Очередной ежегодный Конгресс Европейского общества кардиологов проходил с 29 августа по 2 сентября 2015 г. в Лондоне (Великобритания). Всего 32 758 делегатов из 140 стран мира непосредственно участвовали в разнообразных мероприятиях конгресса под общей темой «Окружающая среда и сердце».
Золотые медали за выдающиеся достижения были вручены 3 известным кардиологам – профессорам Keith Fox, Richard Popp и Michel Haïssaguerre.
В 2015 г. Европейское общество кардиологов представило 5 новых текстов клинических Рекомендаций: по легочной гипертензии, желудочковым аритмиям и внезапной сердечной смерти, острому коронарному синдрому без стойкого подъема сегмента ST, болезням перикарда, инфекционному эндокардиту. Их полные тексты доступны на сайте http://www.escardio.org/Guidelines-&-Education/Clinical-Practice-Guidelines/ESC-Clinical-Practice-Guidelines-list/listings.
Наибольший интерес вызвали результаты 28 клинических исследований, которые традиционно докладывались на научных сессиях Hot Line.
В исследовании BACC у 1045 больных с остро возникшей болью в грудной клетке сравнивались две тактики биохимической диагностики инфаркта миокарда (ИМ) [1]. При первой тактике ИМ констатировали при уровне тропонина I выше 6 нг/л в период 0—1 ч от начала симптомов или его подъеме до 12 нг/л через 3 ч. Вторая (стандартная) тактика предполагала диагностику ИМ при уровне тропонина I выше 27 нг/л. Пациентов с установленным ИМ лечили в стационаре, остальных выписывали домой. В течение 6 мес последующего наблюдения смертельный исход отмечался в 0,79% случаев при первой и 1,73% — при второй тактике диагностики ИМ. При оценке первой тактики на двух независимых когортах (n=4009) определена ее высокая отрицательная (99,2—99,7%) и положительная (80,4—81,5%) прогностическая ценность.
В исследовании DOPPLER-CIP [2] у 676 пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (с положительным стресс-тестом, коронарной реваскуляризацией в анамнезе) устанавливали неинвазивно определяемый параметр, точнее других прогнозирующий последующее ремоделирование сердца. Пациенты подвергались минимум двум визуализирующим исследованиям, в том числе эхокардиографии, магнитно-резонансной томографии и однофотонной позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (КТ), получали оптимальную медикаментозную терапию в течение 2 лет. По результатам заключительного обследования ряд больных имели признаки ремоделирования сердца, и наиболее информативным предиктором ремоделирования сердца неожиданно оказался небольшой конечный диастолический объем левого желудочка (ЛЖ). При исходной величине этого показателя меньше 145 мл вероятность ремоделирования составляла 25—40%, а при более 145 мл — только 20% (р<0,001). Исходное увеличение толщины стенок ЛЖ существенно повышало риск развития ремоделирования (р=0,003).
В исследовании ALBATROSS [3] 1603 пациентов с ИМ (в 92% случаев без сердечной недостаточности) рандомизировали для стандартной терапии (n=801) или дополнительной блокады альдостерона (n=802), включавшей внутривенное введение 200 мг канреноата с последующим приемом спиронолактона по 25 мг/сут в течение 6 мес. Первичная конечная точка (смерть, фибрилляция желудочков/желудочковая тахикардия, сердечная недостаточность) регистрировалась в 12,2 и 11,8% случаев (относительный риск — ОР 0,97; р=0,81) в группах стандартного лечения и дополнительной блокады альдостерона. Последняя сопровождалась более частым развитием гиперкалиемии — 3% против 0,2% случаев в контроле (р<0,0001). Однако в подгруппе пациентов с ИМ с подъемами сегмента ST (n=1229) дополнительная блокада альдостерона обеспечивала значительное снижение смертности (ОР 0,20 при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,06 до 0,70; р=0,004). Противоречивость полученных данных может послужить основанием для проведения специального исследования.
