Традиционно при обследовании пациентов с заболеваниями сердца наибольшее внимание уделяется оценки функции левого желудочка (ЛЖ), которая определяет прогноз и лечение кардиологических пациентов [1, 2]. Оценка функции правого желудочка (ПЖ) менее распространена из-за анатомических особенностей ПЖ, сложности визуализации правых отделов сердца и необходимости использования специализированных диагностических процедур, позволяющих получать качественные диагностические изображения. Данный обзор посвящен современным методам оценки функции ПЖ, позволяющим диагностировать правожелудочковую недостаточность.
Анатомия. Анатомическая форма ПЖ сложна. Традиционно форму ПЖ характеризуют как пирамидальную, треугольную в четырехкамерной позиции и серповидную в позиции по короткой оси. ПЖ разделяют на три анатомические области: приточный, трабекулярный и выходной отделы. На многих диагностических изображениях ПЖ выглядит меньшим по сравнению с ЛЖ, однако фактически объем ПЖ больше чем левого. В отсутствие патологического сброса между правыми и левыми отделами или клинически значимой клапанной регургитации ударный объем ПЖ сопоставим с левым. Наиболее важными клиническими задачами являются оценка размеров, объема и систолической функции ПЖ.
Функциональная оценка ПЖ имеет ряд объективных проблем, связанных со сложностью геометрической, анатомической формы ПЖ и зависимости многих индексов функции ПЖ от условий пред- и посленагрузки. Один из часто применяемых в клинической практике показателей функции ПЖ — фракция выброса (ФВ) ПЖ. Несмотря на то что ФВ ПЖ зависит от условий пред- и посленагрузки и может неадекватно характеризовать сократимость ПЖ, этот показатель является наиболее простым и понятным для оценки выраженности нарушений глобальной систолической функции. Из-за того что объем ПЖ больше левого, ФВ ПЖ в норме, как правило, меньше и составляет 40—45% по сравнению с 50—55% для ЛЖ. Перегрузка ПЖ объемом может улучшать глобальную функцию ПЖ.
Для развития правожелудочковой недостаточности важна не только систолическая функция ПЖ, но и степень его дилатации. В экспериментальных исследованиях было показано, что сокращение ЛЖ, особенно сокращение межжелудочковой перегородки, может способствовать сохранению общей систолической функции даже в отсутствие сокращения ПЖ при условии отсутствия дилатации ПЖ и повышения посленагрузки [3]. Дилатация ПЖ может опосредованно влиять на глобальную функцию ЛЖ из-за смещения перегородки в полость ЛЖ, изменения формы, компрессии ЛЖ, что ведет к снижению сердечного выброса [4, 5].
Диагностическая и прогностическая значимость оценки функции ПЖ у кардиологических больных. Правожелудочковая недостаточность может встречаться у кардиологических пациентов при различных патологических процессах. Одна из частых причин возникновения правожелудочковой недостаточности — легочная гипертензия (ЛГ). Дилатация ПЖ, снижение сократительной способности и повышение диастолического давления в ПЖ, развитие трикуспидальной регургитации приводят к снижению сердечного выброса. Нарушение систолической функции ПЖ (снижение сердечного индекса) наряду с показателями давления в легочной артерии (ЛА) и в правом предсердии являются основными предикторами выживаемости пациентов с ЛГ [6, 7]. Дилатация ПЖ у пациентов с выраженной ЛГ опосредованно влияет на систолическую и диастолическую функции ЛЖ за счет его компрессии [8, 9].
ЛГ является клинически значимым фактором риска, влияющим на смертность кардиохирургических и некардиохирургических пациентов [10, 11]. Возможно, смертность пациентов с ЛГ связана не только с уровнем давления в ЛА, но и с адаптационными, компенсаторными возможностями ПЖ. В исследовании S. Chio и соавт. было показано, что у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) давление в ЛА и систолическая функция ПЖ являются независимыми прогностическими факторами. При этом прогноз у пациентов с ЛГ и сохранной функцией ПЖ сопоставим с прогнозом у пациентов без ЛГ. В свою очередь при нормальном давлении в системе ЛА снижение систолической функции ПЖ не является дополнительным фактором риска [12].
Наряду с ЛГ левожелудочковая недостаточность также является частой причиной правожелудочковой недостаточности.
