Лечение больных ишемической болезнью сердца (ИБС) имеет 2 основных стратегических направления: 1) улучшение прогноза и предупреждение осложнений; 2) снижение частоты приступов стенокардии, эпизодов ишемии миокарда и улучшение качества жизни (КЖ) [1]. С этой целью наряду с формированием приверженности к правильному (здоровому) образу жизни используют различные хирургические и медикаментозные вмешательства. За последние годы в нашей стране мало изменилось число хирургических вмешательств, направленных на улучшение прогноза, но увеличилось число вмешательств, направленных на уменьшение частоты приступов стенокардии [2]. Это привело к увеличению числа пациентов с более легкими формами стенокардии; однако число пациентов со стенокардией III—IV функционального класса остается существенным (около 30%). Таким образом, хорошо сбалансированная медикаментозная терапия не утратила своего значения. Появление в клинической практике инновационного (первого в новом классе) препарата ивабрадин (кораксан, блокатор тока по f-каналам — If) создало возможности для проведения комбинированной терапии препаратами двух классов с отрицательным хронотропным действием (β-адреноблокаторы+ивабрадин) с целью снижения частоты приступов стенокардии за счет уменьшения потребности миокарда в кислороде [3]. В зарубежных и российских исследованиях показано, что такая комбинированная терапия обеспечивает лучшие результаты лечения и является безопасной [4-7].
Известно, что у лиц, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), число неблагоприятных исходов выше, чем у пациентов без ИМ в анамнезе [8-11]. Более того, наличие болей в грудной клетке, в частности типичных стенокардических, особенно у лиц, перенесших ИМ, значимо ухудшает их прогноз [12, 13].
В связи с этим нами было спланировано проведение программы, направленной на мониторинг клинической ситуации у пациентов, перенесших ИМ не более чем за 12 мес до начала наблюдения.
Цель программы — оценить эффективность и безопасность добавления ивабрадина для лечения пациентов, перенесших ИМ в амбулаторных условиях.
Материал и методы
В проведении программы оценки эффективности Лечения пациентов, перенесших ИНфаркт миокарда, препаратом КОРаксан в клинической практике амбулаторного врача — ЛИНКОР (с октября 2011 г. по сентябрь 2012 г.) приняли участие 333 врача из 53 городов Российской Федерации. В программу включали пациентов, которые перенесли ИМ давностью не более 12 мес и подписали информированное согласие на участие в программе, при условии, что врач считает необходимым назначить ивабрадин пациенту, ранее его не получавшему. В ходе программы было предусмотрено 5 визитов пациента к врачу: визит включения (начало терапии ивабрадином) и последующие 4 визита каждые 4 нед. Общая продолжительность наблюдения составила 16 нед.
В ходе программы оценивали анамнестические данные, объективный статус пациентов, результаты инструментального и лабораторного исследований.
Тяжесть состояния врачи оцененивали по 10-балльной шкале, где 1 балл соответствует наилучшему состоянию пациента — здоровью, а 10 баллов — наихудшему. Прогноз оценивали по 10-балльной шкале, где 1 балл соответствует малой вероятности смерти или развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений в ближайший год, а 10 баллов — отсутствию сомнений, что такие события в ближайший год произойдут. Субъективная оценка эффективности терапии врачами производилась по 10-балльной шкале, где 10 баллов соотвествовало наилучшим результатам.
Объективно эффективность лечения оценивали по изменению частоты приступов стенокардии в неделю; частоты приступов, потребовавших назначения короткодействующих нитратов; суммарного числа принятых таблеток короткодействующих нитратов, согласно дневникам пациентов; по изменению частоты обращений за экстренной медицинской помощью; по изменению КЖ, которое оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы, а также по заполненным пациентами специализированным опросникам SAQ (Seattle Angina Questionnaire) для пациентов со стабильной стенокардией [14] и MLHF (Minnesota Living with Heart Failure) для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [15].
Статистическая обработка данных исследования. Для статистической обработки полученных данных использован пакет программ SPSS 16.0. Применены методы описательной статистики: для всех количественных характеристик пациентов, распределенных по нормальному закону, приведены средние значения и стандартное отклонение. Для всех количественных характеристик пациентов, распределенных не по нормальному закону, указаны максимальное и минимальное значения, медиана, первый и третий квартили. Для всех качественных характеристик пациентов указаны абсолютная и относительная частота значений параметра. При сравнении различных групп или популяций друг с другом использованы следующие статистические критерии: для количественных характеристик, распределенных по нормальному закону, использован t-критерий для независимых выборок. Для количественных характеристик, распределенных не по нормальному закону, применен критерий Манна—Уитни, для качественных характеристик — критерий χ2. При сравнении количественных показателей до и после лечения в одной и той же популяции, распределенных не по нормальному закону, использован критерий Вилкоксона, для качественных — критерий Мак Нимара.