У больных с обширным ИМ медикаментозная терапия и быстрое восстановление кровотока в зоне поражения не гарантируют предотвращение ремоделирования сердца. Предполагалось, что электростимуляция, которая координирует сокращения сердца и может уменьшить нагрузку на поврежденный участок, способна препятствовать постинфарктному ремоделированию миокарда. Всего 126 больных с продолжительностью QRS ≤120 мс в первые 10 дней от начала первого обширного ИМ рандомизировали в исследовании PRomPT [4] для бивентрикулярной (n=41), левожелудочковой (n=40) электростимуляции и контроля (без электрокардиостимуляции; n=45). По данным эхокардиографии, конечный диастолический объем ЛЖ увеличивался через 18 мес по сравнению с исходным на 16,7±30,5 мл в объединенной группе электростимуляции против 15,3±28,6 мл в контрольной группе (р=0,92). Не отмечалось существенных различий между группами по изменению конечного систолического объема и фракции выброса ЛЖ, показателей качества жизни, функционального класса по NYHA. За 18-месячный период наблюдения частота смертельного исхода или госпитализации по поводу сердечной недостаточности в объединенной группе электростимуляции и контроле составляла 17,4 и 21,7% соответственно (р=0,59). Следовательно, электрокардиостимуляция не предотвращает ремоделирование после обширного ИМ.
В исследовании CIRCUS [5] участвовали 970 пациентов с передним ИМ с подъемом сегмента ST, которые подвергались чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) в течение 12 ч от начала симптомов и после рандомизации получали циклоспорин (2,5 мг/кг внутривенно) или плацебо перед коронарной реканализацией. Первичная комбинированная конечная точка включала смерть от любой причины, утяжеление сердечной недостаточности или ремоделирование ЛЖ. Через год в группе циклоспорина (n=395) и группе плацебо (n=396) зарегистрировано 59 и 58,1% событий первичной конечной точки (ОР 1,04 при 95% ДИ от 0,78 до 1,39; р=0,77). Циклоспорин не снизил частоту отдельных клинических компонентов первичной конечной точки, а также рецидивов ИМ, нестабильной стенокардии и инсульта.
В исследовании UNDER-ATP [6] оценивалась возможность снижения риска рецидива фибрилляции предсердий (ФП) путем дополнительного приложения радиочастотной энергии во время первой процедуры абляции в зонах проведения, индуцированного введением аденозинтрифосфата (АТФ). После рандомизации 2113 больных с пароксизмальной или персистирующей ФП подвергали изоляции легочных вен с использованием АТФ (n=1112) или по стандартной методике (n=1001). Первичной конечной точкой являлся рецидив предсердной тахиаритмии продолжительностью более 30 с или требующий повторной абляции, госпитализации, а также применения антиаритмических препаратов I или III классов в период от 90 дней до 1 года после абляции. В группе изоляции легочных вен с применением АТФ (0,4 мг/кг массы тела) проводимость между легочными венами и левым предсердием индуцировалась у 307 (27,6%) пациентов, но устранялась дополнительным приложением радиочастотной энергии в 302 (98,4%) случаях. В течение 1 года события первичной конечной точки не регистрировались у 68,7% больных в группе изоляции легочных вен с применением АТФ и у 67,1% пациентов в группе стандартной изоляции легочных вен (ОР 0,89 при 95% ДИ от 0,74 до 1,09; р=0,25).
В исследовании EAST-AF [7] оценивали способность антиаритмических препаратов, применявшихся в течение первых 90 дней после абляции, снижать риск раннего рецидива ФП и улучшать отдаленные клинические исходы. После радиочастотной катетерной абляции 2038 пациентов с пароксизмальной или персистирующей ФП рандомизировали для 90-дневного лечения препаратами I или III классов (n=1016) или отказа от их применения (n=1022). В течение первых 90 дней после абляции отсутствие рецидивов предсердной тахиаритмии чаще отмечалось в группе антиаритмической фармакотерапии (59% против 52,1% в контроле; ОР 0,84 при 95% ДИ от 0,73 до 0,96; р=0,01), однако в последующий период наблюдения число больных без рецидивов предсердной тахиаритмии существенно не различалось (69,5 и 67,8% соответственно; ОР 0,93 при 95% ДИ от 0,79 до 1,09; р=0,38).
