Чрескожный метод реваскуляризации коронарных артерий, предложенный A. Gruentzig, очень быстро нашел широкое распространение в мире и прочно занял свое место в практике кардиологов [1—3]. Подтвердив эффективность при однососудистых поражениях, включая поражения ствола левой коронарной артерии (ЛКА) [4—6], данный метод стали оценивать и у больных с многососудистыми поражениями коронарных артерий. Первые исследования, в которых сравнивали чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА) и коронарное шунтирование (КШ), были опубликованы в конце прошлого века [7—12]. В них было установлено преимущество КШ над ЧТКА у больных с многососудистыми поражениями коронарного русла. Это было связано с тем, что после ЧТКА оказались ниже отдаленная выживаемость, выше частота выраженных сердечных осложнений и событий (ВСОС) и повторной реваскуляризации.
В 90-х годах XX века ЧТКА дополнилась имплантацией стандартных металлических стентов (СМС), что позволило значительно снизить количество острых тромбозов, сопровождавших ЧТКА, уменьшить количество рестенозов и частоту повторной реваскуляризации [13]. Одновременно с этим улучшалась техника выполнения операции КШ. Так, при КШ стали стандартно использоваться артериальные шунты. Эти изменения в технике реваскуляризации подтолкнули ученых к проведению новых исследований, сравнивающих имплантацию СМС и операцию КШ. Результаты многоцентровых рандомизированных исследований показали, что чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) с имплантацией СМС у больных с многососудистыми поражениями ассоциируются с хорошими отдаленными результатами [14—19]. Так, частота смерти, развития инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта у больных после ЧКВ была сопоставима с таковой у больных, подвергшихся КШ. Однако для КШ по сравнению с ЧКВ по-прежнему была характерна значительно более низкая частота повторной реваскуляризации. Таким образом, рестеноз и высокая частота повторной реваскуляризации являются основными ограничениями ЧКВ с имплантацией СМС у больных с многососудистыми поражениями коронарных артерий [20—23].
Появление стентов, выделяющих лекарства (СВЛ), значительно повысило эффективность ЧКВ [24]. В нескольких рандомизированных исследованиях показано значительное снижение частоты клинического и ангиографического рестеноза, частоты повторной реваскуляризации целевых поражений при использовании СВЛ у больных с однососудистыми поражениями [25, 26]. В ряде исследований, в которых оценивались результаты ЧКВ с имплантацией стентов, выделяющих сиролимус или паклитаксел, были продемонстрированы преимущества стентов этих типов как у больных сахарным диабетом (СД), так и у больных без него по сравнению с результатами использования СМС [27—32]. Кроме того, результаты регистра RESEARCH свидетельствовали о безопасности и эффективности имплантации стентов, выделяющих сиролимус, при многососудистых и сложных поражениях коронарных артерий [33, 34]. Возникла необходимость в проведении новых исследований, в которых бы сравнивались имплантация СВЛ и операция КШ у больных с многососудистыми поражениями коронарных артерий.
Одним из первых таких исследований стал проект ARTS II [35]. В многоцентровое нерандомизированное исследование ARTS II были включены 607 больных из 45 центров в группу ЧКВ с имплантацией СВЛ, а группу КШ заимствовали из исследования ARTS I. В этот проект отбирали больных со стабильной и нестабильной стенокардией, безболевой ишемией и как минимум 2 поражениями в главных эпикардиальных коронарных артериях или в их боковых ветвях, в которые потенциально можно было имплантировать стенты. Решение об имплантации стентов при бифуркационных поражениях, свежих тромбах, кальцификации, диффузных поражениях или стентировании боковой ветви оставалось за хирургом. Из исследования исключали больных, ранее перенесших ЧКВ, пациентов с поражениями ствола ЛКА, с застойной сердечной недостаточностью или фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ) <30%. Дополнительными критериями исключения были цереброваскулярные события, трансмуральный ИМ в предшествующую неделю, выраженные заболевания печени или почек, нейтропения или тромбоцитопения, непереносимость или противопоказания к назначению ацетилсалициловой кислоты или тиенопиридинов. Конечной точкой считали совокупную частоту развития за 1 год выраженных сердечных и цереброваскулярных осложнений и событий (ВСЦОС), включающих смерть, любые цереброваскулярные события, несмертельный ИМ и любые повторные операции реваскуляризации (ЧКВ или КШ).
