У больных гипертонической болезнью (ГБ) гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) служит ранним маркером поражения сердца, значительно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [1, 2], общую смертность [3], риск внезапной кардиальной смерти [4―6]. При увеличении массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) на каждые 50 г/м частота развития ССО и смерти увеличивается в 1,5 раза [1].
ГЛЖ служит независимым предиктором развития острых цереброваскулярных осложнений у больных артериальной гипертензией (АГ). Так, по данным P. Verdecchia и соавт., риск развития инсульта и транзиторной ишемической атаки при наличии электрокардиографических критериев ГЛЖ увеличивается на 79%, а при наличии эхокардиографических критериев ― на 64% независимо от возраста, пола, уровня артериального давления (АД), сочетанной патологии. При увеличении индекса ММЛЖ (ИММЛЖ) на каждые 27 г/м2 риск развития цереброваскулярных осложнений увеличивался на 31% [7]. По данным исследования VALIANT, у 603 больных исходно выполнена эхокардиография (ЭхоКГ). Анализ показал, что при инфаркте миокарда наличие концентрического ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) увеличивает риск смерти или комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, повторный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, инсульт, успешная реанимация после остановки сердца) в 3 раза, эксцентрической ГЛЖ ― в 3,1 раза, концентрической ГЛЖ ― в 5,4 раза. Причем при увеличении индекса ММЛЖ на каждые 10 г/м2 риск смерти и нефатальных ССО увеличивался на 22% [8].
Тесная взаимосвязь ГЛЖ с риском развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) показана в многочисленных исследованиях [9, 10]. Например, продемонстрировано, что риск развития ХСН у мужчин 60 лет с бессимптомным повышением систолического АД до 160 мм рт.ст. составляет 0,37% в год в отсутствие ГЛЖ и увеличивается до 0,9% при ее наличии. Если у больного имеется сочетанная патология, такая, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), дегенеративное поражение клапанов или сахарный диабет 2-го типа, то риск развития ХСН возрастает до 5,1 и 9,5% в год в отсутствие или при наличии ГЛЖ соответственно [11].
В эпидемиологическом исследовании MESA было найдено, что ММЛЖ тесно коррелировала с частотой событий, связанных с ХСН (относительный риск ― ОР 1,4 увеличения на каждые 10%; p<0,0001). По мере увеличения ММЛЖ (от 50-го до 95-го перцентиля) риск ХСН возрастал в 8,6 раза (при доверительном интервале ― ДИ ― от 3,7 до 19,9) [12]. Хорошо известно, что ГЛЖ у больных АГ является фактором риска возникновения фибрилляции предсердий [13].
Так, по данным исследования ALLHAT, у больных АГ высокого риска развития ССО наличие ГЛЖ было связано с развитием новых случаев фибрилляции и трепетания предсердий, что сопровождалось увеличением риска смертельных исходов (ОР 2,82 при 95% ДИ от 2,36 до 3,37; p<0,001), инсульта (ОР 3,63 при 95% ДИ 2,72 до 4,86; p<0,001), ХСН (ОР 3,17 при 95% ДИ 2,38 до 4,25; p<0,001), фатальной ИБС и несмертельного инфаркта миокарда (ОР 1,64 при 95% ДИ 1,22 до 2,21; p<0,01) [14]. Аналогичные данные получены в исследовании PROSPER. Наряду с возрастом, длительностью интервалов PR и QTc, нарушениями реполяризации на электрокардиограмме (ЭКГ), предиктором риска развития фибрилляции предсердий у пожилых больных из группы высокого риска развития ССО явилась ГЛЖ [15].