При длительной персистирующей ФП изоляции легочных вен часто недостаточно для эффективной абляции. В исследовании BELIEF [8] у 173 пациентов с длительной персистирующей ФП после рандомизации выполняли стандартную изоляцию легочных вен (n=88) или дополняли ее электрической изоляцией ушка левого предсердия — УЛП (n=85). У больных, подвергавшихся электрической изоляции УЛП, ФП отсутствовала значительно чаще в течение года наблюдения (56% против 28%; ОР 1,92; р=0,001). Пациентам обеих групп с рецидивами ФП проводили повторную абляцию, включавшую изоляцию УЛП. При 2-летнем наблюдении ФП не регистрировалась у 76% больных с первоначальной изоляцией УЛП и 56% пациентов, которым она проводилась при повторном вмешательстве (р=0,003). Изоляция УЛП при длительной персистирующей ФП представляется обоснованной и нуждается в патофизиологическом обосновании.
В отличие от антагонистов витамина К новые пероральные антикоагулянты имеют короткий период полураспада, что требует высокой приверженности к лечению. В рандомизированном исследовании AEGEAN [9] участвовали пациенты с ФП, получавшие апиксабан после проведения образовательной программы (информационный буклет, напоминания по мобильному телефону, доступ к виртуальной коагулогической клинике, n=579) или получения обычной информации о болезни и ее лечении (n=583). Соблюдение режима приема апиксабана 2 раза в день контролировали с помощью электронного устройства в упаковке препарата. В течение 24 нед пациенты ежедневно регулярно принимали антикоагулянт в 88,3 и 88,5% случаев (p=0,89), не прерывали его прием на 30 дней в 91,1 и 90,5% случаев (p=0,76) в группах образовательной программы и контроля соответственно. Работа не выявила дополнительной пользы образовательной программы при лечении апиксабаном у больных с ФП.
При стандартной электрокардиостимуляции возможны смещение, нарушение целостности и функции электрода, развитие инфекции, перфорация сердца, венозная окклюзия, трикуспидальная регургитация. В исследовании LEADLESS II [10] 300 пациентам, нуждающимся в постоянной однокамерной электрокардиостимуляции, нехирургическим путем (катетером через бедренную вену) имплантировали в правый желудочек полностью автономный безвыводной кардиостимулятор цилиндрической формы длиной 42 мм и диаметром 6 мм. Первичные конечные точки эффективности и безопасности достигались у 90 и 93,3% больных соответственно. За 6 мес отмечались смещение устройства (1,7%), перфорация сердца (1,3%), неэффективность стимуляции, потребовавшая замены устройства (1,3%). В дальнейшем устройство имплантировали еще 226 пациентам, и частота развития осложнений имела тенденцию к снижению. Расчетный период работы батареи составляет 15 лет. Не решен вопрос о тактике при выходе из строя подобного кардиостимулятора — удалять устройство или вводить еще одно новое.
Ранее выполненные крупные исследования ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (саксаглиптина и алоглиптина) у больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа показали повышение риска развития сердечной недостаточности, что вызывало озабоченность эндокринологов и кардиологов. В исследовании TECOS [11] оценивалась кардиоваскулярная безопасность другого представителя этого класса препаратов — ситаглиптина (n=7332) по сравнению с плацебо (n=7339), добавлявшихся к стандартной терапии СД 2-го типа. При медиане наблюдения 2,9 года ситаглиптин по сравнению с плацебо не повышал частоту комбинированной первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии). Частота госпитализации из-за сердечной недостаточности составляла по 3,1% в группах ситаглиптина и плацебо, а сумма случаев госпитализации по причине сердечной недостаточности или сердечно-сосудистой смерти — 7,3 и 7,2% соответственно (р=0,81). При анализе в подгруппе 2643 пациентов с ранее имевшейся сердечной недостаточностью также не отмечалось повышенного риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при лечении ситаглиптином.