У больных, отобранных в исследование ARTS II, имелся высокий риск, их средний возраст составил 63 года. СД был у 26%, и у 54% имелись трехсосудистые поражения коронарных артерий. Среднее число пораженных сосудов составило 3,6±1,3 на одного пациента, что обусловило необходимость имплантации 3,7±1,5 стента со средней протяженностью 73±32 мм. По сравнению с исследованием ARTS I в исследовании ARTS II больные были старше, чаще страдали СД, артериальной гипертензией (АГ), у них чаще выявляли гиперхолестеринемию и безболевую ишемию миокарда. В исследовании ARTS II у значительно большего числа больных регистрировались трехсосудистые поражения: (54% по сравнению с 30% в ARTS I). Число имплантированных стентов и их длина также были больше в ARTS II (3,7±1,5 и 73±32 мм соответственно) по сравнению с ARTS I (2,8±1,3 и 48±22 мм соответственно).
Частота ВСЦОС за 30 дней в исследовании ARTS II составила 3,1%. Комбинированная конечная точка за 30 дней (смерть, инсульт или ИМ) в ARTS II была достигнута у 1%, в то же время в ARTS I этот показатель был значительно выше (5,5%). Частота ВСЦОС за этот период в исследовании ARTS II была значительно ниже, чем в ARTS I (6,3%; относительный риск — ОР 0,50 при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,29 до 0,85) и ARTS I-PCI (9,2%; ОР 0,34 при 95% ДИ от 0,21 до 0,57). Частота тромбоза в стенте также была значительно ниже в ARTS II (0,8%), чем в ARTS I-PCI (2,8%: р=0,009).
Через 1 год выживаемость без ВСЦОС по Каплану—Майеру достигала 89,5%. За это время умерли 6 (1,0%) больных, еще у 5 (0,8%) развился инсульт, а 8 (1,3%) больных перенесли ИМ. В итоге комбинированная частота смерти, инсульта или ИМ составила 3,0%. Повторная реваскуляризация выполнялась 8,5% больным через 1 год, из которых 39 (6,4%) было выполнено ЧКВ, а 13 (2,1%) — КШ. Частота ангиографически подтвержденного позднего тромбоза в стенте составила 0,3% в ARTS II (в исследовании ARTS I частота позднего тромбоза в стенте не оценивалась). Частота ВСЦОС через 1 год наблюдения в исследованиях ARTS II и ARTS I-CABG была сопоставима (10,5% против 11,7%; ОР 0,89 при 95% ДИ от 0,65 до 1,23), но комбинированная конечная точка (смерть, инсульт или ИМ) была значительно ниже в ARTS II (3,0% по сравнению с 8,0% в ARTS I-CABG; ОР 0,37 при 95% ДИ от 0,22 до 0,63). При этом в исследовании ARTS II частота повторной реваскуляризации была выше, чем ARTS I-CABG (8,5 и 4,2% соответственно; ОР 2,03 при 95% ДИ от 1,23 до 3,34). Как и ожидалось, частота ВСЦОС через 1 год наблюдения была значительно ниже в ARTS II при сравнении с результатами ARTS I-PCI (26,5%; ОР 0,39 при 95% ДИ от 0,30 до 0,51). Частота повторной реваскуляризации также была значительно ниже в ARTS II (8,5% по сравнению с 21,3%; ОР 0,44 при 95% ДИ от 0,31 до 0,61).
Вычисленная с помощью логистической регрессионной модели скорректированная частота ВСЦОС составила 8,1±1,6% в исследовании ARTS II и 13,1±2,4% в ARTS I-CABG. Таким образом, в исследовании ARTS II было установлено, что частота ВСЦОС ниже при ЧКВ с имплантацией СВЛ, чем при КШ.
