Одноэтапная ангиопластика ствола левой коронарной артерии у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST

Атеросклеротическое поражение ствола левой коро­нарной артерии (СтЛКА) — прогностически один из наиболее тяжелых вариантов ишемической болез­ни сердца (ИБС). Достигая степени гемодинамической значимости, сужение СтЛКА резко повышает риск неблагоприятного исхода. Впервые изменение СтЛКА было описано в 1912 г. [1] и до настоящего вре­мени тактика лечения больных со стенозом СтЛКА остается предметом дискуссий.

До 2009 г. выполнение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при стенозе СтЛКА входило в класс III рекомендаций, т. е. большинству боль­ных с поражением СтЛКА выполнялась операция коронарного шунтирования (КШ). В 2009 г. в реко­мендациях ACC/AHA по ведению острого коро­нарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST (ОКСпST) и рекомендациях ACC/AHA по ЧКВ была внесена поправка: ЧКВ незащищенного СтЛКА отнесено в класс IIb с уровнем доказательности В [2]. Результаты опубликованных в 2010 г. исследований привели к изменениям в Европейских рекомендаци­ях по реваскуляризации — ЧКВ СтЛКА перенесено в класс IIa с уровнем доказательности B [3]. Основное ограничение для проведения ЧКВ СтЛКА связано со случаями многососудистого поражения коронар­ного русла.

У больных с ОКС наличие гемодинамически зна­чимого стеноза СтЛКА значительно усложняет про­ведение эндоваскулярного вмешательства и ухудшает прогноз. Самостоятельных исследований по анализу успешности ЧКВ при ОКС при поражении СтЛКА не проводилось. Однако практически во всех работах, посвященных этой теме, у некоторых больных был ОКС.

Целесообразность экстренного проведения ЧКВ при СтЛКА у больных с ОКСпST, когда инфаркт-свя- занной артерией является именно СтЛКА, оправдана. Однако в тех в случаях ОКС, когда инфаркт-связанной артерией является передняя нисходящая арте­рия (ПНА) или огибающая артерия (ОА) и имеется сопутствующее гемодинамически значимое пораже­ние СтЛКА, необходимость и сроки выполнения ангиопластики СтЛКА остаются неясными.

В рекомендациях по лечению ОКСпST предпочте­ние отдается ангиопластике только инфаркт-связан- ной артерии без вмешательств на других сегментах коронарного русла [3]. Однако возможное поврежде­ние атеросклеротической бляшки в СтЛКА во время ангиопластики ПНА или ОА, снижение скорости коронарного кровотока из-за стеноза СтЛКА, рас­положение бляшки в терминальном отделе СтЛКА с переходом на ПНА или ОА могут значительно осложнить вмешательство и ухудшить дальнейшее течение заболевания. В связи с этим возникает необ­ходимость в проведении одноэтапной ангиопласти­ки ствола ЛКА и инфаркт-связанной ПНА или ОА. По данным последних исследований, эндоваскулярное вмешательство при однососудистом поражении и сопутствующем стенозе устья или среднего отде­ла ствола ЛКА является адекватной альтернативой хирургическому методу лечения [3]. Следовательно, при обнаружении подобного рода поражений ревас- куляризацию можно провести в один этап.

Целью настоящего исследования была оценка непос­редственных и отдаленных результатов одноэтапного выполнения ангиопластики СтЛКА и инфаркт-связанных ПНА или ОА у больных с ОКСпST.

Материал и методы

Из 253 пациентов, перенесших ЧКВ СтЛКА, в иссле­дование включены больные (n=81) с ОКСпST, кото­рым в лаборатории рентгеноэндоваскулярных мето­дов диагностики и лечения ИКК им. А.Л. Мясникова за период 2007—2011 гг. была выполнена одноэтап­ная транслюминальная коронарная ангиопластика (ТКА) со стентированием СтЛКА и инфаркт-связанной ПНА или ОА (рис. 1).