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов спиронолактон и эплеренон снижают заболеваемость и смертность пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), но широкое применение этих препаратов ограничивается риском развития гиперкалиемии. Препарат финеренон превосходит спиронолактон в селективности, а эплеренон — в степени сродства к минералокортикоидным рецепторам. В исследовании ARTS-HF участвовали 1055 пациентов с СД 2-го типа или хронической болезнью почек, госпитализированных в связи с ухудшением течения систолической сердечной недостаточности. Больных рандомизировали в 6 групп для лечения с применением эплеренона, титруя его дозу от 25 мг 1 раз в 2 дня до 50 мг/сут, или 5 групп с титрованием доз финеренона (от 2,5 до 20 мг/сут). Снижение уровня N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида на 30% и более от исходного за 90 дней лечения (первичная конечная точка) отмечалось со сходной частотой в группе эплеренона и группах использования различных доз финеренона. При этом терапия финереноном сопровождалась существенным уменьшением частоты госпитализации из-за сердечно-сосудистой причины (р=0,0229), смерти от любой причины (р=0,0262) и смерти от ССО (р=0,0108). Наибольшее снижение суммы ССО достигалось при начальной дозе финеренона 10 мг/сут с возможным повышением до 20 мг/сут (ОР 0,56; р=0,0157). Повышение уровня калия в плазме до 5,6 ммоль/л и более регистрировалось только при дозе финеренона 15—20 мг/сут, а при назначении препарата по 2,5—15 мг/сут он оказался безопаснее эплеренона.
В проект ELIXA включали больных СД 2-го типа, перенесших ИМ (83% случаев) или госпитализацию в связи с нестабильной стенокардией за последние 6 мес. После рандомизации в дополнение к стандартной терапии применяли ежедневные подкожные инъекции агониста рецепторов глюкагоноподобного пептида ликсисенатида (n=3034) или плацебо (n=3034). Первичная комбинированная конечная точка (сердечно-сосудистая смерть, ИМ, инсульт или нестабильная стенокардия) регистрировалась в 13,4 и 13,2% случаев (ОР 1,02 при 95% ДИ от 0,89 до 1,17) в группах ликсисенатида и плацебо соответственно. Ликсисенатид оказался безопасным, но не снижал риск развития ССО у пациентов с СД 2-го типа.
В исследование SCOT [12] включили 7297 пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний, получавших селективный ингибитор циклооксигеназы-2 целекоксиб или неселективные нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен) для лечения остеоартроза или ревматоидного артрита. Комбинированная первичная конечная точка включала госпитализацию по поводу нефатального ИМ, нефатального инсульта, смерть от сердечно-сосудистых причин и регистрировалась на протяжении в среднем 3,2 года в 1,8 и 2,2% случаев в группах терапии целекоксибом или другими нестероидными противовоспалительными препаратами соответственно (ОР 1,12; р=0,50). Недостоверными оказались и различия по частоте развития выраженных побочных реакций (5,2% против 5,8%). Однако общее число побочных эффектов было больше у получавших целекоксиб (22% против 16,1% случаев; р<0,001), его отмена также отмечалась чаще, чем других нестероидных противовоспалительных препаратов (50,9% против 30,2%; р<0,0001). В целом у больных без тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний применение нестероидных противовоспалительных препаратов ассоциировалось с невысоким риском развития ССО.
В проекте OPTIDUAL [13] участвовали 1799 пациентов, которым имплантировали 1 стент с лекарственным покрытием или более на фоне стабильной ишемической болезни сердца или острого коронарного синдрома. Через 12 мес двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии (ацетилсалициловая кислота — АСК и клопидогрел) 1385 больных, не испытавших тяжелых ССО/цереброваскулярных осложнений или кровотечений, рандомизировали для продолжения приема клопидогрела по 75 мг/сут (продленная еще на 36 мес двухкомпонентная антитромбоцитарная терапия, n=695) или прекращения лечения клопидогрелом (группа АСК, n=690). При медиане наблюдения после стентирования 33,4 мес первичная комбинированная конечная точка (смерть, ИМ, инсульт или кровотечение) регистрировалась у 5,8 и 7,5% (ОР 0,75 при 95% ДИ от 0,50 до 1,28; р=0,17), смертельный исход у 2,3 и 3,5% (ОР 0,65 при 95% ДИ от 0,34 до 1,22; р=0,18), кровотечение у 2 и 2% (р=0,95) больных в группах продленной двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии и АСК соответственно. Несмотря на обнадеживающие тенденции, категорическое заключение об эффективности и безопасности продленной двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии не может быть сформулировано из-за недостаточной статистической мощности исследования.