При сравнении подгрупп больных, страдающих СД, и пациентов без него установлено, что при СД значительно выше уровень ВСЦОС через 1 год наблюдения при оценке по Каплану—Майеру (15,8% по сравнению с 8,6%; ОР 1,85 при 95% ДИ от 1,16 до 3,34; p<0,01). Основной причиной таких больших различий по результатам была высокая частота повторной реваскуляризации у больных СД (13,4% по сравнению с 6,8% в группе больных без СД; ОР 1,97 при 95% ДИ от 1,16 до 3,34; p<0,01).
Подводя итог результатам исследования ARTS II, необходимо подчеркнуть несколько ключевых позиций: 1) ЧКВ с имплантацией стентов, выделяющих сиролимус, у больных с многососудистыми поражениями ассоциировались с низкой частотой повторной реваскуляризации и ВСЦОС через 1 год наблюдения; 2) частота ВСЦОС оказалась такой же, как в группе КШ из исследования ARTS I; 3) частота повторной реваскуляризации в исследовании ARTS II была несколько выше, чем после КШ в ARTS I; 4) общая частота ВСЦОС и повторных вмешательств в исследовании ARTS II значительно снизилась по сравнению с ARTS IPCI. Данные результаты позволили сделать заключение, что современные ЧКВ с имплантацией СВЛ безопасны и эффективны у больных с многососудистыми поражениями коронарных артерий. Не стоит забывать, что исследование ARTS II — нерандомизированное, а представленные результаты отражают лишь годичное наблюдение, поэтому делать более весомое заключение об эффективности ЧКВ с имплантацией СВЛ можно будет после того, как появятся данные об отдаленных результатах таких вмешательств.
Результаты годичного наблюдения больных в многоцентровом проспективном нерандомизированном исследовании ERACI III были представлены в 2006 г. [36]. В данное исследование были включены 225 больных с многососудистыми поражениями. Критериями включения были стенокардия напряжения III—IV функционального класса на фоне оптимальной медикаментозной терапии, нестабильная стенокардия, минимальные проявления стенокардии при наличии 2 и более зон нарушенной перфузии миокарда по данным нагрузочных тестов. Во время ЧКВ имплантировали как минимум один СВЛ. При этом больных с поражением коронарных артерий длиннее 20 мм в исследование не включали. В исследование также не включали больных с однососудистыми поражениями коронарных артерий, перенесших ЧКВ или КШ в предшествующий год, больных с рестенозом в стенте, ИМ в течение последних 48 ч, фракцией выброса ЛЖ <35%, двумя и более хроническими окклюзиями коронарных артерий, цереброваскулярными событиями в анамнезе. Первичной конечной точкой исследования было отсутствие смерти по любой причине, несмертельных ИМ, инсультов и повторных процедур реваскуляризации в течение 1 года наблюдения. В исследовании ERACI III проводили сравнение между больными, получившими СВЛ (ERACI III-DES), и больными из исследования ERACI II (ERACI II-PCI и ERACI II-CABG).
Анализ исходных данных позволил выявить, что по сравнению с больными, включенными в исследование ERACI II, больные в исследовании ERACI III были значительно старше, чаще страдали АГ и гиперлипидемией, курили. Кроме того, в исследовании ERACI III у больных были более сложные поражения коронарных артерий (тип С), им было имплантировано больше стентов в пересчете на одного больного, средняя длина имплантированных стентов была больше. Однако у больных в исследовании ERACI II чаще диагностировали трехсосудистые поражения коронарных артерий. Полная анатомическая реваскуляризация в обоих исследованиях была достигнута в одинаковых пропорциях (48% — в ERACI III и в 50,2% — в ERACI II-PCI). Между группами не было достоверных различий по уровню функциональной реваскуляризации (88,4% — в исследовании ERACI III, 83,5% — в ERACI II-PCI и 85% — в ERACI II-CABG).