По данным литературы, у пациентов с левожелудочковой недостаточностью и дисфункцией ПЖ прогноз хуже, чем у пациентов с сохранной функцией ПЖ. В исследование J.F. Polak и соавт. были включены пациенты с систолической дисфункцией ЛЖ на фоне атеросклеротического поражения коронарных артерий (КА) — ФВ ЛЖ менее 40%, по данным радионуклидной вентрикулографии. В группе пациентов с ФВ ПЖ менее 35% по сравнению с группой пациентов с сохранной систолической функцией ПЖ по данным радионуклидной вентрикулографии отмечалась более высокая смертность [13].
Систолическая функция ПЖ является независимым предиктором смерти и развития ХСН у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) [14].
В исследовании L.A. Mendes и соавт. проводилась эхокардиографическая оценка систолической дисфункции ПЖ по степени смещения фиброзного кольца трикуспидального клапана у пациентов с миокардитом. По результатам исследования, правожелудочковая недостаточность является независимым предиктором развития неблагоприятных исходов (смерть, необходимость трансплантации) [15].
ФВ ПЖ наряду с ФВ ЛЖ являются предикторами выживаемости пациентов с идиопатической дилатационной кардиомиопатией [16]. В исследовании L. La Vecchia и соавт. было показано, что у пациентов с дилатационной кардиомиопатией и бивентрикулярной систолической дисфункцией (ФВ ЛЖ менее 50%, ФВ ПЖ менее 35%) прогноз хуже, чем у пациентов с изолированной левожелудочковой недостаточностью [17]. ФВ ПЖ является независимым предиктором выживаемости у пациентов с ХСН II и III функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) [18]. Систолическая функция ПЖ служит независимым предиктором выживаемости у пациентов с выраженной ХСН III и IV ФК по классификации NYHA [19]. В исследовании T.G. Di Salvo и соавт. сохранная систолическая функция ПЖ в покое и при физической нагрузке (ФВ более 35%, по данным радионуклидной вентрикулографии) была признана независимым фактором выживаемости пациентов с ХСН III и IV ФК по классификации NYHA. Не было выявлено зависимости выживаемости пациентов от уровня потребления кислорода, значений сердечного индекса и ФВ ЛЖ [20].
Имеются данные о более тесной корреляции значений ФВ ПЖ с показателями физической активности у пациентов с ХСН по сравнению с ФВ ЛЖ [21]. Однако эти данные не были подтверждены в исследовании A.L. Clark и соавт. [22]. В исследовании A. Gavazzi и соавт. было показано, что ФВ ПЖ менее 24% у пациентов с III и IV ФК ХСН соответствует высокому риску ранней смерти [23].
ИМ ПЖ сопровождает клинические проявления правожелудочковой недостаточности. В зависимости от критериев диагностики частота возникновения ИМ ПЖ у пациентов с нижнебоковыми ИМ ЛЖ составляет от 30 до 50% [5]. В исследовании S.R. Mehta и соавт. было показано, что ИМ ПЖ соответствует повышенному риску смерти, возникновения шока, желудочковых аритмий, атриовентрикулярной блокады [24].
Правожелудочковая недостаточность является важным прогностическим показателем у кардиохирургических пациентов. Частота возникновения рефрактерной правожелудочковой недостаточности составляет от 0,04 до 0,1% у пациентов после кардиотомии, 2—3% – у пациентов после трансплантации сердца, 20—30% – у пациентов с аппаратами вспомогательного кровообращения (искусственный ЛЖ) [25]. Есть данные литературы об увеличении смертности у кардиохирургических пациентов с правожелудочковой недостаточностью в послеоперационном периоде [26].
По данным A.D. Maslow и соавт., систолическая дисфункция ПЖ влияет на выживаемость после операции коронарного шунтирования у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ. У пациентов со сниженной систолической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 25%) и сопутствующей систолической дисфункцией ПЖ (процент изменения площади ПЖ — fractional area change, FAC — менее 35%) отмечается снижение показателей краткосрочной и долгосрочной выживаемости [27].
Наличие систолической дисфункции ПЖ в пре- и послеоперационном периодах приводит к увеличению интраоперационной и послеоперационной смертности у кардиохирургических пациентов с митральными и митрально-аортальными пороками [28]. Имеется четкая связь между показателями послеоперационной заболеваемости и смертности и предоперационной правожелудочковой недостаточностью у пациентов с митрально-аортальными пороками [29]. В исследовании D. Wencker и соавт. было показано, что у пациентов с неишемической митральной регургитацией и сниженной систолической функцией ЛЖ и ПЖ ФВ ПЖ менее 20% связана с послеоперационной смертностью [30].
В послеоперационном периоде у пациентов с нестабильной гемодинамикой правожелудочковая недостаточность является частой находкой и имеет большое прогностическое значение.
C.L. Reichert и соавт. выявили связь между правожелудочковой недостаточностью (FAC<35%) и послеоперационной смертностью пациентов. Смертность достигала 86% у пациентов с бивентрикулярной недостаточностью по сравнению с 15% у пациентов с нормальными показателями систолической функции ПЖ и ЛЖ [31]. V.G. Dávila-Román и соавт. выявили правожелудочковую недостаточность у 48% нестабильных послеоперационных пациентов. Уровень больничной смертности достигал 63% у пациентов с изолированной систолической дисфункцией ЛЖ, до 53% у пациентов с бивентрикулярной сердечной недостаточностью и до 47% у пациентов с изолированной правожелудочковой недостаточностью [32].
Диагностические методы оценки функции ПЖ. Эхокардиография (ЭхоКГ). Как диагностический метод патологии сердца является одним из наиболее востребованных. Широкие диагностические возможности, простота и дешевизна исследования делают данный метод незаменимым при диагностике кардиальной патологии.
Из-за неправильной анатомической формы ПЖ точный расчет ФВ ПЖ при двухмерной ЭхоКГ сложен и неточен. Расчет ФВ ПЖ при двухмерной ЭхоКГ не рекомендован для практического применения [33]. Для оценки систолической функции ПЖ рекомендован целый ряд показателей ЭхоКГ, косвенно отражающих ФВ ПЖ.
К ним относятся процентный показатель изменения площади ПЖ, скорость движения и амплитуда смещения ТК, показатель производительности миокарда ПЖ или индекс Tei.
Изменение площади ПЖ (в четырехкамерной позиции — FAC), по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), хорошо коррелирует с ФВ ПЖ [34]. Значения данного показателя менее 35% свидетельствуют о систолической дисфункции ПЖ [33]. В исследовании N.S. Anavekar и соавт. показано, что изменение площади (FAC) ПЖ является независимым фактором риска смерти, развития ХСН, инсульта у пациентов после ИМ [35].
Скорость движения ТК, по данным тканевой допплерографии, а также величина продольного смещения ТК, по данным М-режима, служат неинвазивными показателями, характеризующими систолическую функцию ПЖ. По данным J. Meluzín и соавт., скорость движения кольца ТК менее 11,5 см/с позволяет предположить систолическую дисфункцию ПЖ (ФВ ПЖ менее 45%, по данным радионуклидных исследований) с чувствительностью 90% и специфичностью 85% [36]. По данным E. Martínez-Quintana и соавт., чувствительность этого показателя 90%, специфичность 50% [37]. Рекомендованное нормативное значение для систолической скорости ТК составляет более 10 см/с. Величина продольного смещения ТК также может быть использована для неинвазивной оценки систолической функции ПЖ.
Рекомендованное нормативное значение для продольного смещения ТК составляет более 16 мм [33]. По данным P. Morcos и соавт., существует средняя корреляция амплитуды смещения ТК и ФВ ПЖ по результатам МРТ (r=0,5; p<0,05) [38].
Индексы производительности миокарда, по данным тканевой и импульсно-волновой допплерографии, позволяют выявить пациентов с дисфункцией ПЖ. В основе измерений лежит оценка отношения изоволюмического времени сокращения и расслабления к времени выброса желудочка. Систолическая дисфункция ПЖ предполагается при значении индексов выше нормативных значений. Нормативными при измерении в импульсноволновом допплере считают значения индекса менее 0,4, для тканевого допплера — менее 0,55 [33]. Основные преимущества ЭхоКГ перед другими диагностическими методами состоят в простоте и дешевизне исследования, доступности, информативности. Применительно к двухмерной ЭхоКГ оценке недостаток заключается в том, что прямое измерение ФВ ПЖ является трудной диагностической задачей из-за сложности формы ПЖ. Все предложенные показатели дают косвенную оценку систолической функции ПЖ и практически все из них (за исключением показателя изменения площади ПЖ) не позволяют оценить степень выраженности нарушений систолической функции. Традиционным недостатком для ультразвуковых исследований является зависимость точности измерений от качества ультразвукового окна, что для исследований ПЖ принципиально важно из-за сложности его формы и преимущественно ретростернального расположения в грудной клетке. Помимо этого существует ряд специфичных сложностей, таких как влияние нарушений локальной сократимости на движения миокарда ПЖ и ТК, зависимость параметров от условий пред- и посленагрузки, выраженности трикуспидальной регургитации, влияния угла измерения на скоростные показатели [33, 39].
Трехмерная ЭхоКГ (3D-ЭхоКГ) — один из современных этапов развития ультразвукового исследования. 3D-ЭхоКГ позволяет рассчитывать объем и ФВ ПЖ. A.S. Gopal и соавт. опубликовали нормативные значения для ПЖ по данным 3D-ЭхоКГ, полученные при обследовании 71 пациента. Нормативные значения, индексированные к площади поверхности тела (ППТ), составили для конечного диастолического объема (КДО) ПЖ 38,6—92,2 мл/м² для женщин, 47—100 мл/м² для мужчин; ФВ ПЖ 38—65,3% у женщин, 29,9—58,4% у мужчин [40].
N.S. Khoo и соавт. проводили сравнительный анализ данных 3D-ЭхоКГ и МРТ в оценке объема и ФВ ПЖ у 54 детей и лиц молодого возраста (средний возраст 17 лет) с врожденными пороками сердца (ВПС). Исследование не выявило достоверных различий в оценке ФВ ПЖ. При оценке объема ПЖ по данным 3D-ЭхоКГ отмечалась недооценка объема по сравнению с данными МРТ. Указывается, что только в 52% исследований качество трехмерной ультразвуковой визуализации позволяло проводить диагностические измерения [41].
G. Leibundgut и соавт. обследовали 100 взрослых пациентов.
По данным успешных 88 исследований не было выявлено различий между результатами МРТ и 3D-ЭхоКГ в оценке ФВ ПЖ. Объемы ПЖ незначительно недооценивались по данным 3D-ЭхоКГ. Средние различия составили для КДО 10,2 мл, для конечно систолического объема (КСО) – 4,5 мл [42].
H.B. van der Zwaan и соавт. обследовали 62 пациентов с различной кардиальной патологией. У 81% пациентов трехмерные ультразвуковые изображения были достаточного качества для проведения измерений. По сравнению с данными МРТ 3D-ЭхоКГ недооценивает объем ПЖ. Различия методик по методу Бленда—Альтмана составили для КДО 34±65 мл, для КСО – 11±55 мл, для ФВ – 4±13% (p<0,05). Воспроизводимость у двух разных исследователей составила для КДО ПЖ 1±15%, для КСО ПЖ – 6±17%, для ФВ ПЖ – 8±13% [43].
J. Grewal и соавт. проводили сравнительный анализ данных 3D-ЭхоКГ и МРТ у 25 пациентов с ВПС. Исследование выявило хорошую корреляцию данных. Коэффициенты корреляции для КДО и КСО ПЖ, ФВ между данными МРТ и 3D-ЭхоКГ составили соответственно 0,88, 0,89 и 0,89. Средние значения, по данным 3D-ЭхоКГ и МРТ, составили для ФВ ПЖ 42±8% и 44±7%, по данным МРТ; КДО 249±66 и 274±82 мл, КСО ПЖ 147±50 и 159±60 мл соответственно [44].
Трехмерные ультразвуковые исследования сохраняют традиционные преимущества двухмерных исследований: простоту, дешевизну, безопасность и отсутствие ионизирующего излучения.
Как и у других методов, у 3D-ЭхоКГ есть ряд недостатков. Трехмерные ультразвуковые исследования проводятся с синхронизацией с электрокардиограммой (ЭКГ), поэтому нарушения ритма в ходе исследования препятствуют точной оценке объемов желудочков. Справедливости ради стоит отметить, что и другие диагностические методы, представляющие данные в трехмерном формате (МРТ, мультиспиральная компьютерная томография — МСКТ, сцинтиграфия) проводятся с синхронизацией ЭКГ и наличие нарушений ритма также влияет на качество получаемого изображения. 3D-ЭхоКГ-измерения требуют наличия дополнительного программного обеспечения и проводятся чаще ретроспективно после проведения основного исследования.
Это обусловливает необходимость дополнительных затрат времени для анализа исследования (не меньшее, чем анализ изображений МРТ, МСКТ). Традиционно ультразвуковые исследования требовательны к качеству ультразвукового окна, и трехмерные методики более сложны в получении качественных диагностических изображений по сравнению с двухмерными и, конечно, уступают в этом показателе МРТ и МСКТ. Повышенная трабекулярность ПЖ затрудняет определение границ эндокарда, влияет на точность ультразвуковых (особенно трехмерных) измерений. В нескольких исследованиях отмечалось, что качество отображения эндокарда ЛЖ и ПЖ зависит от степени дилатации желудочка. Так, в исследовании J. Grewal и соавт. при пороговом значении 250 мл сопоставимость результатов 3D-ЭхоКГ и МРТ лучше при объеме ПЖ менее 250 мл и хуже при более высоких значениях [44].
Контрастная вентрикулография. Является составной частью инвазивной коронарографии. Исторически это первый диагностический метод, использованный для оценки объема и функции ПЖ. Впервые метод оценки функции ПЖ, по данным биплановой вентрикулографии, был предложен в 1963 г. [45]. До появления МРТ контрастная вентрикулография считалась «золотым стандартом» оценки объемов и функции ПЖ и ЛЖ. В настоящее время диагностическая ценность инвазивной вентрикулографии для оценки ФВ ПЖ невысока, так как использование двухмерных плоскостных изображений не позволяет правильно оценить размеры геометрически сложного ПЖ. Ценность инвазивных методик для оценки правых отделов сердца связана не столько с оценкой размеров правых отделов сердца, сколько с инвазивными показателями гемодинамики, получаемыми при катетеризации. Катетеризация полостей сердца является «золотым стандартом» для диагностики ЛГ.
Прямое измерение давления и непрямое измерение потоков позволяют с высокой точностью определять диагностически и прогностически важные параметры: давление в правом предсердии, давление в ЛА, давление заклинивания ЛА. В отсутствие клинически значимой трикуспидальной регургитации по данным катетеризации можно определить ударный объем. Данные катетеризации также позволяют оценивать график давление—объем, что дает возможность расчета косвенных показателей контрактильной функции ПЖ [46]. Недостатками инвазивных методик традиционно являются дороговизна и малая доступность исследований. Кроме того, есть небольшой, но постоянный риск развития осложнений при инвазивных вмешательствах. По данным M.M. Hoeper и соавт., смертность при проведении катетеризации правых отделов сердца составляет 0,055% [47].
Радионуклидная вентрикулография. Радионуклидные методы диагностики могут быть использованы для оценки функции ЛЖ и ПЖ. Преимуществами радионуклидных методов является отсутствие зависимости точности измерений от геометрической формы исследуемых объектов. Имеются данные о хорошей корреляции результатов МРТ и радионуклидных методов в оценке объема и ФВ ЛЖ и ПЖ [48]. Оценка функции ПЖ возможна при использовании методик первого прохождения радиофармпрепарата и равновесной вентрикулографии. Сложность равновесной вентрикулографии состоит в выделении, отграничении ПЖ от других анатомических областей (правого предсердия, ЛА, ЛЖ), что делает метод менее точным по сравнению с методом оценки по первому прохождению радиофармпрепарата. Рекомендованным радионуклидным методом для оценки функции ПЖ является методика, основанная на первом прохождение радиофармпрепарата [49]. Нормальные значения ФВ ПЖ при радионуклидном исследовании, по данным M. Pfisterer и соавт., в среднем составили 52±6% с минимальной нижней границей 40%. Для ЛЖ средние значения ФВ составили 62±6% с минимальной границей 50% [50]. Проблемы радионуклидного исследования традиционны: низкое пространственное разрешение, сложность определения анатомических границ, наложение изображений анатомических областей при получении изображений, лучевая нагрузка в ходе исследования, доступность методики. Оценка функции ПЖ по данным радионуклидной диагностики относится ко II классу рекомендаций [49].
МРТ. Является «золотым стандартом» оценки ФВ, объема и массы миокарда как ЛЖ, так и ПЖ. Особенность метода — высокое качество отображения мягких тканей, высокая точность и воспроизводимость измерений функциональных параметров сердца.
Коэффициенты вариации при измерении функциональных параметров двумя исследователя, по данным L.E. Hudsmith и соавт.,составили для КДО ПЖ 9,6%, для ФВ ПЖ 10,7%. Аналогичные показатели для ЛЖ в этом же исследовании составили для ФВ ЛЖ 3,3%, для КДО ЛЖ 2,7% [51]. В исследовании C.F. Mooij и соавт. принимали участие 60 пациентов. Наряду со здоровыми волонтерами в исследование вошли пациенты с ВПС и перегрузкой правых отделов сердца. Коэффициенты вариации составили для КДО ПЖ 6,4%, для ФВ ПЖ 8%, для массы ПЖ 11,3%, для КДО ЛЖ 3,6%, для ФВ ЛЖ 5,8%, для массы ЛЖ 5,3% [52].
Нормативные значения функциональных МРТ параметров ПЖ по данным разных авторов представлены в табл.1, 2.
Высокая точность и воспроизводимость измерений не единственные критерии, делающие МРТ одним из лучших способов оценки функциональных параметров ПЖ.
При МРТ не применяется ионизирующее излучение, поэтому метод безопасен для пациента и есть возможность проведения неограниченного количества повторных обследований.
Благодаря физическим, технологическим особенностям получения изображений кровь при МРТ является естественным контрастным веществом. Это позволяет, во-первых, не использовать контрастное усиление для оценки функциональных параметров желудочков, во-вторых, с высоким качеством проводить оценку эндокардиального контура желудочков, что дает возможность не только проводить высокоточную оценку нарушений локальной сократимости, но и с не меньшей точностью измерять объем и ФВ ПЖ.
Помимо оценки функциональных показателей ПЖ в ходе проведения МРТ есть возможность получения целого ряда других, важных с практической точки зрения, параметров (функциональные показатели ЛЖ, оценка анатомии, жизнеспособного миокарда, выявление зон кардиофиброза и т.д.).
Идеальных методов диагностики не существует и МРТ не является исключением. Недостатков у метода немного, но они есть. Один из них — доступность кардиальных МРТ-исследований. Можно предположить, что этот показатель в России не очень большой.
Проведение МРТ ограничено у пациентов с клаустрофобией. Сообщается, что подобных пациентов около 5%, тем не менее это число достаточно постоянное [54].
Противопоказанием к МРТ служит наличие металлических включений в теле пациента (имплантируемые водители ритма, металлические скобы, протезы клапанов). Относительным противопоказанием является наличие стентов в КА и других артериальных и венозных сосудах. Применительно к кардиологической группе пациентов процент лиц, у которых проведение МРТ может быть небезопасным (пациенты после протезирования клапанов, аортокоронарного, маммарокоронарного шунтирования, стентирования, имплантации водителя ритма) может быть высоким.
МСКТ. Одна из быстроразвивающихся и многообещающих методик для оценки функции ПЖ. МСКТ обладает высоким пространственным разрешением, позволяет получать изображения в любых плоскостях, а также проводить линейные и объемные измерения желудочков на двух- и трехмерных изображениях.
Y. Lin и соавт. опубликовали нормативные значения по данным 64-спиральной (64) МСКТ у 103 практически здоровых пациентов. По данным исследования, нормативные значения составили для КДО ПЖ 80—270 мл, отношение КДО ПЖ к ППТ (мл/м2) 53—133, ФВ ПЖ 42—73%. В исследовании нечетко прописаны половые различия в функциональных параметрах ЛЖ и ПЖ. У 17% пациентов не рассчитывалась ФВ ПЖ из-за неадекватного его контрастирования в ходе исследования [55].
В целом ряде исследований по сравнению 64-МСКТ и МРТ не было выявлено статистически значимых различий в оценке объема и ФВ ПЖ [56—59].
Как метод оценки функции ПЖ МСКТ обладает целым рядом ценных характеристик: высокое пространственное разрешение, высокая воспроизводимость результатов, высокое качество получаемого изображения, предоставление данных в трехмерном формате. При этом из всех перечисленных методов МСКТ является истинно трехмерной методикой, что позволяет ретроспективно получать и анализировать изображения в любой проекции. Из всех методов, представленных в обзоре, МСКТ по качеству изображения и точности измерений наиболее близка к МРТ.