В исследование ATTEMPT-CVD [14] включили 1228 больных с артериальной гипертензией (АГ) и минимум одним фактором риска развития ССО (СД, патология почек, церебральных или периферических артерий). После рандомизации пациенты получали телмисартан (n=615) или антигипертензивную терапию без блокаторов рецепторов ангиотензина II (n=613). Через 36 мес в группе телмисартана отмечалось существенно большее снижение соотношения альбумин/креатинин в моче (р<0,001), меньшее повышение концентрации мозгового натрийуретического пептида (р=0,044), большее увеличение уровня адипонектина в плазме (р=0,041).
Предполагалось, что резистентная АГ (отсутствие достижения целевого АД при трехкомпонентной терапии — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента или блокатор рецепторов к ангиотензину II, антагонист кальция и диуретик в полных дозах) обусловлена альдостеронизмом, и спиронолактон может оказаться наиболее эффективной дополнительной терапией в таком случае. В исследовании PATHWAY-2 [15] участвовали 335 пациентов с систолическим артериальным давлением (АД) 140 мм рт.ст. или выше (135 мм рт.ст. и более при СД) при офисном измерении через 3 мес трехкомпонентной терапии максимальными дозами препаратов. В случайной последовательности по 12 нед дополнительно применялись спиронолактон (25—50 мг/сут), бисопролол (5—10 мг/сут), доксазозин модифицированного высвобождения (4—8 мг/сут) или плацебо. Удвоение начальной дозы каждого препарата проводили через 6 нед терапии. По среднему снижению систолического АД в домашних условиях спиронолактон превосходил плацебо (на 8,70 мм рт.ст.; р<0,001), два активных способа лечения (доксазозин/бисопролол — на 4,26 мм рт.ст.; р<0,001), отдельно доксазозин (на 4,03 мм рт.ст.; р<0,001) и бисопролол (на 4,48 мм рт.ст.; р<0,001). Спиронолактон является наиболее эффективным дополнением к терапии резистентной АГ, поддерживая представление о роли альдостерона при ней.
В исследовании PATHWAY-3 участвовали 399 пациентов с неконтролируемой АГ и ожирением, которые имели показания к лечению диуретиками. После рандомизации применялись амилорид по 10 мг/сут (n=132), гидрохлоротиазид по 25 мг/сут (n=134) или их сочетание в половинных дозах (n=133) в течение 12 нед, после чего еще 12 нед в каждой группе проводилось лечение удвоенной дозой препаратов. Сравнение средних уровней гликемии при выполнении перорального теста на толерантность к глюкозе в динамике выявляло значительные различия в группах амилорида и гидрохлоротиазида (на 0,55 ммоль/л; р=0,009) из-за снижения показателя в первом и повышения во втором случае. При этом уровень гликемии в динамике существенно не изменялся в группе комбинированной терапии, оказавшись ниже показателя в группе гидрохлоротиазида (на 0,42 ммоль/л; p=0,048). Степень снижения систолического АД в группе амилорида и группе гидрохлоротиазида существенно не различалась (14,7 и 14,0 мм рт.ст. соответственно). Однако комбинация этих препаратов снижала АД на 3,4 мм рт.ст. больше гидрохлоротиазида (р=0,007). Амилорид не уступает гидрохлоротиазиду в антигипертензивной активности, а комбинация половинных доз этих препаратов более эффективна и не вызывает нарушений углеводного обмена, изменений уровня калия в крови.