Вклад ГЛЖ в развитие и прогрессирование поражения органов-мишеней у больных АГ также представлен в ряде исследований. E. Andrikou и соавт. в проспективном исследовании показали, что ГЛЖ является предиктором новых случаев микроальбуминурии у больных АГ. Было рассчитано, что при увеличении ИММЛЖ на каждые 23,3 г/м2 риск развития микроальбуминурии увеличивался на 15% [16]. M. Ravera и соавт. наблюдали 39 525 больных АГ в течение 5 лет в учреждениях общей практики. Авторы выявили, что при наличии ГЛЖ риск развития хронической почечной недостаточности (ХПН) увеличивался более чем в 3 раза по сравнению с больными без ремоделирования левых отделов сердца. Кроме того, ГЛЖ явилась значимым модифицируемым фактором риска потребности в диализе (ОР 1,82 при 95% ДИ от 1,05 до 3,17; p=0,03) и прогрессирования хронической болезни почек (ОР 1,24; 95% от ДИ 1,07 до 1,45; p<0,01), особенно терминальной стадии (ОР 1,86 при 95% ДИ от 1,17 до 2,95; p<0,01) [17].
В исследовании C.M. Chung и соавт. изучалась взаимосвязь электрокардиографических критериев ГЛЖ со степенью изменений скорости пульсовой волны в лодыжечно-плечевом сегменте (ЛПС) у 984 больных АГ [18]. Авторами было найдено, что скорость пульсовой волны в ЛПС наряду с возрастом, полом, уровнем систолического АД, достоверно коррелирует с электрокардиографическими критериями ГЛЖ.
Разделительной точкой для скорости пульсовой волны в ЛПС как диагностического критерия риска развития ГЛЖ при уровне чувствительности 60% и специфичности 65% было рассчитано значение 1825 см/с и более. У больных ГБ, перенесших инсульт, также выявлено, что увеличение скорости пульсовой волны в ЛПС тесно связано не только с возрастом (r=0,60; p<0,001), уровнем систолического АД (r=0,56; p<0,001), выраженностью диастолической дисфункции, по данным тканевой допплерометрии (r=-0,40; p=0,002), но и ростом ИММЛЖ (r=0,47; p<0,001) [19]. В исследовании M.M. Ciccone и соавт. на основании результатов регрессионного анализа продемонстрирована связь между толщиной интимы―медии общей сонной артерии, ИММЛЖ (коэффициент регрессии 0,01±0,001; p<0,0001) и количеством стенозов коронарных артерий (коэффициент регрессии 0,0174±0,028; р<0,0001) [20].
В последние годы было обнаружено, что неблагоприятный прогноз у больных АГ зависит от степени выраженности ГЛЖ [21]. ГЛЖ мягкой степени определяется при увеличении ИММЛЖ 96―108 г/м2 у женщин и 116―131 г/м2 у мужчин, умеренной степени ― при ИММЛЖ 109―121 г/м2 у женщин и 132―148 г/м2 у мужчин, тяжелой степени ― при ИММЛЖ более 122 г/м2 у женщин и 149 г/м2 у мужчин. В работе A. Barbieri и соавт. найдено, что по мере увеличения ИММЛЖ ухудшается прогноз у больных АГ [22]. Авторы обследовали 2545 больных АГ. За период наблюдения, который составил 2,5±1,2 года, у 15,4% больных была отмечена ГЛЖ мягкой степени, у 12,1% ― умеренной, у 9,6% ― тяжелой. При проведении многофакторного анализа с поправкой на известные факторы риска развития ССО было определено, что риск смерти и развития кардиальных осложнений возрастал в 1,3 раза на каждой степени увеличения ИММЛЖ (p=0,001). В другой работе этих же исследователей было дополнительно показано, что риск смерти от всех причин также зависит от степени тяжести ГЛЖ [23]. При мягкой степени ГЛЖ относительный риск смерти составил 2,17 (при 95% ДИ от 1,23 до 3,81; p=0,007), при умеренной ― 3,04 (при 95% ДИ от 1,76 до 5,24; p<0,001), при тяжелой ― 3,81 (при 95% ДИ от 2,43 до 5,97; p<0,001). При сравнении операционных характеристик двух показателей, используемых в клинической практике для оценки ГЛЖ по данным ЭхоКГ, ― ИММЛЖ и толщины межжелудочковой перегородки, было продемонстрировано, что в плане неблагоприятного прогноза первый показатель достоверно более информативен, чем второй.