Осложнения во время процедуры и пребывания больных в стационаре между группами ERACI III и ERACI II-PCI достоверно не различались. Экстренная повторная реваскуляризация в связи с тромбозом в стенте проводилась в одном (0,4%) случае в исследовании ERACI III и в 3 (1,3%) случаях в исследовании ERACI II-PCI. Однако еще у 3 больных из группы ERACI III тромбоз в стенте развился через 3, 5 и 7 дней после выписки из стационара. За 1 мес наблюдения частота ВСЦОС в исследовании ERACI III была сопоставима с частотой в исследовании ERACI II-PCI (4,4 и 3,6% соответственно), но значительно ниже, чем в исследовании ERACI II-CABG (12,3%; р=0,002).
При использовании однофакторного анализа годичная частота ВСЦОС в исследовании ERACI III (12%) была значительно ниже, чем в исследованиях ERACI II-PCI (22,2%) и ERACI II-CABG (19,6%; р=0,038).
Годичная смертность, включая исходы в период пребывания больных в стационаре, была одинаковой в исследованиях ERACI III (3,1%) и ERACI II-PCI (3,1%), соответственно выживаемость в обоих составила 96,9%, в то время как в исследовании ERACI II-CABG смертность достигала 7,6% (выживаемость 92,4%; р=0,031). Совокупная частота летальных исходов и развития ИМ в исследовании ERACI II-PCI составила 5,1% по сравнению с 5,8% в ERACI III (р>0,05). Частота повторной реваскуляризации в исследовании EARCI III была значительно ниже, чем в ERACI II-PCI (8,8 и 16,9% соответственно; р=0,016) и такой же, как в ERACI II-CABG (8,8 и 4,9% соответственно; р>0,05). Выживаемость без повторной реваскуляризации была одинаковой в исследованиях ERACI II-CABG и ERACI III (94,7 и 91,2%; р>0,05 соответственно) и значительно выше, чем в ERACI II-PCI (83%; p<0,001). При этом выживаемость без ВСЦОС в исследовании ERACI III (88%) была значительно выше, чем в ERACI II-CABG и ERACI II-PCI (80,5 и 77,7% соответственно; р=0,01). Достоверных различий по частоте ВСЦОС при использовании стентов разных типов в исследовании ERACI III не было (8,5% при имплантации стентов, выделяющих паклитаксел, и 14,8% при имплантации стентов, выделяющих сиролимус; р>0,05).
При многофакторном анализе частота ВСЦОС через 1 год оказалась выше у больных, подвергшихся КШ, по сравнению с таковой в группе СВЛ (р=0,038), а также в группе СМС по сравнению с группой СВЛ (р=0,006). В то же время между группами КШ и СМС достоверных различий по частоте ВСЦОС не было. Частота реваскуляризации целевых сосудов через 1 год была значительно выше в группе СМС, чем в группе СВЛ (р=0,002) и КШ (р=0,002), но между последними двумя группами достоверно не различалась.
В исследовании ERACI III у 21% больных был СД, и у них отмечены более неблагоприятные исходы: частота ВСЦОС составила 23,4% (у больных без СД — 9,0%; р=0,038). Частота повторной реваскуляризации (ЧКВ или CABG) была значительно ниже у больных без СД (6,7% по сравнению с 17,0% у больных СД; р=0,028). Кроме того, у больных без СД в исследовании ERACI III реже регистрировался ИМ в течение 12 мес наблюдения (1,1% по сравнению с 8,5% у больных СД; р=0,005).
Итак, у больных в исследовании ERACI III отмечалась значительно более низкая частота ВСЦОС через 12 мес по сравнению с таковой у больных в исследовании ERACI II-ЧКВ и такая же, как у больных в исследовании ERACI II-CABG. Потребность в повторной реваскуляризации после имплантации СВЛ была значительно ниже, чем в группе СМС и сравнима с частотой реваскуляризации после КШ. При сопоставлении групп больных с СД и без него было установлено, что у больных с СД при всех трех стратегиях реваскуляризации частота ВСЦОС значительно выше, чем у больных без СД. Таким образом, в многоцентровом проспективном исследовании ERACI III было показано, что частота ВСЦОС при ЧКВ с имплантацией СВЛВ больным с многососудистыми поражениями значительно ниже, чем при ЧКВ с имплантацией СМС или КШ.