Результаты
Клиническая характеристика пациентов. В программу включены 1226 пациентов, перенесших ИМ. Среди них было 822 (67%) мужчины и 404 (33%) женщины. Возраст пациентов колебался от 29 до 91 года и составил в среднем по группе 60,1±9,3 года. При этом 69,4% пациентов были в возрасте 50—69 лет и 29,46% пациентов — старше 65 лет. Из числа включенных пациентов полную трудовую занятость имели 29,9% пациентов, частичную — 16,2%, не работали — 13,3%, пенсионеры составили 33,9%.
Инвалидность установлена у 562 (45,8%) человек, у 9 пациентов группа инвалидности не была указана, среди остальных 553 пациентов I группа была у 2 (0,36%), II — у 294 (53,2%), и II — у 257 (46,6%). Курили на момент включения в программу 19,6% пациентов, никогда не куривших было 35,1%, остальные прекратили курение ранее. Индекс массы тела (ИМТ) находился в пределах нормы лишь у 18,4% пациентов, у 50% была избыточная масса тела, у 31,3% — ожирение (ИМТ >30 кг/м2).
Оценивая анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, следует отметить, что из числа включенных пациентов у 70 не было информации о количестве перенесенных ИМ, из оставшегося числа у 86% был один ИМ, у 14% — повторные ИМ.
Коронарография выполнена 38,6% пациентов, и у 35,4% выявлены стенозы более 50%. Ранее перенесли Реконструктивные операции на коронарных артериях 29,5% пациентов (из них аортокоронарное шунтирование — 64,9%, стентирование — 35,1%).
У многих пациентов сохранялись приступы стенокардии. При этом cтенокардия I функционального класса (ФК) была лишь у 53 (4,32%), II ФК — у 624 (50,9%), III ФК — у 473 (38,6%), IV ФК— у 8 (0,65%); у 68 (5,6%) пациентов данные о ФК отсутствовали. Таким образом, почти 40% пациентов, включенных в наблюдение, имели стенокардию III—IV ФК. 1072 пациента (87%) имели признаки ХСН разной степени выраженности. Так, ХСН I ФК по классификации NYHA имелась у 172 (14,03%) пациентов, II ФК — у 647 (52,8%), III ФК — у 248 (20,2%), IV ФК— у 5 (0,4%). Согласно классификации Василенко и Стражеско, у 297 человек имелась недостаточность кровообращения 1-й стадии, у 584 (47,6%) — 2А стадии и у 60 (4,89%) — 2Б стадии.
Инсульт ранее перенесли 58 (4,7%) пациентов, транзиторную ишемическую атаку — 80 (6,5%). Атеросклероз артерий нижних конечностей был у 163 (13,3%) человек, тромбофлебит вен нижних конечностей — у 70 (5,71%).
Сахарный диабет (СД) имел место у 240 (19,8%) больных, причем в основном СД 2-го типа (230 – 95,8% случаев), тип не указан у 7 (2,9%) пациентов. Из других сопутствующих заболеваний следует отметить хроническую обструктивную болезнь легких у 129 (10,5%) больных, бронхиальную астму — у 61 (5%), хронические заболевания почек — у 98 (8%), хроническую почечную недостаточность — у 30 (2,5%), хронические заболевания печени — у 41 (3,3%), хроническую печеночную недостаточность — у 2 (0,16%), онкологические заболевания — у 24 (2%), ревматические заболевания — у 15 (1,2%) и переломы — у 41 (3,3%).
У большинства пациентов в анамнезе имелась артериальная гипертония (АГ), средняя продолжительность которой составляла 9,2±7,1 года. При этом признаки гипертрофии миокарда по данным электрокардиографии выявлены у 855 (69,7%) человек, по данным эхокардиографии — у 950 (77,5%).