Рисунок 1. Группы больных, включенных в исследование.

ЧКВ - чрескожные коронарные вмешательства; ОКС - острый коронарный синдром; ПНА - передняя нисходящая артерия; ОА - огибающая артерия; СтЛКА - ствол левой коронарной артерии.

Диагностические критерии ОКСпST: типичный боле­вой приступ длительностью не менее 20 мин, подъем сегмента ST более 1 мм в двух последовательных отве­дениях в электрокардиограмме. В дальнейшем диагноз подтверждался динамикой маркеров повреждения мио­карда (тропонин, фракция МБ креатинфосфокиназы). Краткая характеристика этой группы больных пред­ставлена в табл. 1.

Таблица 1. Исходная клиническая характеристика больных

Примечание. ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ХПН — хроническая почечная недостаточность; ОКС — острый коронарный синдром; ПНА — правая нисходящая артерия; ОА — огибающая артерия; ПКА — правая коронарная артерия; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; КШ — коронарное шунтирование.

Все пациенты перед ЧКВ получали нагрузочные дозы аспирина 300 мг и клопидогрела 600 мг, более чем в 75% случаев внутривенно вводили ингибитор гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов монафрам одно­кратно в виде болюса в дозе 0,25 мг/кг массы тела. Во время ЧКВ вводили гепарин под контролем активи­рованного времени свертывания (целевой уровень 275— 300 с). После ЧКВ больные продолжали прием аспирина 100 мг/сут (пожизненно) и клопидогрела 75 мг/сут в тече­ние 12 мес.

Результаты

Интраоперационная летальность составила 2,45% (2 больных с кардиогенным шоком и инфаркт-связанной ПНА). Во всех остальных случаях был достигнут положительный непосредственный ангиографический и клинический результат. Технически успешной счи­тали процедуру, во время которой восстанавливался кровоток в инфаркт-связанной ПНА или ОА (кровоток TIMI 3), а также выполнялась ангиопластика со стентированием СтЛКА с остаточным стенозом в целевых артериях менее 20%. Процедура ЧКВ была успешна в 97,5% случаев. Во всех случаях применялись стенты с лекарственным покрытием. Технические особеннос­ти вмешательства приведены в табл. 2.

Таблица 2. Технические особенности процедуры.

Примечание. ВАБК — внутриаортальная баллонная контрпульсация; ВСУЗИ — внутрисосудистое ультразвуковое исследование.

Во время ЧКВ скончались 2 больных, в период пребы­вания в стационаре умерли еще 2. Таким образом, общая летальность составила 4,9%. У 27 (33,3%) больных отме­чалась постинфарктная стенокардия, связанная с гемо­динамически значимым поражением других коронарных артерий, что обусловило необходимость второго этапа эндоваскулярного лечения. Непосредственные результа­ты в течение госпитального периода наблюдения пред­ставлены в табл. 3.

Таблица 3. Непосредственные результаты (госпитальный период).

Примечание. ИМ — инфаркт миокарда.

Общий срок наблюдения составил 32—39 мес. За этот период по разным причинам умерли 7 (8,6%) больных. Повторная реваскуляризация целевых сегментов была выполнена у 10 (12,3%) пациентов, из них ЧКВ СтЛКА проведено 3. В одном случае у больного дважды развивался неокклюзирующий тромбоз стента в ПНА и терминальном отделе СтЛКА через 16 и 18 мес после ОКС. Спустя 7 дней после последней ангиопластики пациенту выполнена опе­рация КШ. Второму больному повторное ЧКВ провели через 13 мес из-за возобновления приступов стенокардии. На ангиограммах выявлены протяженный рестеноз стента в СтЛКА и прогрессирование атеросклероза в ОА. В треть­ем случае ЧКВ пришлось повторить через 6 мес из-за ресте­ноза стентов в СтЛКА и ПНА. Пациентка с сопутствующим сахарным диабетом с повышением уровня глюкозы крови до 23 ммоль/л поступила с нестабильной стенокардией. Остальным 7 больным проводили повторную ангиопласти­ку ПНА. ЧКВ, связанное с ухудшением состояния других отделов коронарного русла, проведено 11 (13,5%) больным. Выживаемость без неблагоприятных событий составила 60,7%. Отдаленные результаты за период наблюдения пред­ставлены в табл. 4.