Распространенность ГЛЖ при АГ. Распространенность ГЛЖ варьируется от 3 до 77% в зависимости от клинической характеристики изучаемой популяции [24, 25]. По данным L.M. Ruilope и соавт., распространенность ГЛЖ у больных ГБ зависит от степени АГ, возраста, ожирения [26]. Так, при мягкой АГ частота ГЛЖ достигает 20%, при тяжелой АГ ― до 100%. При резистентной к лечению АГ, как представлено в обзоре C. Cuspidi и соавт., которые оценили данные 11 исследований с включением 3325 больных, частота ГЛЖ была в пределах 55―91% в зависимости от выбранных критериев оценки ГЛЖ [27].
Для определения распространенности ГЛЖ решающее значение имеет выбор диагностических критериев. В клинической практике для диагностики ГЛЖ используются 3 основных неинвазивных метода: ЭКГ, ЭхоКГ и магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца. D. Pewsner и соавт. выполнили систематический обзор исследований, входящих в базы данных Medline, Embase, в которых 6 наиболее информативных электрокардиографических критериев применялись для определения ГЛЖ в сравнении с эхокардиографическими показателями [28]. В обзор было включено 21 исследование, проанализированы данные 5608 больных. В 31% случаев данные ЭКГ не соответствовали показателям ЭхоКГ в первичном звене и в 65% ― в условиях стационара. Авторы обзора сделали вывод, что электрокардиографические критерии не рекомендуется использовать для исключения ГЛЖ у больных ГЛЖ. C.L. Mazzaro и соавт. при достаточной специфичности подтвердили низкую чувствительность электрокардиографических критериев даже при их современной модификации для диагностики ГЛЖ у больных АГ [29].
Несмотря на то что электрокардиографические критерии для диагностики ГЛЖ являются менее информативными [28], наличие их у больных АГ имеет большое прогностическое значение [30]. Из-за низкой чувствительности электрокардиографических критериев в определении ГЛЖ ЭхоКГ становится предпочтительным методом ее диагностики у больных ГБ. Кроме того, ЭхоКГ дает дополнительную информацию о состоянии структуры и функций сердца: степень увеличения предсердий, выраженность систолической или диастолической дисфункции желудочков, наличие диссинхронии камер сердца [31, 32]. В настоящее время наряду с известными электрокардиографическими критериями разработаны и внедрены в практику определенные стандартные эхокардиографические критерии ГЛЖ: ММЛЖ и ИММЛЖ [33, 34]. Эхокардиографические детерминанты ГЛЖ являются наиболее важными независимыми факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от них [35].
Тем не менее на страницах многих научных изданий по вопросу определения рейтинга точности и прогностической значимости эхокардиографических критериев для оценки ГЛЖ ведется дискуссия, имеются спорные моменты [36, 37].
Так, для выбора расчета ММЛЖ наиболее часто обсуждается следующие три метода: формула Penn Convention, предложенная R.B. Devereux и N. Reichek [38], формула, рекомендуемая Американским обществом ЭхоКГ, предложена B.L. Troy и соавт. и модифицированная R.B. Devereux и соавт. [39, 40], и формула, предложенная L. Teiсhholz [41]. Во всех формулах использованы только три переменные ― толщина межжелудочковой перегородки, толщина задней стенки ЛЖ и конечный диастолический размер ЛЖ.
При этом различия между формулами заключаются лишь в наборе математических операций и коэффициентов.
Тем не менее различия результатов при расчетах по разным формулам могут отражаться на результатах клинических исследований, если принимать во внимание линейную зависимость между величиной ММЛЖ и риском смерти от ССО [1].
