ВВЕДЕНИЕ
Фибрилляция предсердий (ФП) – одна из распространенных наджелудочковых аритмий, встречающаяся у 1–2% населения в общей популяции, с преобладанием у людей пожилого (3,8%) и старческого возраста (5–15%) [1]. Выделяют множество причин развития этого заболевания. Среди них артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), дислипидемия, ожирение, сахарный диабет (СД) и другие заболевания, причем у многих пациентов может встречаться сочетание нескольких указанных патологий [2].
Основными механизмами развития и сохранения ФП служат воздействие триггера, запускающего аритмию, и субстрата, ее поддерживающего. Факторы риска вызывают структурное ремоделирование предсердий, в основе которого лежит развитие фиброза в миокарде, что приводит к электрической диссоциации между кардиомиоцитами и участками фиброза, способствуя формированию множественных очагов циркуляции возбуждения (re-entry) [1].
ФП выступает значимой причиной развития сердечной недостаточности, инсульта и других тромбоэмболических осложнений, вследствие чего достоверно повышает относительный риск общей и сердечно-сосудистой смертности.
Лечение ФП проводится комплексно, по трем направлениям: лечение факторов риска (причин), контроль симптомов (2 тактики – контроль ритма и контроль частоты сердечных сокращений), а также профилактика тромбоэмболических осложнений [1, 2]. Выявление и контроль сердечно-сосудистых факторов риска у больных с ФП является актуальной проблемой.
Цель исследования – изучить распространенность факторов риска и коморбидных состояний у больных с ФП и провести анализ эффективности контроля у этих пациентов АГ и показателей липидного спектра.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Дизайн исследования. Исследование было ретроспективным: проводился анализ медицинских карт пациентов с ФП, получающих медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических условиях г. Саранска.
Критерии включения в исследование – наличие у пациента ФП.
Критерии невключения – острые и онкологические заболевания.
В общей сложности в исследование было включено 140 пациентов в возрасте от 46 до 84 лет (средний возраст 68,26±1,01 лет). Среди них – 57 (40,71%) мужчин 46–83 лет (средний возраст 65,70±1,52 лет) и 83 (59,29%) женщины 49–84 лет (средний возраст 69,68±1,11 лет). Женщины в среднем были старше на 5 лет (р <0,05).
Давность ФП у исследуемых составила 4,1±0,3 года (1–15 лет). У пациентов оценивались форма ФП, распространенность курения, сопутствующих заболеваний, нарушений липидного обмена. Адекватность контроля АГ определялась по показателям артериального давления (АД) на двух последних визитах к врачу. За целевые уровни АД принимались значения менее 140/90 мм рт.ст.
Также проводился анализ проводимой медикаментозной антигипертензивной терапии. Адекватность контроля показателей липидов плазмы крови (общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицеридов) устанавливалась по соответствующим показателям за последние 6 мес. Безопасность проводимой гиполипидемической терапии оценивалась по результатам биохимических анализов – уровням аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). Типы гиперлипидемий определялись по классификации D. Fredrickson и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), при этом за отклонение от нормы принимались следующие значения: холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) >3 ммоль/л, триглицериды >1,7 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) <1,2 ммоль/л для женщин и <1 ммоль/л для мужчин [3].
Фатальный сердечно-сосудистый риск (ССР) в ближайшие 10 лет у пациентов без заболеваний атеросклеротического генеза и СД вычислялся по шкале SCORE 1. В соответствии с клиническими рекомендациями за целевой уровень липидов принимали значения ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л при очень высоком ССР и <1,8 ммоль/л при высоком. Целевыми уровнями ТГ и ХС ЛПВП при любом ССР были <1,7 ммоль/л и ≥1,0 ммоль/л для мужчин/≥1,2 ммоль/л для женщин соответственно [3].
Статистический анализ полученных данных осуществлялся с использованием пакета программного обеспечения STATISTICA 12 (StatSoft Inc) и включал общепринятые методы параметрического анализа – средние арифметические величины (М), ошибки средних арифметических величин (m). Для оценки достоверности различий показателей использовался критерий Стьюдента (t). Критерием статистической достоверности считали величину ошибки р <0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В исследовании пароксизмальная форма ФП была выявлена у 72 (51,43%), постоянная – у 47 (33,57%), персистирующая – у 21 (15%) пациента. Постоянная форма заболевания чаще наблюдалась у мужчин, чем у женщин – 43,86 против 26,51% (p <0,05).