В исследовании, представленном D.W. Park и соавт., приводятся результаты длительного наблюдения больных после ЧКВ с имплантацией СВЛ (n=1547) и КШ (n=1495) [37]. Группы сравнения состояли из последовательно отобранных больных с многососудистыми поражениями коронарных артерий, которым с января 2003 г. по декабрь 2005 г. выполнялось либо ЧКВ с имплантацией СВЛ, либо КШ. Из исследования исключались больные, ранее перенесшие КШ, операции на клапанах сердца или аорте, и больные, перенесшие в течение 24 ч ИМ. Хирург по своему выбору мог имплантировать стент, выделяющий сиролимус, или стент, выделяющий паклитаксел. Независимо от типа покрытия стента все больные получали двухкомпонентную антитромбоцитарную терапию аспирином и клопидогрелом в течение 6 мес. После этого срока решение о продолжении терапии принималось лечащим врачом. В группе ЧКВ 1229 (79%) больным имплантировали стенты, выделяющие сиролимус, а 318 (21%) — стенты, выделяющие паклитаксел. Среднее число имплантированных стентов одному больному составило 2,8±1,2 при средней длине всех имплантированных одному больному стентов 65,6±31,5 мм. Диаметр имплантированных стентов в среднем составил 3,2±0,3 мм. В группе шунтирования 469 (31%) больным выполнили КШ на работающем сердце без использования искусственного кровообращения. Как минимум один артериальный шунт получили 1476 (99%) больных, а в 1414 (96%) случаях передняя нисходящая артерия подвергалась реваскуляризации с помощью артериального кондуита. Среднее число шунтов на одного больного составило 3,5±1,1 (2,8±1,1 артериальных шунта и 0,7±0,8 венозных шунта).
Среди шунтированных больных было больше мужчин, курящих лиц и пациентов с гиперхолестеринемией. Кроме того, в группе КШ у больных чаще имелись в анамнезе ИМ, хронические заболевания легких, заболевания периферических артерий, почечная недостаточность. Стоит отметить, что в группе ЧКВ было меньше больных со значительно сниженной фракцией выброса ЛЖ, меньше трехсосудистых поражений и поражений ствола ЛКА; в то же время в этой группе было больше больных СД, АГ, с нестабильной стенокардией и ЧКВ в анамнезе.
Длительность наблюдения за больными в группе ЧКВ равнялась в среднем 945 дням (693—1180 дней) и 933 дням (741—1164 дня) в группе КШ. В течение этого периода умер 151 больной (61 в группе ЧКВ и 90 в группе КШ). Нескорректированная летальность была значительно ниже после ЧКВ (0,6% по сравнению с 1,5% после КШ; р=0,01). Смертность в отдаленном периоде была значительно ниже в группе ЧКВ, чем в группе КШ: 3-летняя нескорректированная смертность в группе ЧКВ 4,4%, группе КШ — 7,0% в (р=0,01). Тем не менее после анализа с помощью регрессионной модели Кокса смертность в отдаленном периоде оказалась одинаковой в обеих группах. В 2 больших подгруппах больных СД с высоким риском и с низкой фракцией выброса ЛЖ не было выявлено достоверных различий по смертности между группами ЧКВ и КШ при многофакторном анализе.