В исследование PARAMETER [16] включили 454 пожилых пациентов с АГ, которых рандомизировали для приема препарата LCZ696 (ингибитор рецепторов к ангиотензину II/ингибитор неприлизина) по 200 мг 1 раз в день (n=229) или олмеcартана 20 мг/сут (n=225) в течение первых 4 нед, а после удвоения дозы препаратов — еще в течение 8 нед и более. Через 12 нед систолическое АД на плече снижалось на 13,7 мм рт.ст. против 9,9 мм рт.ст. (р=0,02), в аорте — на 12,6 мм рт.ст. против 8,9 мм рт.ст. (р=0,01), пульсовое давление крови в аорте — на 6,4 мм рт.ст. против 4,0 мм рт.ст. (р=0,012) в группах LCZ696 и олмесартана соответственно. LCZ696 также превосходил олмесартан в степени снижения систолического АД на плече и в аорте по результатам амбулаторного 24-часового мониторирования (р<0,001 для обоих сравнений), особенно явно в ночное время. Через 52 нед преимущества лечения LCZ696 сохранялись, сравнительно больше (на 34% против 20%) снижался уровень N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида. У 68% больных в группе LCZ696 и 53% больных в группе олмесартана целевое АД достигалось при монотерапии. При двух способах лечения не наблюдалось существенных различий его переносимости, а также частоты развития ССО.
В исследовании OptiLink HF [17] проводилась оценка роли раннего выявления задержки жидкости в легких, определявшейся с помощью имплантированного кардиовертера-дефибриллятора или трехкамерного электрокардиостимулятора с функцией дефибриллятора, способных измерять внутригрудной импеданс. В проекте участвовали пациенты со средней фракцией выброса ЛЖ 27%, ХСН II/III функциональных классов и высоким риском декомпенсации. После рандомизации у 505 больных проводился, а у 497 не проводился мониторинг застоя в малом круге кровообращения с передачей данных кардиологу. Лишь 37% времени с опасными уровнями застоя в легких пациенты сообщали об ухудшении симптомов, а врачи изменяли лечение больных только в течение 47% времени при получении предупреждения о выраженном застое. При среднем периоде наблюдения 18 мес не наблюдалось достоверных различий суммарного количества смертельных исходов и госпитализаций по поводу сердечно-сосудистого заболевания (первичная конечная точка) — 45% против 48,1% (р=0,13), отдельно смерти от любой причины (6,2% против 8,5%; р=0,52) и госпитализации из-за сердечно-сосудистого заболевания (42,4% против 44,5%; р=0,22) в группах мониторинга застойных явлений и отказа от него соответственно.
Центральное апноэ во сне связано с плохим прогнозом у пациентов с ХСН. В исследовании SERVE-HF [18] участвовали 1325 больных с ХСН и фракцией выброса ЛЖ 45% или менее, 15 или более явлений апноэ/гипопноэ в час преимущественно центрального генеза. После рандомизации к рекомендованной терапии ХСН добавляли неинвазивную адаптивную сервовентиляцию, поддерживающую положительное давление в дыхательных путях, или ограничивались проведением фармакотерапии (контроль). За период наблюдения 12 мес частота событий комбинированной первичной конечной точки (смерть от любой причины, трансплантация сердца, имплантация вспомогательного устройства для поддержки функции ЛЖ, реанимация при внезапной остановке сердца/соответствующий разряд имплантированного дефибриллятора или незапланированная госпитализация в связи с утяжелением ХСН) достоверно не различалась между группами адаптивной сервовентиляции и контроля (54,1 и 50,8% соответственно; р=0,10). Неожиданно в группе адаптивной сервовентиляции оказались выше смертность от всех причин (ОР 1,28 при 95% ДИ от 1,06 до 1,55; р=0,01) и сердечно-сосудистая смертность (ОР 1,34 при 95% ДИ от 1,09 до 1,65; р=0,006). Кроме того, у пациентов в группе адаптивной сервовентиляции не отмечалось улучшения качества жизни, изменения расстояния, пройденного в тесте с 6-минутной ходьбой, и уменьшения выраженности симптомов ХСН. В качестве предполагаемой причины ухудшения прогноза при использовании адаптивной сервовентиляции может рассматриваться нарушение адаптивных механизмов у пациентов с систолической ХСН.