Для более точного определения степени увеличения ММЛЖ с учетом размеров тела больного применяют ее индексацию как по росту, так и по площади поверхности тела (ППТ), в ряде случае даже с учетом возраста. ППТ традиционно рассчитывают по формуле Du Bois [42]. В связи с различными вариантами индексации существует множество способов расчета ИММЛЖ. В частности, ИММЛЖ рассчитывается по ППТ, по ППТ с коэффициентом 1,5, по росту, а также по росту с коэффициентами 2,0, 2,13, 2,7, 3,0. Большое количество применяемых методов расчета ИММЛЖ связано, прежде всего, с поиском наиболее точного способа, максимально приближенного к истинным значениям. Но для обеспечения использования эхокардиографического критерия ГЛЖ ― ИММЛЖ, как наиболее информативного в клинической практике в оценке поражения сердца при АГ и прогноза, в международных и российских рекомендациях унифицировали подход к выбору его значений, отражающих наличие ГЛЖ. До 2006 г. критериями ГЛЖ считали ИММЛЖ>125 г/м2 для мужчин и >110 г/м2 для женщин [43, 44].
Аналогичные критерии представлены в четвертом пересмотре рекомендаций Российского медицинского общества по АГ «Диагностика и лечение АГ» (2010) [45].
К 2006 г. на основании данных, полученных в течение последних десятилетий при использовании более современного эхокардиографического оборудования и технологий, был накоплен большой опыт в оценке геометрии сердца, его функциональных характеристик, измерении ММЛЖ и его индексированных показателей, в том числе у больных АГ. Американское общество ЭхоКГ совместно с Европейской ассоциацией ЭхоКГ предложило новые референсные значения нормальных величин ММЛЖ и ИММЛЖ в зависимости от пола, метода их оценки, способа расчета ИММЛЖ (табл. 1) [45].
Соответственно, критерием ГЛЖ с 2006 г. стали считать ИММЛЖ, измеренный линейным методом и индексированный к ППТ, у женщин более 95 г/м2, у мужчин ― более 115 г/м2.
В последние рекомендации EHS/ESC также были внесены изменения в оценку ГЛЖ у больных АГ, которая с 2013 г. определяется в соответствии с Рекомендациями ASE/EAE/ESC (2006) [46].
МРТ рекомендуется использовать для оценки массы и размеров ЛЖ только в случае, если техническое выполнение ЭхоКГ невозможно или визуализация сердца может дать дополнительную необходимую информацию [47, 48].
Тем не менее исследования в этом направлении продолжаются. В рамках эпидемиологического исследования MESA обнаружен новый маркер (индекс глобальной функции ЛЖ) при выполнении МРТ сердца, отражающий соотношение структурно-функциональных характеристик ЛЖ и определяющий прогноз тяжелых ССО и ХСН у больных [49].
В обзорной статье А.М. Maceira и R.H. Mohiaddin представлены различные варианты ГЛЖ, по данным МРТ сердца, в зависимости от этиологического фактора.
Следовательно, для клинической практики при определении распространенности ГЛЖ у больных ГБ значительные различия могут быть связаны с выбором электрокардиографических или эхокардиографических критериев диагностики ГЛЖ.
В итальянском исследовании Cardio-Sis частота развития ГЛЖ у леченных 1111 больных ГБ из группы высокого риска без сахарного диабета в анамнезе в возрасте 55 лет и старше в течение 2 лет составила в соответствии с электрокардио-графическими критериями 17% при достижении целевого уровня систолического АД менее 140 мм рт.ст. у 72,2% больных и 11,4% – при достижении целевого уровня систолического АД менее 130 мм рт.ст. у 78,7% больных [50].
По данным анализа C. Cuspidi и соавт., вариабельность распространенности ГЛЖ у больных АГ, оцененная по электрокардиографическим критериям, составила от 6 до 40% [51].