Таблица 4. Отдаленные результаты.

Обсуждение

Госпитальный период. Сопоставить летальность за пери­од пребывания больных в стационаре в выбранной нами когороте больных с данными литературы оказалось довольно сложно. В исследования, посвященные реваскуляризации при инфаркте миокарда (ИМ), как правило, не включают больных с поражением СтЛКА. При этом в работах, посвященных ЧКВ СтЛКА, мало больных с ОКСпВТ. При переднем ИМ летальность в среднем составляет около 7—10%. Безусловно, этот показатель зависит от пола, возраста, фракции выброса левого желу­дочка (ФВ ЛЖ), успешности восстановления кровотока и других факторов. В нашем исследовании летальность соответствовала результатам регистра GRACE — наиболее крупного исследования, посвященного лечению больных ОКС со стенозом СтЛКА [4]. За 8 лет в GRACE были включены 1799 пациентов с ОКС и стенозом СтЛКА. Реваскуляризация СтЛКА не проводилась 673 больным, тогда как остальным было выполнено ЧКВ или КШ (514 и 612 больным соответственно). По возрасту, полу, наличию артериальной гипертонии, сахарного диабе­та и хронической почечной недостаточности изучае­мая нами группа больных была сопоставима с группой больных, включенных в регистр GRACE. Однако толь­ко у 35% больных в регистре GRACE был ОКСпВТ. В нашем исследовании также чаще встречались больные с крупноочаговым кардиосклерозом вследствие ранее перенесенных ИМ и сниженной ФВ ЛЖ. По-видимому, наряду с обширностью нового очага этим объясняются выраженные симптомы острой левожелудочковой недо­статочности, отмеченные при поступлении у большинс­тва больных (77,8%). По данным исследования GRACE, было около 24% пациентов с острой левожелудочковой недостаточностью II—IV класса KIllip, а число больных с кардиогенным шоком составило 3,4%.

Наши данные сопоставимы с результатами исследова­ния DELFT, в котором впервые была показана техничес­кая возможность проведения ЧКВ СтЛКА [5]. Успех про­цедуры в исследовании DELFT составил 89,6%. В нашем исследовании ЧКВ оказалось успешным в 97,5%. В иссле­довании DELFT были включены 358 больных из 8 цент­ров, включая пациентов с ОКС и кардиогенным шоком. Больные с ОКС в исследовании DELFT составили около 55% от всех включенных в исследование, причем большинство были с нестабильной стенокардией (НС). Следует отметить, что клиническое состояние больных, включенных в наше исследование, было более тяжелым, чем состояние больных, представленных в исследовании DELFT. Высокая средняя оценка по шкале EuroScore в выбранной нами когорте больных также свидетельс­твует о тяжести их состояния. В исследованиях SYNTAX и PRECOMBAT [6, 7] средняя оценка по EuroScore была ниже (3,8 и 2,5 балла соответственно), чем у больных нашего исследования (7,2 балла). Безусловно, это объ­ясняется тем, что все больные в данной работе были с острым ИМ, и у большинства отмечалось снижение сократительной функции левого желудочка. Несмотря на тяжелый контингент больных, частота неблагоприят­ных сердечно-сосудистых исходов за 3 года наблюдения в нашей работе оказалась близкой к таковой в этих круп­ных рандомизированных исследованиях, включающих в основном больных со стабильной формой ИБС.