В проспективном исследовании BENEFIT [19] пациентам с диагностированной кардиомиопатией Чагаса после рандомизации назначали бензнидазол (n=1431) или плацебо (n=1423) до 80 дней с последующим наблюдением в среднем 5,4 года. Композитная первичная конечная точка (смерть, реанимация при остановке сердца, устойчивая желудочковая тахикардия, имплантация электрокардиостимулятора или дефибриллятора, трансплантация сердца, появление ХСН, инсульт или другие тромбоэмболические осложнения) регистрировалась в 27,5% случаев в группе бензнидазола и в 29,1% – в группе плацебо (ОР 0,93 при 95% ДИ от 0,81 до 1,07; р=0,31). Исходно полимеразная цепная реакция подтверждала наличие Trypanosoma cruzi в образцах крови у 60,5% пациентов. К концу лечения отрицательный результат этого исследования отмечался у 66,2% больных в группе бензнидазола и у 33,5% из группы плацебо в конце лечения, через 2 года – в 55,4 и 35,3% случаев, через 5 и более лет – в 46,7 и 33,1% случаев соответственно (р<0,001 для всех сравнений). Эффект лечения бензнидазолом существенно зависел от географического региона. Между тем устранение Trypanosoma cruzi по результатам полимеразной цепной реакции не оказывало замедляющего влияния на прогрессию и клинические исходы болезни Чагаса (р=0,16 для взаимодействия).
Эффективность новой неинвазивной технологии измерения фракционного резерва кровотока при помощи КТ ранее не была установлена. В исследование PLATFORM [20] включили 584 пациентов с новым болевым синдромом, из которых у 204 проводилось плановое неинвазивное исследование коронарного русла, а у 380 — плановая инвазивная коронарография — КГ (у 187 больных она выполнялась непосредственно, а 193 пациента первоначально подвергались измерению фракционного резерва кровотока при помощи КТ). Первичной конечной точкой являлась доля больных, у которых при плановой КГ не выявлялась обструкция артерий (отсутствие стенозирования минимум на 50% и фракционного резерва кровотока менее 0,80). В группе планового инвазивного обследования у 117 из 193 пациентов неинвазивно полученные данные позволили отменить инвазивную КГ. Среди оставшихся 76 больных только у 12% отсутствовала коронарная обструкция по данным инвазивного исследования, тогда как среди непосредственно подвергавшихся инвазивной КГ обструкция артерий не выявлялась у 73% (р<0,0001). Средняя доза облучения была аналогичной при неинвазивном и инвазивном обследовании (9,9 мЗв против 9,4 мЗв соответственно; р=0,20). Частота проведения реваскуляризации миокарда при двух тактиках диагностики оказалась сопоставимой. Не наблюдалось ишемических осложнений в течение 90 дней среди пациентов, которым отменяли инвазивную ангиографию на основании результатов неинвазивного исследования коронарного русла. Среди 204 пациентов, перенесших плановое неинвазивное измерение фракционного резерва кровотока при помощи КТ, не уменьшилось число больных без коронарной обструкции по сравнению со стандартным обследованием по данным инвазивной ангиографии через 3 мес (р=0,95).
В исследовании ABSORB STEMI TROFI II [21] больных ИМ с подъемом сегмента ST рандомизировали для первичного ЧКВ с имплантацией обработанных эверолимусом биорезорбируемых стентов ABSORB (n=95) или обработанных эверолимусом кобальт-хромовых стентов XIENCE (n=96). Через 6 мес с помощью оптической когерентной томографии оценивали недостатки восстановления артерии в области стента (наличие непокрытых эндотелием зон, нераскрытых участков, внутрипросветных дефектов наполнения). Через полгода интегральный показатель нарушений заживления в области стента оказался ниже в группе ABSORB – 1,74 против 2,80 в группе XIENCE (р<0,001 для заключения «не хуже»). Сумма неблагоприятных исходов (смерть вследствие заболевания сердца, ИМ или необходимость повторной реваскуляризации в области целевой артерии) составляла 1,1% и 0 (недостоверно), определенный подострый тромбоз стента — 1,1% и 0 случаев (недостоверно), отсутствие стенокардии — 91,4 и 91,7% (недостоверно) в группах ABSORB и XIENCE соответственно. Первичное ЧКВ на артерии, обусловливающей развитие ИМ с подъемом сегмента ST, с применением биорезорбируемого стента приводит к практически полному заживлению артериальной стенки через 6 мес, обеспечивая результаты не хуже, чем после имплантации металлического стента с лекарственным покрытием.
