросклеро­зом КА имеют достаточно высокий риск коронарных осложнений, таких как инфаркт миокарда и внезапная сердечная смерть [16], и около 70% всех случаев инфар­кта миокарда происходит при стенозе КА ≤50% [17]. Следовательно, выявление гемодинамически незна­чимых стенозов КА до появления первых симптомов ИБС у пациентов с высоким риском ее наличия имеет существенное прогностическое значение, поскольку позволяет своевременно начать адекватное лечение, направленное на коррекцию модифицируемых факто­ров риска развития ИБС и на замедление прогрессиро­вания атеросклеротического процесса.

Заключение

Показатели диагностического значения 64-спиральной компьютерной томографической ангиографии в диагнос­тике ишемической болезни сердца у пациентов с высоким риском ее развития составили: чувствительность — 96%, специфичность — 91,7%, диагностическая точность — 93,9%, прогностическая ценность положительного результата теста — 92,3%, прогностическая ценность отрицательного результата теста — 95,7%. Показатели диагностического значения тредмил-теста в прогнози­ровании стенозов коронарных артерий уровня гемоди­намически незначимых и выше составили: чувствитель­ность — 68%, специфичность — 58,3%, диагностическая точность — 63,3%, прогностическая ценность положи­тельного результата теста — 62,9%, прогностическая цен­ность отрицательного результата теста — 63,6%. Отмечено преимущество мультиспиральной компьютерной томо­графической ангиографии в прогнозировании стенозов уровня гемодинамически незначимых и выше при срав­нении с тредмил-тестом (p=0,0497).

Результаты выполненного исследования подтвержда­ют значимость мультиспиральной компьютерной томо­графии в диагностике заболеваний сердца и сосудов. Включение мультиспиральной компьютерной томогра­фической ангиографии в алгоритм обследования паци­ентов с подозрением на ишемическую болезнь серд­ца позволит снизить число госпитализаций, поскольку исследование может выполняться амбулаторно, в отличие от коронарографии, для проведения которой необходимо направление пациентов в специализированный кардио­логический стационар.