Любое внутрисосудистое коронарное вмешательство вызывает определенного рода повреждения интимы, которые вносят значительный вклад в развитие рестеноза. Внедрение коронарного стентирования позволило значительно улучшить результаты чрескожных вмешательств по сравнению с баллонной ангиопластикой, так как имплантированный стент значительно уменьшает эластическое ремоделирование артерии, а также частоту развития острых осложнений [1, 2]. С момента первого использования коронарных стентов до настоящего времени произошла смена нескольких поколений устройств, и эти устройства претерпели значительные улучшения [3].
Формирование неоинтимы в стенте связано с повреждением сосудистой стенки и воспалительным ответом. Чрезмерная пролиферация неоинтимы после имплантации стента приводит к рестенозу внутри стента [4]. Минимизировать гиперплазию неоинтимы внутри стента и частоту рестеноза можно, если оптимизировать дизайн стента. Это позволяет уменьшить повреждение интимы и последующую гиперплазию неоинтимы [5, 6]. Кроме того, последующую гиперплазию неоинтимы можно значительно уменьшить, имплантируя стенты, выделяющие лекарственные вещества [7— ], но и у стентов данного типа дизайн каркаса также играет важную роль. Таким образом, дизайн стента играет одну из ключевых ролей в развитие рестеноза внутри него.
Уменьшение толщины балок стента, улучшения в дизайне и материалах стентов способствуют меньшему повреждению интимы, а также облегчают доставку стентов к пораженным участкам артерий [11]. В некоторых исследованиях отмечалось влияние таких параметров стента, как толщина балок и форма раскрытых ячеек стента, на выраженность рестеноза в стенте [12]. Выявлена выраженная корреляция между толщиной балок стента и выраженностью пролиферации гладких мышечных клеток [13]. По мнению A.C. Morton и его коллег, физические параметры стента, такие как материал, гладкость поверхности, толщина балок и их форма, вносят огромный вклад в развитие рестеноза [12].
Одним из первых исследований, в котором изучалось влияние толщины балок стентов на рестеноз, стало рандомизированное многоцентровое исследование ISAR-STEREO [14]. В него был включен 651 пациент со стенозами в нативных коронарных артериях диаметром >2,8 мм. Пациенты, которым имплантировали стандартные металлические стенты (СМС) со сравнимым дизайном, но с разной толщиной балок, были рандомизированы на 2 группы. Так, 326 пациентам были имплантированы стенты с тонкой балкой (50 мкм), а 325 — стенты с толщиной балок 140 мкм. Частота рестеноза в группе стентов с тонкими балками через 1 год наблюдения составила 15% против 25,8% во 2-й группе (относительный риск — ОР 0,58 при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,39 до 0,87; р=0,003). Клинический рестеноз реже развивался в группе стентов с тонкими балками, а частота повторных вмешательств составила 8,6% против 13,8% в группе стентов с толстыми балками (ОР 0,62 при 95% ДИ от 0,39 до 0,99; р=0,03). Однако через 1 год наблюдения не было выявлено статистически значимых различий по частоте комбинированного исхода: смерть и инфаркт миокарда. Авторы исследования сделали заключение, что чрескожные коронарные вмешательства с имплантацией стентов с тонкими балками ассоциируются со значительным уменьшением частоты (на 42%) ангиографического и клинического рестеноза.
Двумя годами позже были опубликованы результаты рандомизированного многоцентрового исследования ISAR-STEREO-2 [15], в котором проверялась гипотеза о том, что использование стента с более тонкой балкой приводит к меньшей частоте рестеноза при сравнении двух стентов разного дизайна. В исследование были включены 611 пациентов с клиническими проявлениями коронарной болезни сердца, которым рандомизированно имплантировали либо стент Multilink («Guidant, Advanced Cardiovascular Systems», США) с толщиной балок 50 мкм, либо стент BX Velocity («Cordis Corp.», США) с толщиной балок 140 мкм. Частота ангиографического рестеноза в 1-й группе составила 17,9% против 31,4% в группе стента с толстой балкой (ОР 0,57 при 95% ДИ от 0,39 до 0,84; р<0,001). Реваскуляризация целевого сосуда потребовалась в 12,3% случаев в группе стента с тонкими балками и в 21,9% во 2-й группе (ОР 0,56 при 95% ДИ от 0,38 до 0,84; р=0,002). Статистически значимых различий по частоте смерти и ИМ через 1 год между группами не наблюдалось. Таким образом, при сравнении стентов с разным дизайном стенты с более тонкими балками приводили к ангиографическому и клиническому рестенозу реже, чем стенты с толстыми балками.
S.Z. Rittersma и соавт. установили, что имплантация стентов с более тонкими балками ассоциировалась с меньшей гиперплазией неоинтимы и более низкой частотой рестеноза [16]. По всей видимости, это объясняется меньшим повреждением эндотелия при имплантации стентов с тонкими балками. Для определения влияния толщины балок стента на позднюю потерю просвета сосуда в одноцентровое исследование были включены 663 пациента. За время наблюдения в течение 6—10 мес за 287 пациентами с имплантированными стентами с тонкими балками (50 мкм) была установлена значительно более низкая поздняя потеря просвета сосуда по сравнению с таковой у 376 пациентов, которым имплантировали стенты с толстыми балками (≥90 мкм) (0,92±0,59 против 1,06±0,71 мм; р=0,011). При многофакторном регрессионном анализе было установлено, что толщина балок стента является независимым предиктором поздней потери просвета сосуда.
Неоинтима внутри СМС может трансформироваться в атеросклеротическую бляшку в течение длительного времени после имплантации СМС. H. Kitabata и соавт. [17] при помощи оптической когерентной томографии изучали влияние толщины балок стента на атеросклеротические изменения в неоинтиме через 4 года после имплантации СМС. В исследование был включен 41 пациент с 46 стентированными поражениями с использованием СМС. Балка считалась тонкой при ее толщине менее 100 мкм и толстой при толщине ≥100 мкм. Липиднагруженная интима (70% против 32%; р=0,016), фиброатероматозно измененная интима (59% против 16%; р=0,0056) и разрывы интимы (48% против 16%; р=0,031) чаще были выявлены в группе стентов с толстыми балками. В то же время не выявлено статистически значимых различий по частоте тромбозов. Хотя неоваскуляризация вокруг балок стента была выявлена в обеих группах (при толстых балках стента 81% против 79% в группе стентов с тонкими балками), отмечалась тенденция к более частой внутриинтимальной неоваскуляризации в группе пациентов с толстыми балками стентов (67% против 42%; р=0,135). Авторы исследования сделали заключение, что стенты с более тонкими балками в меньшей мере подвергаются неоинтимальным атеросклеротическим изменениям после имплантации СМС.
Целью исследования, проведенного C. Briguori и соавт. [18], была оценка влияния толщины балок стента на частоту рестеноза после имплантации стентов в коронарные артерии небольшого диаметра. Балки считались тонкими при толщине менее 100 мкм и толстыми при толщине ≥100 мкм. Из 1447 пациентов 821 пациенту проводилась контрольная коронарография и они были включены в исследование. Частота рестеноза составила 28,5% в группе стентов с тонкими балками и 36,6% в группе с толстыми балками (ОР 1,44 при 95% ДИ от 1,09 до 1,90; р=0,009). Толщина балок влияла на частоту рестеноза только в подгруппе пациентов с диаметром коронарных артерий от 2,76 до 2,99 мм. В этой подгруппе частота рестеноза была 23,5% в группе стентов с тонкими балками против 37% в группе стентов с толстыми балками (р=0,006). По результатам логистического регрессионного анализа, предиктором рестеноза оказались длина стента (ОР 1,03 при 95% ДИ от 1,01 до 1,04; р=0,001), толщина балок стента (ОР 1,68 при 95% ДИ от 1,23 до 2,29; р=0,001) и сахарный диабет (ОР 2,10 при 95% ДИ от 1,21 до 3,68; р=0,007). Авторы сделали заключение, что толщина балок стента является независимым предиктором рестеноза после имплантации СМС в артерию меньше 3,0 мм. Имплантация стента с толщиной балок менее 100 мкм может снижать частоту рестеноза в коронарных артериях небольшого диаметра.
Стенты, выделяющие лекарственные вещества, были внедрены в клиническую практику около 10 лет назад, и за это время подробно изучены не только непосредственные, но и отдаленные результаты их применения [19, 20]. Однако на их фоне СМС не потеряли своей актуальности и продолжают широко использоваться в России.
В первую очередь это связано с тем, что стоимость СМС в несколько раз ниже стента, выделяющего лекарственные вещества, а это играет важную роль в условиях ограниченного бюджета ряда лечебных учреждений. Так, в 2012 г. в России СМС были имплантированы в 52,7% всех случаев [21]. В связи с этим выбор СМС, имплантация которого ассоциируется с минимально возможной частотой рестеноза, до сих пор является актуальной проблемой.
В начале 2000-х годов появились данные, что дизайн стента, его структура и толщина балок влияют на ангиографический рестеноз и клинические исходы. Имплантация стентов с тонкими балками приводит к меньшей пролиферации неонтимы. Как показано в ряде клинических исследований, толщина балок стента является предиктором рестеноза [14, 15, 18]. Кроме того, считается, что более тонкие балки создают лучшие условия для реэндотелизации [5]. Например, C. Simon и соавт. оценивали в исследовании влияние толщины балок стента на эндотелизацию стента и установили, что эндотелизация хорошо протекает при толщине балок 75 мкм, более толстые балки эндотелизируются хуже [22].
В клинических исследованиях установлено, что толщина балок стента является независимым предиктором развития рестеноза в стенте [14]. Стенты с тонкими балками демонстрировали более низкую частоту рестеноза, чем стенты с более толстыми балками. В исследовании C. Briguori и соавт., несмотря на то что в группе стентов с тонкими балками было в 2 раза больше больных с сахарным диабетом (11% против 5%; р=0,001), частота рестеноза в группе стентов с тонкими балками составила 23,5% против 37% в группе стентов с толстыми балками [18]. Таким образом, риск развития рестеноза в стенте прямо зависит от толщины балок [23]. В нескольких исследованиях продемонстрировано, что стенты с тонкими балками приводят не только к более низкой частоте рестеноза, обеспечивают лучшую эндотелизацию, но и обладают меньшей тромбогенностью.
Выводы
- Использование стандартных металлических стентов с тонкими балками по сравнению со стентами с толстыми балками позволяет значительно снизить частоту неблагоприятных клинических и ангиографических исходов.
- При выборе стандартного металлического стента для чрескожных коронарных вмешательств предпочтение целесообразно отдавать стентам с более тонкими балками.