В исследование ABSORB Japan [22] включали больных со стабильной и нестабильной стенокардией, безболевой ишемией миокарда, которых в соотношении 2:1 рандомизировали для имплантации обработанных эверолимусом биорезорбируемых стентов ABSORB (n=266) или обработанных эверолимусом кобальт-хромовых стентов XIENCE (n=134). Методами контроля состояния стента являлись КГ, внутрисосудистое ультразвуковое исследование, оптическая когерентная томография и многослойная КТ. За период наблюдения 12 мес несостоятельность стента (смерть от заболевания сердца, ИМ или ишемия в зоне целевой артерии с необходимостью повторной реваскуляризации) отмечалась в 4,2 и 3,8% случаев (р<0,0001 для заключения «не хуже»), определенный/вероятный тромбоз стента — у 1,5 и 1,5% (р=1,0), идентифицированный рестеноз — у 1,1 и 1,5% больных (р=1,0), сужение просвета артерии в целевом участке по данным ангиографии через 13 мес составляло 0,13±0,30 и 0,12±0,32 мм (р<0,0001 для заключения «не хуже») в группах ABSORB и XIENCE соответственно.
Имеются противоречивые данные об эффективности и безопасности бивалирудина при ЧКВ у пациентов с острым коронарным синдромом. В рандомизированном исследовании MATRIX [23] участвовали 7213 больных с острым коронарным синдромом, у которых ЧКВ сопровождалось введением бивалирудина (n=3610) или нефракционированного гепарина (n=3603). В группе бивалирудина после рандомизации применялась (n=1799) или не применялась (n=1811) продленная инфузия этого препарата. Тяжелые ССО (смерть, ИМ или инсульт) регистрировались с частотой 10,3 и 10,9% (р=0,44), неблагоприятные клинические исходы (кровотечение или тяжелое ССО) — в 11,2 и 12,4% случаев (р=0,12) в группах бивалирудина и нефракционированного гепарина соответственно. Необходимость срочной реваскуляризации целевой артерии, определенный тромбоз стента или тяжелые ССО (комбинированная первичная конечная точка) отмечались в 11 и 11,9% случаев (р=0,34) в подгруппах применения или неприменения инфузии бивалирудина после ЧКВ соответственно. У больных с острыми коронарными синдромами бивалирудин не снижает частоту развития основных ССО по сравнению с нефракционированным гепарином, а продленная инфузия бивалирудина не снижает риск неблагоприятных исходов.
После большого ИМ отмечаются деградация внеклеточного матрикса и перегрузка кардиомиоцитов кальцием, приводящие к ремоделированию миокарда, несмотря на проведение ЧКВ. В исследование PRESERVATION I [24] включили 303 пациентов с крупноочаговым ИМ (объем поражения более 20% ЛЖ) и фракцией выброса ЛЖ менее 35%, которых через 2–5 дней после ЧКВ рандомизировали для внутрикоронарного введения 4 мл растворенных в воде 1% альгината натрия и 0,3% глюконата кальция, преобразующихся в гель, или 0,9% раствора хлорида натрия. Предполагали, что введенный гель способен заменить поврежденный внеклеточный матрикс и обеспечить временную поддержку в процессе заживления ИМ, препятствуя ремоделированию ЛЖ. Индекс конечного диастолического объема ЛЖ, определявшийся с помощью 3D-эхокардиографии, в равной степени увеличивался в обеих группах в период наблюдения 6 (до 12) мес. Не наблюдалось также существенных различий показателя качества жизни, дистанции в тесте с 6-минутной ходьбой, функционального класса ХСН, частоты смертельного исхода, повторной госпитализации, повторного ИМ, реваскуляризации, тромбоза стента, угрожающей жизни аритмии, разрыва миокарда.
Следующий Конгресс Европейского общества кардиологов планируется провести с 27 по 31 августа 2016 г. в Риме (Италия).