В течение периода наблюдения 183 (11,8%) больным из группы ЧКВ (повторные ЧКВ в 173 случаях, КШ — в 10) и 69 (4,6%) больным из группы КШ (ЧКВ в 57 случаях, повторные КШ — в 12) была выполнена повторная реваскуляризация. Нескорректированный и скорректированный риск повторной реваскуляризации был выше в группе ЧКВ (ОР 2,81 при 95% ДИ от 2,11 до 3,75; р<0,001). Это различие было особенно выражено у больных СД. За время исследования были зарегистрированы 33 ИМ с зубцом Q (19 в группе ЧКВ и 14 в группе КШ) и 25 цереброваскулярных событий (8 в группе ЧКВ и 17 в группе КШ). Скорректированный риск смерти, развития ИМ с зубцом Q или цереброваскулярного события был одинаковый для обеих групп (ОР 0,84 при 95% ДИ от 0,57 до 1,23; р=0,36).
В большом обсервационном исследовании с участием последовательно пролеченных больных с многососудистыми поражениями коронарных артерий было установлено, что скорректированной риск отдаленной смерти одинаковый у больных, которые подвергаются ЧКВ с имплантацией СВЛ, или получивших КШ. Полученные данные свидетельствовали об одинаковой частоте ВСЦОС как после ЧКВ, так и после КШ. Однако частота повторной реваскуляризации была все выше после ЧКВ. Таким образом, результаты исследования показали, что, несмотря на более частые повторные процедуры реваскуляризации после ЧКВ, отдаленная смертность при использовании чрескожного метода не отличается от таковой после шунтирования.
В проспективное клиническое исследование SYNTAX [38], которое проводилось в 85 центрах с марта 2005 г. по апрель 2007 г., были последовательно включены 1800 больных с трехсосудистыми поражениями и поражениями ствола ЛКА. ЧКВ с имплантацией СВЛ было выполнено в 903 случаях, КШ — в 897. Во всех центрах кардиохирурги совместно с интервенционными кардиологами оценивали возможность выполнения реваскуляризации миокарда с помощью КШ или ЧКВ с имплантацией стентов, выделяющих паклитаксел.
Критериями включения были наличие новых поражений (ранее не леченных), стеноз артерии ≥50%, стабильная/нестабильная стенокардия или атипичная боль в грудной клетке. В отсутствие симптомов стенокардии требовалось инструментальное подтверждение ишемии миокарда. Ключевыми критериями исключения больных были ЧКВ или КШ в анамнезе, острый ИМ, необходимость в проведении открытой операции на сердце по другим причинам. Первичной конечной точкой исследования являлась совокупность ВСЦОС (смерть от любых причин, инсульт, ИМ или повторная реваскуляризация) в течение 12 мес после рандомизации.
Больные в обеих группах были сопоставимы по исходным демографическим и клиническим характеристикам. Процент курящих больных, а также больных с повышенным уровнем триглицеридов и липопротеинов высокой плотности был выше в группе КШ. В общей сложности у 38,8 и 39,5% больных в группе КШ и ЧКВ соответственно имелись поражения ствола ЛКА. Более 20% больных в каждой группе относились к группе высокого хирургического риска по индексу EuroSCORE, равному 6 баллам или более (24,9% в группе КШ и 24,7% в группе ЧКВ; р=0,94).
В среднем на каждого больного приходилось более 4 значимых поражения коронарных артерий (4,4 в группе КШ и 4,3 в группе ЧКВ; р=0,44). Среди всех больных полностью окклюзированные артерии выявлены у 23,1%, а бифуркационные поражения коронарных артерий — у 72,8%.
ВСЦОС в период пребывания больных в стационаре встречались одинаково часто в обеих группах (4,4 и 5,4% в группах ЧКВ и КШ; ОР 0,81 при 95% ДИ от 0,53 до 1,22; р=0,31). Через 30 дней после реваскуляризации частота ВСЦОС составила 6,0% в группе ЧКВ и 5,2% после КШ (ОР 1,16 при 95% ДИ от 0,79 до 1,71; р=0,45). Однако через 12 мес от момента рандомизации частота ВСЦОС была ниже в группе КШ (12,4% по сравнению с 17,8% в группе ЧКВ; ОР 1,44 при 95% ДИ от 1,15 до 1,81; р=0,002). Совокупная смертность, частота развития инсультов или ИМ достоверно не различалась между группами ЧКВ и КШ (7,6 и 7,7% соответственно; ОР 1,00 при 95% ДИ от 0,72 до 1,38; р=0,98). Частота развития инсультов была в несколько раз ниже в группе ЧКВ, чем в группе КШ (0,6 и 2,2% соответственно; ОР= 0,25 при 95% ДИ от 0,09 до 0,67; р=0,003). В то же время частота повторной реваскуляризации (ЧКВ или КШ) была ниже после КШ (5,9% по сравнению с 13,5% после ЧКВ; ОР 2,29 при 95% ДИ от 1,67 до 3,14; р<0,001). Большинству больных из группы ЧКВ, которые подверглись повторной реваскуляризации, выполнялось повторное ЧКВ (11,4% по сравнению с 2,8% повторных КШ). В группе КШ также в качестве метода повторной реваскуляризации использовалось ЧКВ (4,7 и 1,3% соответственно). Стоит также подчеркнуть, что частота окклюзии шунта или тромбоза в стенте между группами не различалась и в группе ЧКВ составила 3,3%, а в группе КШ — 3,4% (ОР 0,96 при 95% ДИ от 0,57 до 1,62; р=0,89).
Дизайн исследования SYNTAX был направлен на сравнение современных хирургической и чрескожной техники у больных с многососудистыми поражениями коронарных артерий. Наблюдение в течение 12 мес позволило выявить более низкую частоту ВСЦОС после КШ за счет более низкой частоты повторной реваскуляризации. Смертность или частота развития ИМ в обеих группах была одинаковой, в то время как в группе КШ достоверно чаще после операции регистрировались инсульты, а в группе ЧКВ — повторная реваскуляризация. Риск повторной реваскуляризации после ЧКВ уравновешивался инвазивностью КШ и риском развития инсульта, который после КШ был в несколько раз выше, чем при ЧКВ. Итак, результаты исследования SYNTAX показали преимущество КШ над ЧКВ у больных с трехсосудистыми поражениями коронарных артерий и/или поражениями ствола ЛКА, что заключалось в более низкой частоте ВСЦОС в течение 12 мес наблюдения.
КШ и ЧКВ эффективно уменьшают выраженность симптомов стенокардии у больных с многососудистыми поражениями коронарных артерий, однако выбор оптимального метода реваскуляризации остается предметом дискуссии [38]. С внедрением в практику СВЛ, сторонников проведения ЧКВ стало лишь больше. Связано это с тем, что в многочисленных исследованиях доказана высокая эффективность СВЛ [39—48], которые позволяют значительно снизить частоту рестеноза и повторной реваскуляризации целевых поражений.
Таким образом, на основании описанных исследований можно сделать следующие общие выводы: ЧКВ с использованием СВЛ, у больных с многососудистыми поражениями коронарных артерий позволяет значительно улучшить отдаленные результаты по сравнению с имплантацией СМС за счет значительного снижения частоты рестеноза и повторной реваскуляризации; годичная частота ВСЦОС после ЧКВ с имплантацией СВЛ сопоставима с таковой после КШ; смертность в отдаленном периоде после ЧКВ с имплантацией СВЛ и КШ достоверно не различается, однако частота повторной реваскуляризации после ЧКВ выше, чем после КШ.
Рассмотренные исследования предоставляют важную информацию о реваскуляризации многососудистых поражений коронарных артерий с помощью ЧКВ и КШ, однако эти исследования имеют ограничения. Так, 12-месячного периода наблюдения (ARTS II, ERACI III и SYNTAX) может быть недостаточно для выявления отдаленного эффекта ЧКВ по сравнению с КШ. Однако уже сейчас очевидно, что у больных СД с маленьким диаметром артерий, диффузными поражениями коронарных артерий и наличием системного воспаления отдаленные результаты после ЧКВ будут несколько хуже, чем после КШ, что связано с прогрессированием коронарной болезни сердца проксимальнее ранее имплантированных стентов. В связи с этим таких больных лучше направлять на КШ.