Систолическое артериальное давление (АД) составило в среднем 141,8±20,3 мм рт. ст., диастолическое АД — 86,2±11,6 мм рт. ст. и частота сердечных сокращений (ЧСС) — 84,5±10,4 уд/мин. При этом лишь у 10 (0,8%) пациентов ЧСС была 60 уд/мин и менее, у 69 (5,6%) — в диапазоне 61–69 уд/мин, у 338 (27,6%) — 70–79 уд/мин, у 465 (38%) — 80–89 уд/мин и у 343 (28%) — 90 уд/мин и более. У всех пациентов с ЧСС более 65 уд/мин отмечено бóльшее число приступов стенокардии (медиана 6), чем у пациентов с ЧСС менее 65 уд/мин (медиана 3).
Нами не выявлено четкой связи (по данным линейного корреляционного анализа) между исходной ЧСС и числом приступов стенокардии. Однако удалось установить, что у пациентов, исходно не имевших приступов стенокардии, были значительно более низкие значения АД и ЧСС, чем у людей, имевших хотя бы один приступ стенокардии в неделю (табл. 1). Эта закономерность сохранялась и при анализе по группам с разной частотой приступов стенокардии. Следует отметить, что в группах пациентов, у которых число приступов стенокардии в неделю превышало 5, существенных различий по уровням АД и ЧСС не выявлено.
Таблица 1. Исходные АД и ЧСС у пациентов в зависимости от наличия и числа приступов стенокардии в неделю
При оценке гематологических и бихимических показателей крови в среднем по группе обследованных выявлены повышенные уровни общего холестерина — ХС (5,60±1,21 ммоль/л), ХС липопротеинов низкой плотности (3,19±1,07 ммоль/л) и триглицеридов (1,91±0,84 ммоль/л). Остальные показатели по группе обследованных находились в среднем в пределах нормы — ХС липопротеинов высокой плотности (1,35±0,66 ммоль/л), глюкоза крови натощак (5,59±1,30 ммоль/л), креатинин (90,7±16,3 мкмоль/л), мочевина (6,55±1,78 ммоль/л), лейкоциты (6,71±1,74х109/л), гемоглобин (140,3±13,1 г/л).
Частота использования пациентами различных групп препаратов на момент включения в исследование представлена на рис. 1.
Рис. 1. Частота использования различных групп препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний на момент включения в программу
Врачебная оценка эффективности предшествующей терапии (на момент включения в наблюдение) составила в среднем 5,4±1,8 балла.
При оценке приверженности назначаемой терапии, со слов пациентов установлено, что 56,6% принимают назначенные препараты регулярно, еще 36,9% принимают препараты регулярно, но иногда пропускают, 4,7% допускают значительные перерывы в приеме лекарств.
В последние 30 дней до включения в исследование 35,6% пациентов хотя бы 1 раз вызывали скорую помощь, а 15,4% были госпитализированы за тот же период времени по причине болезни сердца и/или ишемических изменений на электрокардиограмме. Причем в 93,7% случаев это была одна госпитализация, а в 6,3% — 2 госпитализации и более.
Изменение гемодинамических параметров в процессе лечения. Так, применение ивабрадина привело к достоверному снижению ЧСС уже через 4 нед после начала терапии, и на каждом следующем визите пациента к врачу ЧСС была статистически значимо ниже (р<0,00001), чем на предыдущем визите (рис. 2).
Рис. 2. Изменение частоты сердечных сокращений при включении ивабрадина в комбинированную терапию у пациентов с ишемической болезнью сердца
При этом следует обратить внимание, что отрицательный хронотропный эффект ивабрадина зависел от исходной ЧСС — при большей исходной ЧСС снижение было более выраженным, чем при исходно более низкой ЧСС (табл. 2).
Таблица 2. Выраженность отрицательного хронотропного эффекта ивабрадина в зависимости от исходной ЧСС
Изменение доз ивабрадина в ходе исследования. На первом визите почти 2/3 пациентам была назначена начальная доза 5 мг 2 раза в день и 16,6% — максимально рекомендованная доза 7,5 мг 2 раза в день, еще 12% получали начальную дозу 5 мг в день (рис. 3). На следующем визите в 2,5 раза увеличилось число пациентов, получающих максмальную рекомендованную дозу, и почти в 2 раза уменьшилось число пациентов, получающих начальную рекомендованную дозу. К концу периода титрации почти 50% пациентов получали максимально рекомендованную суточную дозу и почти 1/3 пациентов — дозу 10 мг/сут. Следует отметить, что около 10% пациентов использовали мéньшие или бóльшие дозы, чем рекомендованные инструкцией по применению препарата.