В качестве особенностей выполнения ЧКВ в нашем исследовании необходимо отметить высокую частоту использования внутриаортальной баллонной контрапульсации (ВАБК), введения блокаторов гликопротеиновых IIb/ IIIa рецепторов тромбоцитов и установку только стентов, выделяющих лекарственные вещества (СВЛ). По данным регистра GRACE, частота ВАБК не превышала 20%, блока- торы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов вводились в 56% случаев и только у 30% больных были установлены СВЛ. В исследовании DELFT во всех слу­чаях имплантировали СВЛ. По данным последних иссле­дований, преимущественным доступом при инвазивном лечении больных с ОКС является радиальный [8, 9]. Это было соблюдено и в проведенном нами исследовании. Мы использовали радиальный доступ в большинстве случаев, а необходимость проведения технически сложного вме­шательства ни разу не потребовала смены доступа в ходе процедуры.

Технические особенности процедуры соответствуют результатам других исследований, посвященным ЧКВ СтЛКА. Наиболее подробно техника вмешательства опи­сывается А. Chieffo и соавт., которые анализируют 559 случаев с дистальным поражением СЛКА [10]. В исследо­вание включались только больные с хроническим течени­ем ИБС и нестабильной стенокардией. А. Chieffo и соавт. в 283 (50,6%) случаях проведено provisional стентирование, в 120 (21,5%) — crush-стентирование, в 80 (14,3%) — V-стентирование, в 52 (9,3%) — модифицированное Т-стентирование и «culotte» (фр. — штаны) в 24 (4,3%) случаях. Финальное kissing-баллонирование проводилось в 64% случаев. Технические характеристики процедуры в нашем исследовании оказались схожими: предпоч­тительным методом было провизорное стентирование. Однако частота использования финального kissing-балло- нирования у нас была значительно выше, чем у А. Chieffo (97,5 и 64% соответственно). Сложность процедуры может повлиять как на частоту непосредственных осложне­ний, так и на отдаленный результат. Наиболее подробно это продемонстрировано Т. Palmerini и соавт., которые выявили различия по прогнозу заболевания в зависимос­ти от анатомии пораженных сосудов и техники проведен­ного вмешательства [11]. Авторы в течение 2 лет наблю­дали за больными после ангиопластики СтЛКА. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от характера поражения СтЛКА: стеноз устья или поражение среднего сегмента СтЛКА (334 больных) и бифуркационный сте­ноз (777 больных). ОКС был у 60% больных, включенных в исследование. Всем больным устанавливались СВЛ. Во 2-й группе 317 больным было проведено стентирование с имплантацией двух стентов, в 456 случаях бифурка­ционного стенозирования установлен один стент. Общее количество неблагоприятных сердечно-сосудистых исхо­дов составило 20% за 1 год и 26% за 2 года наблюдения. Выживаемость без развития неблагоприятных сердеч­но-сосудистых исходов была выше в 1-й группе (80% по сравнению с 72%; р=0,03). Необходимость в повтор­ной реваскуляризации была заметно реже в 1-й группе (8 и 19% соответственно; р>0,05). У больных с бифур­кационными стенозами и имплантацией двух стентов был наихудший прогноз, тогда как больные с бифурка­ционным стенозом в случае имплантации одного стента по частоте неблагоприятных исходов были сопоставимы с пациентами 1-й группы. Следует отметить, что сходные результаты получены S.L. Chen и соавт. при трифуркаци- онном поражении с вовлечением СтЛКА [12]. S.L. Chen и соавт. проанализировали итоги ЧКВ и среднесрочный прогноз у 44 таких больных. В группе больных, которым было установлено два стента, частота повторных реваскуляризаций за 8 мес наблюдения оказалась достоверно выше, чем у больных, которым был имплантирован один стент (13,0 и 23,8% соответственно; р=0,004). Это отрази­лось и на количестве сердечно-сосудистых осложнений. Выживаемость без развития неблагоприятных сердеч­но-сосудистых исходов в группе с установкой одного стента составила 65,2%, тогда как во 2-й группе — 57,1% (р=0,033).