МСКТ превосходит МРТ в пространственном разрешении, уступает во временнόм разрешении. Однако при использовании сегментарных алгоритмов реконструкции разница во временнόм разрешении методик не столь очевидна. Кроме того, можно учесть, что в большинстве случаев МСКТ-исследования проводятся при частоте сердечных сокращений (ЧСС) порядка 65 уд/мин и ниже. При такой ЧСС разница во временнόм разрешении методов вряд ли будет принципиальной. Воспроизводимость МСКТ измерений не хуже, чем МРТ, а по некоторым данным, лучше. МСКТ значительно выигрывает в скорости получения информации.
Для проведения МРТ-оценки только функциональных параметров желудочков необходимо в среднем около 20 мин. Сканирование сердца на МСКТ по времени составляет в среднем около 15 с, при этом на выходе врач имеет данные как о КА, так и о функциональных, анатомических параметрах сердца во всех возможных плоскостях. МСКТ не имеет противопоказаний, связанных с наличием металла в теле пациента (клапаны, протезы, стенты, водители ритма). Пациенты с клаустрофобией могут проходить исследования МСКТ, так как толщина компьютерного томографа значительно меньше, чем магнитного. Отдельно стоит отметить возможность комплексного анализа кардиальной патологии в ходе МСКТ-коронарографии. Так, в ходе проведения одного исследования можно исключить наличие тромбоэмболии ЛА, получить данные об атеросклеротическим поражении КА, аорты, о функции обоих желудочков. Подобный объем информации нельзя получить ни в одной из перечисленных диагностических процедур.
Как и любой другой метод, МСКТ не лишен недостатков. Проведение МСКТ-коронарографии связано с применением йодсодержащего контрастного вещества, аналогичного применяемым в инвазивной коронарографии, вентрикулографии. Исходя из этого метод имеет побочные эффекты, связанные с аллергическими, токсическими реакциями у пациентов с аллергией на йод, а также у пациентов с почечной недостаточностью. Наверное, один из самых больших недостатков метода — лучевая нагрузка. Если сравнивать МСКТ с радионуклидными методами и инвазивной вентрикулографией, то в среднем лучевая нагрузка при проведении МСКТ-коронарографии может быть в 2—3 раза выше, чем у указанных методов.
Заключение
Оценка функции правого желудочка является важной прогностической и диагностической задачей у кардиологических пациентов. Несмотря на значительную зависимость глобальной систолической функции правого желудочка от условий пред- и посленагрузки, фракция выброса правого желудочка остается одним из наиболее показательных и понятных критериев диагностики правожелудочковой недостаточности. Оценка формы, размеров и функции правого желудочка зачастую представляет трудную диагностическую задачу из-за сложности анатомической формы правого желудочка. Так, по данным двухмерной эхокардиографии возможна только косвенная оценка глобальной систолической функции правого желудочка. Измерение фракции выброса правого желудочка возможно только с использованием методик, позволяющих получать изображения правого желудочка в нескольких проекциях. Идеальный метод диагностики должен представлять высококачественные изображения в трехмерном режиме, а сам метод должен обладать высокой точностью и хорошей воспроизводимостью измерений. Трехмерность предоставления данных является важной составляющей, так как при оценке объема правого желудочка необходимо учитывать объем его выходного тракта.
Например, оценка выходного тракта правого желудочка в методиках, использующих только срезы по короткой оси правого желудочка (вариант измерений при 3D эхокардиографии, магнитно-резонансная томография) затруднена из-за сложности определения анатомических границ. С этих позиций мультиспиральная компьютерная томография как метод, представляющий данные в трехмерном формате, высоком качестве и позволяющий получить любую возможную проекцию для измерений, является наиболее перспективным. Измерения функции правого желудочка с помощью мультиспиральной компьютерной томографии по точности и воспроизводимости очень близко сопоставимы с данными магнитно-резонансной томографии, которая является «золотым стандартом» оценки функциональных параметров сердца. Уникальность мультиспиральной компьютерной томографии выражается в возможности комплексной одномоментной оценки не только функциональных параметров правого желудочка, но и других анатомических структур, находящихся в поле сканирования (диагностика патологии легких, ветвей легочной артерии, коронарные артерии).
Таким образом, мультиспиральная компьютерная томография является одним из перспективных методов оценки функции правого желудочка.