Рис. 3. Изменение назначенных доз ивабрадина в ходе наблюдения
Изменение антигипертензивной терапии в ходе наблюдения. Отмечено также, что изменения в терапии, произведенные на визите включения и по ходу наблюдения, привели также к значимому снижению АД: систолическое АД статистически значимо снижалось с 141,8±20,3 до 124,0±11,0 мм рт. ст., диастолическое АД — с 86,2±11,6 до 76,8±7,4 мм рт. ст.
Оценка эффективности лечения пациентов после включения в программу. За 16 нед наблюдения субъективное и объективное состояние пациентов значительно улучшилось. Как видно из данных, приведенных на рис. 4, в ходе терапии отмечается достоверное снижение (по дневникам пациентов) частоты приступов стенокардии, как и приступов, потребовавших приема короткодействующих нитратов и числа употребляемых нитратов короткого действия в неделю. Важно отметить, что на каждом следующем визите снижение всех показателей было достоверно более выраженным, чем на предыдущем визите (р<0,00001).
Рис. 4. Динамика приступов стенокардии и количества принимаемых таблеток короткодействующего нитроглицерина
При этом максимальная тяжесть приступов стенокардии (оцененная по 10-балльной шкале) уменьшалась значительно (р<0,00001) — с 4,4±2,6 балла в 1-ю неделю терапии до 3,2±5,1 балла в 1-ю неделю после месяца терапии (р<0,00001) и до 1,2±3,0 балла в последнюю неделю 4-го месяца терапии.
Важно, что на каждом последующем визите значимо увеличивалось число пациентов, не испытывающих приступов стенокардии (рис. 5). Причем наиболее выраженный эффект отмечался в течение 1-го месяца терапии.
Рис. 5. Изменение числа пациентов, не испытывающих приступов стенокардии в ходе терапии
Оценка влияния терапии на КЖ пациентов. В ходе 16 нед терапии самооценка пациентом собственного самочувствия по визуальной аналоговой шкале (0 — наилучшее со стояние, которое возможно себе представить, 100 — наихудшее состояние, которое возможно себе представить) статистически значимо улучшилась с 66,8±22,3 балла до начала терапии до 29,0±23,4 балла. КЖ, оцененное по специализированному опроснику для пациентов со стабильной стенокардией SAQ, статистически значимо улучшилось (рис. 6) по всем 5 шкалам этого опросника (шкала физических нагрузок, шкала стабильности стенокардии, шкала частоты приступов стенокардии, шкала удовлетворенности лечением, шкала отношения к болезни).
Рис. 6. Изменение качества жизни по опроснику SAQ
При использовании специализированного опросника MLHF суммарная оценка в результате 4-х месяцев терапии статистически значимо снизилась c 45,7±20,4 до 24,6±14,7 балла (р<0,00001), что отражает значительное улучшение. Оценка тяжести физического состояния снизилась с 20,0±8,7 до 10,1±6,4 балла (р<0,00001), так же как и эмоционального состояния — с 10,5±6,5 до 4,8±3,7 балла (р<0,00001).
Согласно записям в дневниках пациентов, их физическая активность статистически значимо увеличилась в ходе терапии (от 4,9±1,6 до 5,7±1,6 балла; р<0,00001 на 1-й неделе после месяца терапии до 6,5±1,7 балла; р<0,00001 на последней неделе 4-го месяца терапии).
Изменение врачебной оценки эффективности терапии и состояния пациентов. В ходе терапии отмечены достоверное увеличение эффективности терапии (с 5,4±1,8 до 8,9±1,3 балла), снижение оценки тяжести состояния пациента (с 6,1±1,5 до 4,3±2,0 балла), увеличение оценки стабильности состояния (от 5,6±1,9 до 3,7±2,2 балла) и улучшение прогноза (с 5,7±2,0 до 3,6±1,9 балла) (р<0,00001 для всех сравнений).
Оценка влияния терапии на частоту обращений за экстренной помощью и госпитализаций. За последний мес до включения в программу скорую медицинскую помощь вызывали 35,6% пациентов, в 1-й месяц терапии — 8,5%, во 2-й месяц — 4,5%, в 3-й — 1,8%, в 4-й — 1,5%. На протяжении наблюдения уменьшалось общее число вызовов скорой помощи. Так, за последний месяц до включения в программу их было 757, за 1-й месяц лечения — 137, за 2-й — 64, за 3-й — 27 и за последний месяц — 26.
Снижалась частота госпитализаций с 15,4% за месяц, предшествовавший включению в программу, до 1,7% за первые 4 недели терапии, 1,1% — в течение 2-го месяца, 0,98% — в течение 3-го и 1,2% — в течение 4-го месяца терапии. При этом средняя продолжительность пребывания больных в стационаре менялась мало: при включении — 16,7±7,7 дня, после 4-х недель терапии — 13,8±4,6 дня, после 8 нед терапии — 16,8±8,2 дня, после 12-й недели терапии — 19,4±6,6 дня, после 16-й недели терапии — 13,9±7,5 дня.
Оценка безопасности терапии. Нетяжелые нежелательные явления врачи отмечали у 41 (3,3%) пациента, из них связанные, по оценке врача, с приемом препарата, — у 10 (0,82%). Врачи связали с приемом препарата следующие нежелательные явления: выраженную брадикардию, зуд кожи, световые блики в глазах, головокружение, крапивницу, фотопсию, мелькание белых пятен на периферии зрения, мелькание мушек перед глазами, появление блокады передневерхней ножки левой ветви пучка Гиса. Общее число нежелательных нетяжелых явлений составило 68 (5,5%), их подробное описание представлено в табл. 3.
Таблица 3. Частота возникновения нетяжелых нежелательных явлений в ходе проведения программы
Особо следует остановиться на нежелательном явлении, которое описывали как выраженную брадикардию. Лишь у одного пациента ЧСС снизилась до 35 уд/мин, в остальных случаях врачи констатировали выраженную брадикардию при ЧСС менее 50 уд/мин и даже менее 60 уд/мин.
При анализе индивидуальных данных показано, что лишь у небольшого числа пациентов в ходе наблюдения призошло снижение ЧСС менее 50 уд/мин и лишь у 20% — менее 60 уд/мин (табл. 4).
Таблица 4. Изменение числа пациентов с ЧСС менее 60 и 50 уд/мин в ходе терапии
Тяжелые нежелательные явления: 4 (0,33%) пациента умерли в ходе терапии: один — от повторного ИМ, другой — от ишемического инсульта, еще один — от сердечно-сосудистой причины, но без расшифровки этой причины, еще один умер во сне без указания причины. В ходе терапии 4,2% пациентов были по самым разным причинам госпитализированы, а 12,9% вызывали скорую медицинскую помощь. Более подробное описание приведено выше, и как видно из приведенных данных частота госпитализаций и потребность в экстренной помощи значительно снижалась в ходе программы.
Обсуждение
Результаты, полученные в данной программе, позволяют составить представление о пациентах, которые после перенесенного ИМ, несмотря на терапию, нуждаются в использовании ивабрадина (кораксана) — антиишемического антиангинального препарата отрицательного хронотропного действия [3]. Обращает внимание, что это были люди, более чем в 2/3 случаев относящиеся к лицам трудоспособного возраста, лишь 30% приходилось на старшую возрастную группу (старше 65 лет), при этом практически в 50% случаев пациенты имели группу инвалидности.
Следует отметить, что практически у всех пациентов в анамнезе имелась АГ, у каждого 4-го — СД, у каждого 10-го — поражение как минимум двух сосудистых бассейнов (у 11% в анамнезе имелся перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака и у 13,3% — атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей), что близко к данным о распространенности атеросклеротических поражений сосудистых бассейнов, сообщаемым в регистре REACH [16, 17].
Следует также отметить, что среди пациентов, которых врачи рассматривают в качестве кандидатов для назначения ивабрадина, было много пациентов, перенесших более одного ИМ, имевших признаки ХСН (87,8%). Частота и выраженность ХСН у пациентов, наблюдаемых в данной программе, по сути совпадают с данными, приведенными в исследовании ПРИМА, где из числа пациентов, перенесших ИМ, у 77% имелись признаки ХСН [18]. У большинства пациентов, включенных в данную программу, сохраняются высокая частота приступов стенокардии, потребность в приеме короткодействующего нитроглицерина, несмотря на то что 36,2% пациентов использовали для постоянного приема нитраты пролонгированного действия.
Как видно из данных, представленных на рис. 1, в большинстве случаев пациенты получали терапию, соответствующую рекомендациям по лечению пациентов с ИБС и АГ. Тем не менее следует отметить, что по-прежнему в недостаточной мере проводится работа, направленная на борьбу с факторами риска [1, 2]. Так, каждый 5-й пациент продолжает курить, более чем у 80% пациентов имеется избыточная масса тела или ожирение. У 66% пациентов зарегистрированы повышенные уровни АД и дислипидемия (повышенные уровни ХС >4,0 ммоль/л — у 90% пациентов, липопротеидов низкой плотности >2,0 ммоль/л — у 69,7%, триглицеридов >1,7 ммоль/л — у 51,3%). При этом статины получали 83% пациентов, включенных в программу.