Для анализа были использованы все статьи на английском языке в базе данных MEDLINE с 1 января 2000 г. по 31 декабря 2010 г. Всего было включено для анализа 26 исследований, 40 444 леченных и нелеченных больных АГ. ГЛЖ была определена по 15 различным электрокардиографическим критериям. Чаще всего для ее идентификации использовались 2 критерия: индекс Соколова―Лайона и Корнельское произведение. В среднем распространенность ГЛЖ у больных АГ составила 18%, при этом 24% ― у мужчин и 16% – у женщин (ОР 1,38 при 95% ДИ от 0,91 до 2,09; p=0,11).
Анализ распространенности ГЛЖ по эхокардиографическим критериям у больных ГБ представлен в другой работе C. Cuspidi и соавт. [52]. Обзор статей, в которых определялась ГЛЖ по эхокардиографическим критериям у больных АГ, был проведен также по базе данных MEDLINE в то же самое время. Всего в анализ было включено 30 исследований, 37 700 леченных и нелеченных больных АГ. ГЛЖ определялась по 23 различным эхокардиографическим критериям. Размах распространенности ГЛЖ составил от 36 до 41% при разделении критериев на консервативные и неконсервативные. Различий по распространенности ГЛЖ в зависимости от пола не было найдено. Эксцентрическая ГЛЖ встречалась чаще, чем концентрическая ― 20,3―23% против 14,8―15,8% (p<0,05); концентрическое ремоделирование выявлено у 20% больных мужчин и женщин. Авторы расценивают выявленную частоту ГЛЖ по данным ЭхоКГ как высокую, несмотря на определенные успехи в лечении АГ в европейских странах и США в последние 20 лет. По мнению авторов, это обусловливает необходимость не только более агрессивного, но и строго направленного подхода к лечению АГ.
Известно, что распространенность ГЛЖ у больных АГ зависит от проводимого антигипертензивного лечения и приверженности ему. В российском исследовании (the St. Petersburg study) распространенность ГЛЖ среди 734 леченных больных АГ в обычной клинической практике составляла, в зависимости от выбора эхокардиографических критериев, от 52,2 до 72,2% [53]. В нашем исследовании частота развития ГЛЖ у больных ГБ преимущественно из группы низкого и среднего риска развития ССО при высокой приверженности лечению и эффективном контроле АД более чем у 70% больных в течение 8 лет наблюдения составила 36,9% по эхокардиографическим критериям [54].
Таким образом, в тактике ведения больных ГБ большое клиническое и прогностическое значение имеет выявление ГЛЖ с использованием для скрининга электрокардиографических критериев диагностики, для исключения и определения типа ― эхокардиографических. Подтверждение ГЛЖ у больного АГ требует от врача при назначении антигипертензивной терапии понимания необходимости не только достижения целевого уровня АД, но и адекватного выбора препаратов, обеспечивающих как гипотензивный эффект, так и регресс ГЛЖ.
Есть данные о том, что в реальной клинической практике при впервые выявленной АГ поражение органов-мишеней, а также ГЛЖ, может наблюдаться у каждого 4-го больного [55].
Однако врачебная инертность при этом достаточно высока как в оценке состояния, скомпрометированных при повышении АД органов и систем, так и при назначении антигипертензивного лечения, прежде всего, комбинированного с выбором оптимальных классов препаратов, обеспечивающих органопротективный эффект [56].
Регресс ГЛЖ ― предиктор благоприятного прогноза у больных АГ. Регресс ГЛЖ у больных АГ, по данным клинических исследований, признан как благоприятный прогностический маркер. Мета-анализ P.Verdecchia и соавт. показал, что регресс ГЛЖ обеспечивает снижение более чем на 50% риска развития ССО [57].
Результаты большого многоцентрового исследования LIFE показали, что уменьшение электрокардиографических показателей, отражающих выраженность ГЛЖ, на фоне антигипертензивной терапии в течение в среднем 4,8 года, привело к снижению риска комбинированной конечной точки на 14% при уменьшении Корнельского произведения на каждые 1050 мм/мс и на 17% ― при снижении вольтажа индекса Соколова―Лайона на каждые 10,5 мм [58]. Регресс ГЛЖ зависел от степени снижения АД, а также был связан с выбором антигипертензивной терапии.
В исследовании P. Verdecchia и соавт. представлены данные о том, что профилактика ГЛЖ и ее регресс обеспечивают профилактику инсульта [59]. Были обследованы 880 нелеченных больных АГ. Длительность наблюдения составила в среднем 3,5 года с включением в терапию антигипертензивных препаратов. Диагностика ГЛЖ проводилась в соответствии с эхокардиографическими критериями. Частота развития цереброваскулярных осложнений составила 0,25 на 100 больных в год у лиц с нормальным ИММЛЖ и регрессом ГЛЖ и 1,16 на 100 больных в год у лиц с новыми случаями ГЛЖ в отсутствие ее регресса (p=0,00001). Соответственно риск развития инсульта и транзиторной ишемической атаки был в 2,8 раза выше (при 95% ДИ от 1,18 до 6,69) при ГЛЖ и в отсутствие положительной динамики при исходном увеличении ИММЛЖ. Снижение риска развития инсульта было также связано с возрастом и динамикой систолического АД.
S.D. Pierdomenico и соавт. включили в исследование 387 больных АГ с подтвержденными эхокардиографическими данными ГЛЖ [60]. Эффективность антигипертензивной терапии в плане регресса ГЛЖ оценивали через 2 года наблюдения. Многофакторный регрессионный анализ с поправкой на динамику снижения АД показал, что регресс ГЛЖ достоверно снижает риск развития ССО на 64% (ОР 0,36 при 95% ДИ от 0,19 до 0,68; р=0,002) по сравнению с его отсутствием.
Снижение увеличенной ММЛЖ у больных АГ на фоне антигипертензивной терапии обеспечивает снижение риска развития не только кардиальных осложнений в целом, но и новых случаев фибрилляции предсердий, как было обнаружено в большом многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании LIFE [61]. Снижение риска развития новых случаев фибрилляции предсердий составило 12,4% (при 95% ДИ от 0,80 до 0,97; p=0,007) на каждое снижение Корнельского произведения (по ЭКГ равное 1050 мм/мс) и зависело от выбора антигипертензивного препарата. Аналогичные сведения были показаны в анализе T. Okura и J. Higaki [62].
В исследовании LIFE продемонстрировано, что регресс электрокардиографических показателей, отражающих ГЛЖ, на фоне длительной антигипертензивной терапии связан также со снижением риска развития новых случаев ХСН и госпитализаций, связанных с ее возникновением и прогрессированием [65]. Многофакторный анализ с поправкой на вид лечения, динамику АД, другие факторы риска развития ХСН показал, что риск госпитализаций по поводу ХСН снижается на 19% при снижении Корнельского произведения на каждые 817 мм/мс (p<0,001), а частота новых случаев ХСН ― на 36% при снижении на каждые 236 мм/мс (p<0,001) [64, 65].
Сравнение чувствительности изменений критериев ГЛЖ на фоне терапевтических воздействий в зависимости от метода ее оценки, а также скорость их регресса и прогностическое значение представлены в рекомендациях ESH/ESC (2013) (табл. 2) [46].
Заключение
Таким образом, у больных артериальной гипертензией распространенность, риск развития гипертрофии левого желудочка и ее регресс на фоне антигипертензивной терапии зависят от целого ряда клинико-анамнестических факторов, гемодинамических, нейрогуморальных, генетических механизмов, а также выбора критериев ее оценки и лекарственных средств, снижающих артериальное давление. Доказано, что гипертрофия левого желудочка является неблагоприятным прогностическим фактором поражения других органов-мишеней, сердечно-сосудистых и почечных осложнений. Регресс гипертрофии левого желудочка улучшает прогноз больных артериальной гипертензией.
