Атеросклероз — системное заболевание, поэтому клиническая манифестация симптомов может наступить сразу в нескольких артериальных бассейнах. В таком случае возникает состояние мультифокального атеросклеротического поражения или, как часто именуют в научной литературе, «мультифокальной ишемической болезни».
Мультифокальный атеросклероз (МФА) интересует исследователей с точки зрения повышения риска неблагоприятных исходов в сравнении со значимым атеросклеротическим поражением только одного артериального региона. Частота развития инфаркта миокарда и инсульта увеличивается в 2,5 раза при сочетании коронарного или каротидного атеросклероза с поражениями артерий нижних конечностей. Результаты многих исследований свидетельствуют, что наличие тяжелых атеросклеротических изменений периферических артерий является независимым предиктором увеличения летальности [1].
Частота сочетанных атеросклеротических поражений различных артериальных областей варьирует в широком диапазоне — 13,5—94% [2, 3]. Наиболее часто наблюдаются сочетанные поражения коронарных артерий и артерий нижних конечностей [2, 4]. Однако одновременное поражение 2 сосудистых бассейнов встречается чаще, чем поражение 3 сосудистых регионов и более. В одном из исследований сочетанные поражения 2 и 3 артериальных бассейнов наблюдались в 24 и 3,5% случаев (р=0,008) соответственно, а частота указанных атеросклеротических поражений у пациентов старше 70 лет обнаружена у каждого 10-го [5, 6].
Как правило, при сочетанном поражении артерий сердца и нижних конечностей множественные стенозы и окклюзии коронарных артерий (в том числе стенозы главного ствола) наблюдаются в 2 раза чаще, чем однососудистые поражения коронарного русла [7]. При этом неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы (смерть, инфаркт миокарда, инсульт) при сочетанном атеросклеротическом поражении 3 сосудистых областей отмечаются в 2,5 раза чаще, чем при поражении одного артериального бассейна (p<0,0001) [8].
Приводим описание клинического случая многоэтапного эндоваскулярного лечения у пациента с сочетанным поражением 3 сосудистых регионов.
Пациент Ф., 54 лет, поступил в отделение сердечно-сосудистой хирургии Центра эндохирургии и литотрипсии (ЦЭЛТ) 14 марта 2009 г. с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения IV функционального класса, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь IIб стадии, сахарный диабет (СД) 2-го типа. Два года назад перенес инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка (ЛЖ). Отмечалось сочетание нескольких факторов риска: длительная артериальная гипертензия, СД 2-го типа, гиперхолестеринемия (8,8 ммоль/л), курение, избыточная масса тела (индекс массы тела 29 кг/м2), повышенный уровень креатинина в плазме крови (183 мкмоль/л).
На электрокардиограмме определялся синусовый ритм, 74 в 1 мин, инверсия зубцов T в отведениях V4—V6, патологический зубец Q в отведениях aVF, III. По данным эхокардиографии выявлена гипокинезия верхушки и нижней стенки, фракция изгнания (ФИ) 0,49. Дуплексное ультразвуковое исследование (УЗИ): стеноз левой почечной артерии >80%, систолическое ускорение Vsyst=210 см/с. Коронарография (КГ): диффузный коронарный атеросклероз. Правый тип кровоснабжения сердца, трехсосудистое поражение коронарного русла. Ствол левой коронарной артерии (ЛКА) — сужен до 20%, передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА) — бифуркационный стеноз 80% в проксимальном сегменте, огибающая артерия (ОА) — 2 гемодинамически значимых (70—80%) стеноза в проксимальном и среднем сегментах, правая коронарная артерия (ПКА) — окклюзия в среднем сегменте протяженностью около 40 мм (рис. 1). Допплер-УЗИ артерий нижних конечностей: окклюзия правой бедренной и передней большеберцовой артерии, окклюзия левой бедренной артерии, стеноз >80% подколенной артерии, диффузные стенозы магистральных артерий голени. Брахиолодыжечный индекс слева 0,44, справа 0,78. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) артерий нижних конечностей: двусторонняя окклюзия поверхностной бедренной артерии (ПБА). Окклюзия передней большеберцовой артерии (ПББА) справа, остальные магистральные артерии голени проходимы с множественными стенозами, слева — окклюзия задней большеберцовой (ЗББА) и малоберцовой артерий (МБА), множественные стенозы ПББА.
Хирургическое лечение обнаруженных атеросклеротических поражений 3 сосудистых бассейнов было связано с повышенным риском: индекс риска операции на открытом сердце по системе EUROSCORE достигал 6,97%, по американской системе STS — 6,82%. Несмотря на то что индекс SYNTAX для эндоваскулярных коронарных процедур был также высок — 39, решено выполнить малотравматичные, многоэтапные эндоваскулярные вмешательства с целью реваскуляризации всех пораженных артериальных бассейнов.
Так как стенокардия была ведущей в клинической симптоматике, на первом этапе была проведена чрескожная коронарная ангиопластика. Сначала 17 марта 2009 г. правосторонним трансрадиальным доступом выполнено стентирование ЛКА артерии с хорошим ангиографическим результатом (рис. 2). Вторым этапом 20 апреля 2009 г. двусторонним трансрадиальным доступом были выполнены реканализация и стентирование хронической окклюзии ПКА с восстановлением просвета и антеградного кровотока (рис. 3). Коронарную реваскуляризацию было решено провести в два этапа по следующим соображениям: 1) опасность развития контрастной нефропатии, имея в виду повышенный исходный уровень креатинина; при реканализации хронических окклюзий расход контрастного вещества превышает 200 мл, что при одновременной ангиопластике со стенотическими поражениями составило бы более 350 мл; 2) уменьшение однократно получаемой дозы ионизирующего излучения; 3) при большой массе ишемизированного миокарда реваскуляризацию целесообразнее начинать с артерий, кровоснабжающих больший объем миокарда; 4) реканализация хронических окклюзий обусловливает необходимость тщательного планирования (подбор инструментария, тактики и техники вмешательства и т.д.), поэтому целесообразнее его провести отдельным этапом. Для основных манипуляций по реканализации окклюзии ПКА была проведена реканализация окклюзии правой лучевой артерии (образовавшаяся после предыдущей трансрадиальной ангиопластики ЛКА 1 мес назад), как артерии доступа, а через левую лучевую артерию было катетеризировано устье ЛКА для визуализации постокклюзионного русла ПКА. Двухэтапное эндоваскулярное лечение поражений трех магистральных коронарных артерий было завершено с хорошим ангиографическим и клиническим результатом.
После полной реваскуляризации миокарда были намечены следующие этапы эндоваскулярной коррекции периферических артерий. Однако пациент был госпитализирован внепланово через 3 мес с возобновившимися загрудинными болями. На контрольной КГ ангиографических рестенозов в зоне реканализации окклюзии ПКА и стентов в ОА не обнаружено. В области бифуркационного стентирования ПМЖА имелись признаки эндотелизации стентов без гемодинамически значимых сужений, что было подтверждено при интракоронарном УЗИ (рис. 4). Однако на месте ранее незначимого стеноза в стволе ЛКА выявлен гемодинамически значимый стеноз. Учитывая поражение ствола ЛКА, 16 июля 2009 г. вновь правосторонним радиальным доступом выполнили бифуркационное стентирование ствола ЛКА в сочетании с гемодинамической поддержкой с помощью интрааортального баллонного контрпульсатора. Вмешательство было завершено с хорошим ангиографическим и клиническим результатом (рис. 5).
После «внепланового» коронарного стентирования пациент 11 ноября 2009 г. поступил в нашу клинику для выполнения дальнейших этапов эндоваскулярного лечения периферических артерий. При контрольной КГ зоны множественного стентирования как в системе ЛКА, так и в системе ПКА без рестенозов (рис. 6). Эхокардиография не выявила зон асинергии миокарда, и фракция изгнания левого желудочка увеличилась на 14% (с 0,49 до 0,56). У пациента отсутствовала клиническая картина стенокардии.
Четвертым этапом 18 ноября 2009 г. левосторонним антеградным бедренным доступом выполнены реканализация и стентирование 3 стентами с лекарственным покрытием окклюзии левой ПБА и баллонная ангиопластика множественных стенотических поражений ПББА с хорошим ангиографическим и клиническим результатом (рис. 7). Брахиолодыжечный индекс увеличился с 0,44 до 0,89, после чего исчезли симптомы ишемии левой нижней конечности.
Через 1 мес, 14 декабря 2009 г. правосторонним антеградным бедренным доступом выполнен пятый этап эндоваскулярного лечения — реканализация окклюзии правой ПБА и имплантация 4 стентов с лекарственным покрытием Zilver PTX. На ангиограммах отмечался хороший непосредственный результат (рис. 8).
На шестом этапе эндоваскулярного лечения больного с МФА 22 января 2010 г. правосторонним бедренным доступом выполнено стентирование левой почечной артерии с хорошим непосредственным эффектом (рис. 9).
После завершения многоэтапного эндоваскулярного лечения больного с МФА контрольные исследования через 9 мес выявили отсутствие рестенозов в области стентирования коронарных артерий, артерий нижних конечностей (рис. 10, а) и в зоне имплантации стента в устье левой почечной артерии (рис. 10, б). Отметим также нормализацию уровня креатинина — снижение до 99 мкмоль/л, что также можно расценить как клинический успех ангиопластики почечной артерии [9].
Приведенный клинический пример представляет интерес с точки зрения возможности полностью эндоваскулярного лечения больного с МФА. Эндоваскулярная хирургия дает возможность многократной коррекции артериального русла в случае рестеноза или появления новых поражений, в отличие от хирургии, при которой повторные вмешательства (особенно на ранее шунтированных коронарных артериях) связаны с повышенным операционным риском. В описанном случае достигнута полная реваскуляризация органов, кровоснабжаемых различными артериальными бассейнами (миокард, почка, нижние конечности), методами эндоваскулярной хирургии.
Если сравнивать результаты 3 стратегий лечения — медикаментозное, эндоваскулярная ангиопластика и хирургия — в приведенном примере, можно констатировать следующее. При трехсосудистом поражении коронарных артерий результаты медикаментозной терапий уступают реваскуляризирующим операциям, поэтому в качестве альтернатив можно рассмотреть эндоваскулярную хирургию или операцию коронарного шунтирования. С одной стороны, многочисленные рандомизированные исследования показывают преимущество операции коронарного шунтирования при трехсосудистом поражении в сочетании с СД 2-го типа [10, 11], с другой стороны, по данным исследования PRAGUE-4, проходимость аутовенозного шунта к окклюзированной ПКА через год составляет всего 20% (!) [12], а в случае успешной эндоваскулярной реканализации и стентирования лекарственными стентами хронических окклюзий проходимость артерии через год превышает 90% [13, 14].
Медикаментозное лечение вазоренальной гипертензии оказалось неэффективным, а в случае сравнения хирургических (эндартерэктомия) и эндоваскулярных методов лечения данные мировой литературы свидетельствуют о преимуществе эндоваскулярной ангиопластики и стентирования [15, 16].
В артериальной системе нижних конечностей имелись распространенные окклюзионно-стенозирующие поражения, медикаментозное лечение которых не дало значительных результатов. При обширных поражениях дистального русла (артерий голени) эффект хирургических шунтирующих операций также ограничен [17]. Эндоваскулярные методы позволяют восстанавливать кровоток в артериях голени и даже в артериях стопы мелкого калибра (2 мм и менее). Исходя из этого, эндоваскулярной ангиопластике было отдано предпочтение, тем более, что современные технологические новшества позволяют выполнить реканализацию протяженных хронических окклюзий бедренных артерий, артерий голени и стопы. В результате сравнительного анализа 3 стратегий лечения атеросклеротических поражений для различных артериальных бассейнов была выбрана методика эндоваскулярной хирургии.
Тем не менее остается много нерешенных вопросов, связанных с эндоваскулярным лечением поражений 2 артериальных бассейнов и более.
Во-первых, несмотря на меньшую операционную травму, ресурсоемкость многоэтапного эндоваскулярного лечения больного с МФА достаточно высока. В приведенном случае лечение длилось более 6 мес, потребовалось 6 госпитализаций пациента, применялись дорогостоящие технологии — интракоронарный ультразвук и интрааортальная баллонная контрпульсация, суммарно было имплантировано 20 стентов (из них 17 с лекарственным покрытием) — 10 в коронарной артериальной системе, 9 — в артериях нижних конечностей и 1 — в почечной артерии. Были использованы минипрофильные баллонные катетеры и высокотехнологичные микрокатетеры (Corsair). Кроме того, необходимо учитывать количество введенного контрастного вещества (более 2000 мл) и дозу рентгеновского излучения, полученного пациентом.
Во-вторых, нет ясности в определении очередности и количества этапов. В приведенном клиническом примере выполнение коронарной ангиопластики на первом этапе было очевидным исходя из клинической картины нестабильной стенокардии. При этом сначала была выполнена ангиопластика поражений в системе ЛКА, поскольку одномоментная реканализация и стентирование окклюзии ПКА потребовали бы введения большого количества контрастного вещества (>300 мл), что было нежелательно с точки зрения развития нефропатии, индуцированной контрастным веществом. Следующим этапом (после коронарной ангиопластики) было решено выполнить ангиопластику артерий нижних конечностей, поскольку, как известно, примерно в 30% случаев после ангиопластики и стентирования почечной артерии возможно значительное снижение артериального давления, что чревато усугублением симптомов ишемии нижних конечностей. Поэтому нормализация артериального кровообращения в результате ангиопластики бедренных артерий и артерий голени перед почечной ангиопластикой представляется логически обоснованной.
В-третьих, при многоэтапном эндоваскулярном лечении МФА может возникнуть проблема артерии доступа, особенно при окклюзирующих поражениях аортоподвздошного сегмента и необходимости антеградных пункций бедренных артерий для ангиопластики артерий голени и стопы. В приведенном клиническом примере в качестве артерий доступа были использованы правая (3 раза) и левая (2 раза) радиальные артерии, обе бедренные (правая 3 раза, левая 2 раза) артерии. Многократные пункции лучевых артерий могут привести к их бессимптомной окклюзии. Как мы отмечали, существует возможность реканализации окклюзированной лучевой артерии и ее повторного использования в качестве артерии доступа в случае необходимости многократных повторных эндоваскулярных вмешательств.
В-четвертых, необходимо учитывать экономическую сторону вопроса (стоимость и длительность лечения). Многоэтапное эндоваскулярное лечение может оказаться более дорогостоящим, чем классическая хирургическая тактика. Поэтому как с экономической, так и с медицинской точек зрения гибридный подход может быть оптимальной альтернативой в конкретном клиническом случае. В-пятых, на современном этапе отсутствует доказательная база по таким важным вопросам эндоваскулярного лечения МФА, как оптимальное медикаментозное лечение после ангиопластики (в частности, длительность двухкомпонентной антиагрегантной терапии). Недостаточно изучены отдаленные результаты (в том числе в сравнении с другими методами лечения), а также оптимальная тактика лечения в случаях рестенозов или прогрессирования атеросклероза. В заключение отметим, что методы эндоваскулярной и «классической» хирургии лечения больного с мультифокальным атеросклерозом не конкурируют, а органично дополняют друг друга, и это может проявляться в гибридных операциях, а также при лечении рецидивов после ранее проведенного лечения с помощью эндоваскулярной ангиопластики или хирургии.