Остаточный высокий риск рассматривают как фактор, несомненно, влияющий на прогноз [19, 20] и КЖ [21].
Следует отметить, что у большинства пациентов имеются значительные ограничения физической активности и сниженное КЖ. При этом, по данным J.A. Spertus и соавт. [13], снижение КЖ у пациентов с ИБС, как и у пациентов с ХСН, увеличивает риск госпитализаций и смерти.
Понимая и отчетливо представляя себе, что повышенные уровни АД и ЧСС увеличивают потребность миокарда в кислороде, особое внимание следует обратить на то, что несмотря на исходно проводимую терапию, ЧСС в среднем по группе составила 84,5±10,4 уд/мин, при рекомендованной 50—60 уд/мин [1]. При этом около у 1/3 пациентов ЧСС не менее 90 уд/мин, у 9% исходная ЧСС составила не менее 100 уд/мин. Повышенная ЧСС в настоящее время рассматривается как самостоятельный фактор риска у пациентов разных категорий, особенно с ИБС и при наличии осложнений, таких как перенесенный ИМ и ХСН [22—24]. При этом обращают внимание на то, что у многих пациентов ЧСС остается нескорригированной, несмотря на прием β-адреноблокаторов. Так, согласно регистру CLARIFY, 44% пациентов с ИБС достигает ЧСС >70 уд/мин [25], и это отчетливо связано с частотой и тяжестью приступов стенокардии, а также с прогнозом [25, 26].
Данное наблюдение подтверждает, что в реальной клинической практике велика возможность достаточно быстро скорректировать уровень АД, а также значимо снизить ЧСС, в частности при применении ивабрадина, антиангинальная, антиишемическая эффективность которого доказана в многочисленных двойных слепых рандомизированных клинических исследованиях у пациентов различных категорий [4—7, 24—26, 27]. Важно учитывать, что положительный клинический эффект ивабрадина не зависит от используемых доз β-адреноблокаторов [28].
Несмотря на то что в Российской Федерации препарат используется более 5 лет, практический опыт у многих врачей остается недостаточным. Согласно протоколу наблюдения, выбор начальной дозы, а также выбор того или иного метода изменения суточной дозы ивабрадина в ходе терапии должен был определяться лечащим врачом исходя из инструкции по медицинскому применению препарата. В соответствии с инструкцией 2/3 пациентов была назначена начальная доза 5 мг 2 раза в день, а у 16,6% без предшествующей титрации, которая рекомендована инструкцией по применению препарата, была назначена максимальная суточная доза препарата. Однако в 12% случаев начальная суточная доза составила 5 мг и менее. Действительно, такая тактика может быть использована у лиц старше 75 лет, но, как показал проведенный нами анализ, возраст пациентов, которым назначали суточную дозу менее 5 мг (61,4±10,4 года), практически не отличался от возраста тех, кому лечение проводили по рекомендованной схеме (59,7±9,9 года; р=0,056). Таким образом, при назначении более низких суточных доз ивабрадина врачи учитывали и какие-то иные факторы.
Важно, что препарат оказывал значимый отрицательный хронотропный эффект, выраженность которого четко связана с исходной ЧСС, и это обеспечивало достаточно безопасную терапию. Видно, что такая тактика лечения позволила не только снизить ЧСС, частоту приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине, но и обеспечивала увеличение физической активности, КЖ пациентов, уменьшала тяжесть их состояния. Значимо снижались необходимость прибегать к экстренной медицинской помощи и частота госпитализаций.
Полученные результаты свидетельствуют о хорошей переносимости препарата. Нежелательные явления были невыраженными и частота их была незначительной.
Выводы
1. У лиц, перенесших инфаркт миокарда, остаются нескорригированными большинство факторов риска, способствующих прогрессированию атеросклероза и ухудшающих прогноз.
2. Включение в терапию пациентов, перенесших инфаркт миокарда, ивабрадина (кораксана) позволяет достичь у большинства пациентов целевой частоты сердечных сокращений и значительно снизить частоту приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине, улучшить качество жизни, снизить ограничения физической, психоэмоциональной активности даже при наличии симптомов хронической сердечной недостаточности.
3. Лечение ивабрадином приводит к уменьшению потребности в госпитализациях и вызовах скорой медицинской помощи.
4. Лечение ивабрадином хорошо переносится, число нежелательных эффектов незначительное.