Анализ факторов риска развития ФП показал, что среди них у исследованных пациентов наиболее часто встречались АГ, дислипидемия, пожилой и старческий возраст, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), ИБС (табл. 1). Отметим, что в исследовании преобладали пожилые люди, поэтому в большинстве случаев – в 132 (94,29%) – у пациентов имело место сочетание 3 и более коморбидных состояний.
Уровни АД при последних двух визитах к врачу достигали целевых значений в 58 (44,62%) случаев, у 72 (55,38%) пациентов АГ была неконтролируемой. При этом уровень систолического АД (САД) превышал целевые значения у 40 (55,56%), диастолического АД (ДАД) – у 17 (23,61%) участников иссследования, а оба этих показателя были выше целевого уровня и у 15 (20,83%) больных. При анализе причин неконтролируемой АГ выяснилось, что у 4 (5,56%) пациентов для ее медикаментозного лечения применялся только один антигипертензивный препарат. В 27 (37,5%) случаях комбинированная терапия проводилась двумя, еще в 41 (56,94%) – 3–4 лекарственными средствами (табл. 2).
Анализ суточных доз лекарственных средств при использовании комбинированной терапии из 3–4 препаратов показал, что у 38 (52,78%) пациентов дозы ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II и дигидропиридиновых антагонистов кальция были низкими или средними. Только в 3 (4,17%) случаях, несмотря на комбинированную терапию из 3–4 препаратов в оптимальных дозах, включая диуретик, АД находилось выше целевых значений, вероятно, вследствие резистентной АГ.
Таким образом, основной причиной недостаточного контроля АГ среди участников исследования являлось применение неоптимальных доз и недостаточного количества антигипертензивных препаратов в виде моно- или двойной терапии.
Дислипидемии были выявлены у 105 (75%) больных, среди них преобладал IIа тип гиперлипидемии – в 57 (54,29%) случаев. IIб и IV тип заболевания регистрировались у 5 (4,76%) и 18 (17,14%) больных соответственно. Гипо-альфа-липопротеинемия встречалась в 48 (45,71%) случаев (у 10 мужчин и 38 женщин). Чаще она наблюдалась у женщин, чем у мужчин – 38 (45,78%) случаев против 10 (17,54%; p <0,05). По другим типам дислипидемий гендерных различий выявлено не было. У 25 (23,81%) участников гипо-альфа-липопротеинемия была изолированной, у 23 (21,90%) – в комбинации с другими типами гиперлипидемий.
124 (88,57%) пациента относились к группе очень высокого фатального ССР, 11 (7,86%) – высокого, 3 (2,14%) – умеренного, 2 (1,43%) – низкого. Среди 124 пациентов очень высокого ССР целевой уровень ХС ЛПНП достигался у 5 (4,03%), в группе высокого ССР – у 1 (9,09%) больного. Таким образом, из 135 пациентов групп очень высокого и высокого ССР целевые значения данного показателя липидного обмена были достигнуты только у 6 (4,44%) человек. Анализ лечения в этих группах показал, что гиполипидемические препараты (статины) получали 125 (92,59%) больных: этими препаратами были аторвастатин в средней суточной дозе 18,9±1,3 мг (10 до 80 мг) или розувастатин 10–20 мг. Небольшое повышение уровней АЛТ и АСТ (в 1,1–1,2 раза) на фоне статинотерапии было выявлено только в 6 (4,8%) случаях.
Гипертриглицеридемия отмечалась у 23 (16,42%) пациентов, чаще легкая ее форма (уровень ТГ 1,7–2,3 ммоль/л). Умеренно выраженное повышение ТГ (>2,3 ммоль/л), требующее назначения фибратов, имелась у 6% больных. В проведенном исследовании препараты этого класса пациентам не назначались.
ОБСУЖДЕНИЕ
В выполненном исследовании наиболее частыми факторами риска развития ФП были АГ, дислипидемия, пожилой и старческий возраст, ХСН, ИБС. При этом в 94,29% случаев наблюдалось сочетание 3 и более коморбидных состояний.
Достижение целевого уровня АД у больных с АГ отмечалось только в 44,62% случаев. При этом САД у них контролировалось хуже, чем ДАД, что, вероятно, обусловлено возрастной категорией пациентов: более 70% исследованных больных были старше 65 лет. Известно, что у пожилых людей увеличивается частота изолированной систолической АГ вследствие возрастных склеротических изменений стенок аорты и артерий. Это приводит к увеличению их жесткости и возрастанию пульсового давления. Именно на уровень САД ≥140 мм рт.ст. приходится бóльшая часть смертности и инвалидности (около 70%), причем наибольшее число смертей в год, связанных с повышенным САД, обусловлено ИБС и инсультом [4]. Повышение пульсового давления более 60 мм рт.ст. у пожилых лиц включено в перечень поражений органов-мишеней [5]. Поэтому у пожилых пациентов, несмотря на нормальные значения ДАД, необходимо контролировать САД, но первый показатель при этом нежелательно снижать менее 70 мм рт.ст. В связи с хорошей антигипертензивной эффективностью и потенциалом в отношении снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности в качестве монотерапии АГ предпочтительны тиазидные или тиазидоподобные диуретики, антагонисты кальциевых каналов длительного действия, а при необходимости возможна двойная терапия с добавлением к указанным средствам ингибиторов АПФ/блокаторов рецепторов ангиотензина II, бета-адреноблокаторов [6].
Контроль уровней АД при АГ – одна из важнейших задач при ведении пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях. По данным одного из российского исследований, проведенного в 2022 г., 57% больных, получающих антигипертензивные препараты, достигали целевого уровня АД [6].
Как уже говорилось, основной причиной недостаточного контроля АГ в нашем исследовании было использование неоптимальных доз и недостаточного количества антигипертензивных средств в виде моно- или двойной терапии.
Резистентная АГ была диагностирована только у 4,17% пациентов. Причинами истинной резистентности АГ могут быть необратимые изменения в органах-мишенях, такие как повышение ригидности артерий на фоне сосудистого старения, снижение функции почек, а также коморбидная патология, особенно СД и ожирение. По данным литературы, резистентная АГ среди всех пациентов с этим заболеванием выявляется в 8,6–15% случаях, при хронической болезни почек (ХБП) этот показатель достигает 34%; кроме того, некоторые авторы выделяют различные варианты резистентной АГ [7–9].
Вторым по распространенности фактором риска развития ФП в нашем исследовании оказались дислипидемии, которые встречалась в 105 (75%) случаев, с преобладанием IIа типа гиперлипидемии и гипо-альфа-липопротеинемии. Высокая распространенность гипо-альфа-липопротеинемии, вероятно, обусловлена возрастной категорией пациентов и вследствие этого недостаточной физической активностью. Тактика ведения больных с нарушениями липидного обмена зависит не только от типа дислипидемий, но и в большей степени от фатального сердечно-сосудистого риска (ССР). У пациентов очень высокого ССР для достижения целевого уровня ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л стартовая терапия должна включать высокоэффективный статин в максимально рекомендуемой (переносимой) дозе или комбинацию статина и эзетимиба [3]. С учетом разного механизма гиполипидемического действия этих лекарственных средств предпочтительна двойная стартовая терапия.
В проведенном исследовании более 90% пациентов относились к категории очень высокого или высокого ССР, почти все они получали статины, однако целевой уровень ХС ЛПНП достигался только в 4,44% случаев вследствие низких доз монопрепаратов и неприменения комбинированной гиполипидемической терапии, вероятно, по причине терапевтической инертности. Ограничением при приеме максимальных доз статинов может быть трехкратное повышение ферментов печени, однако в исследовании увеличение активности АЛТ и АСТ было минимальным и встречалось редко, что не создавало ограничений к использованию препаратов в оптимальных дозах и комбинированной терапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ведение пациентов с ФП включает три задачи: противотромботическую терапию с целью снижения риска тромбоэмболических осложнений, лечение самой аритмии и коррекцию факторов риска развития и прогрессирования ФП, а также лечение коморбидных состояний. В представленном исследовании самыми распространенными факторами риска были АГ и дислипидемии. Контроль этих факторов риска позволяет улучшить долгосрочный прогноз пациентов. Критериями эффективного контроля АГ и нарушений липидного обмена являются достижение целевых уровней АД и показателей липидного спектра до целевых значений, которые определены клиническими рекомендациями и имеют хорошую доказательную базу. И если при лечении АГ отмечалось увеличение доли пациентов с контролируемой АГ до 45–57%, то при лечении дислипидемий у пациентов высокого и очень высокого ССР целевого уровня ХС ЛПНП достигалось лишь в 4,44% случаев. Почти все пациенты высокого и очень высокого ССР получают статины, что хорошо и правильно. Однако подход к лечению зачатую остается формальным, так как в большинстве случаев рекомендуемые целевые значения липидов не достигаются вследствие использования низких доз статинов в виде монотерапии, т.е. в амбулаторной практике, к сожалению, возможности по улучшения прогноза пациентов с ФП используются не в полной мере. Оптимизация антигипертензивной терапии и особенно гиполипидемической терапии может рассматриваться как важный резерв в улучшении прогноза больных с ФП.