Мы не анализировали частоту неблагоприятных исхо­дов в зависимости от количества установленных стентов или используемой техники вмешательства, потому что большинству больных было имплантировано два стента.

Отдаленные результаты. Как в нашем исследовании, так и в других опубликованных работах частота острого тромбоза стента была низкой. За весь период наблюдения зарегистрировано 3 случая тромбоза стента, причем 2 из них — у одной пациентки. У этой больной с повтор­ными эпизодами тромбоза в ПНА и СтЛКА, приведшего к необходимости выполнения операции КШ, в даль­нейшем была выявлена генетическая мутация в системе гемостаза (полиморфизм 455G/A в гене фибриногена). Безусловно, это могло быть одной из причин тромботи­ческого осложнения.

Одним из наиболее крупных исследований, посвящен­ных частоте острого тромбоза при стентировании СтЛКА, был регистр, выполненный А. Chieffo и соавт. и опубли­кованный в 2008 г. За 4 года наблюдения в регистр был включен 731 больной из 5 разных центров. Всем пациентам проводили стентирование СтЛКА СВЛ (сиролимус-стент или пакситаксель-стент). В этот регистр не включали боль­ных с ИМ. У 54,5% больных диагностирована стабильная ИБС, у 45,5% — нестабильная стенокардия. Число случаев острого тромбоза стента было минимальным: у 4 больных тромбоз стента был верифицирован и в 3 случаях был веро­ятным. Таким образом, только в 0,95% случаев стентирова­ние СтЛКА с имплантацией СВЛ осложнилось тромбозом стента. В основном тромбоз стента развивался в ранние сроки после процедуры и только у одного пациента ослож­нение зафиксировано через 3,9 мес поле ЧКВ. Следует отметить, что продолжительность приема двухкомпонен­тной антиагрегантной терапии в этой работе составила в среднем 8,8 мес; согласно настоящим рекомендациям это считается недостаточным.

Смертность в нашем исследовании оказалась близкой к таковой в исследовании DELFT, в котором также был трехлетний срок наблюдения (8,6 и 9,2% соответственно). Частота повторных реваскуляризаций целевого сегмен­та у наших больных оказалась выше (12,3 и 5,8% соот­ветственно). Это отразилось и на частоте всех неблаго­приятных исходов за период наблюдения: 39,3% в нашем исследовании и 32,1 % по данным DELFT. По-видимому, расхождение по частоте реваскуляризаций и количеству всех неблагоприятных исходов обусловлено наличием ОКС и необходимостью экстренного вмешательства. По данным исследования DELFT, частота смертельных исходов была выше в группе больных, которым стентирование СтЛКА выполнялось по экстренным показаниям (21,4 и 6,2% соот­ветственно; р<0,001). Наибольшая часть летальных исходов от общего числа смертельных исходов за 4 года зафикси­рована именно в 1-й год наблюдения в обеих подгруппах (72,7% в подгруппе плановой и 85,4% в подгруппе экстрен­ной ЧКВ). По истечению года наблюдения статистически значимые различия по частоте смертельных исходов в под­группах нивелировались. По данным многофакторного анализа, независимыми предвестниками неблагоприятных исходов при ЧКВ СтЛКА являются возраст, снижение гло­бальной сократительной функции ЛЖ (ФВ <50%), кардиогенный шок, высокая оценка по шкале EuroSCORE.

Заключение

Проведенное исследование показало эффективность и безопасность выполнения одномоментного чрескож­ного коронарного вмешательства на стволе левой коро­нарной артерии и инфаркт-связанной артерии при ост­ром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST. Тем не менее, исследование имеет ограничения: отсутс­твие рандомизации и группы сравнения, относительная небольшая выборка больных. Дальнейшие исследования в этом направлении смогут определить наиболее пра­вильную тактику лечения когорты больных с тяжелым коронарным атеросклерозом, поступающих с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST.