Шкала CRUSADE — прогностическая шкала оценки риска развития кровотечений у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) [1]. Созданная на базе одного из крупнейших регистров ОКС, эта шкала является точным инструментом по оценке риска геморрагических осложнений. Использование шкалы CRUSADE рекомендовано Европейским обществом кардиологов [2]. Вместе с тем неясно, можно ли использовать шкалу риска кровотечений CRUSADE в российских стационарах, в большинстве которых не проводятся инвазивные процедуры. Кроме того, нет данных о том, можно ли использовать шкалу CRUSADE у всех больных с ОКС, ведь она создавалась на довольно ограниченной группе больных с инфарктом миокарда (ИМ) без подъемов сегмента ST (бпST) [1, 3].
Цель настоящей работы состояла в том, чтобы оценить возможность использования прогностической шкалы CRUSADE у всех больных с ОКС, поступающих в российский стационар, не имеющий возможности проведения инвазивных коронарных процедур.
Материал и методы
В исследование включали больных с ОКС без признаков крупного кровотечения, взятых под наблюдение по принципам регистра: по 25 последовательно госпитализированных больных с ОКС, начиная с 1-го числа каждого месяца.
Набор больных проводили в московской клинической больнице № 29 (стационар, не имеющий возможности проводить инвазивное лечение при ОКС).
Исследование было наблюдательным и не предусматривало вмешательства в лечение. Наблюдение за больными, оценку их состояния для выявления кровотечений проводили в течение всего периода пребывания в стационаре.
Критерии включения и невключения. Критериями включения больных с ОКС были следующие:
— начало симптомов не более чем за 24 ч до госпитализации И
— симптомы, заставляющие предполагать ОКС (ангинозная боль в покое ≥ 20 мин, впервые возникшая стенокардия как минимум III функционального класса — ФК, нарастание класса стенокардии до III ФК), И
— отсутствие на электрокардиограмме признаков ОКС с подъемами ST (может не быть никаких изменений на электрокардиограмме).
Критериями невключения были следующие:
— ИМ, ставший осложнением чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования;
— больной был включен в настоящее исследование.
Критерии тяжести кровотечения. Развившееся в стационаре кровотечение считали крупным или тяжелым, если оно соответствовало критериям тяжелого кровотечения по шкале GUSTO или TIMI. Тяжелыми по шкале GUSTO считаются внутричерепные кровотечения, а также кровотечения, вызывающие нестабильность гемодинамики или обусловливающие необходимость вмешательства [4]. Тяжелыми кровотечениями по шкале TIMI считаются внутричерепные кровотечения, любые видимые кровотечения (в том числе выявленные с помощью различных методов визуализации) со снижением уровня гемоглобина (Hb) на >50 г/л или гематокрита (Ht) на ≥15%, случаи тампонады сердца, а также случаи, когда кровотечение являлось причиной смерти [5, 6].
Некоторые определения. Упоминаемые ниже «перенесенные заболевания и состояния» регистрировали либо со слов больных, либо из имеющихся предыдущих медицинских записей.
Границы «высокого риска» прогностических шкал были следующими: для шкалы GRACE при ОКСбпST — >140 баллов [7], для шкалы GRACE при ОКС с подъемами сегмента ST (ОКСпST) — >154 баллов [8], для шкалы РЕКОРД — ≥2 балла [9]. «Высокий риск развития кровотечений» по шкале CRUSADE констатировали при значении ≥40 баллов [1].
Критерием диагностики ИМ были клинические, электрокардиографические, лабораторные признаки (повышение уровня фракции МВ креатинфосфокиназы — КФК или тропонина Т), а также данные эхокардиографии. Уровень тропонина Т определяли не у всех больных, что было связано с периодическим отсутствием диагностических тест-полосок в стационаре.
Взятие образцов крови для определения уровней Hb, Нt, лейкоцитов, креатинина осуществляли сразу после поступлении больных в стационар. Кровь для определения уровня КФК и ее фракции МВ брали сразу после поступления, а также повторно несколько раз с интервалами 6—12 ч в последующие 2 сут.
Статистическая обработка данных. Для обработки данных использовали пакет статистических программ Statistica 6.0. Сравнение дискретных величин проводили с использованием критерия χ2 с коррекцией непрерывности по Йетсу, непрерывных с неправильным распределением — методом непараметрической статистики Манна—Уитни. Статистически значимым считали различие при р<0,05.
Результаты
За весь период наблюдения (с ноября 2009 г. по апрель 2011 г.) в исследование включены 602 больных с ОКС: 95 (15,8%) с ОКСпST и 507 (84,2%) с ОКСбпST. Средний возраст всех включенных больных был 69,6±12,4 года (минимальный — 35 лет, максимальный — 99 лет).
Распределение оценок по шкале CRUSADE в исследуемой группе больных было следующим: <20 баллов — у 101 (16,8%), от 21 до 30 баллов — у 98 (16,3%), от 31 до 40 баллов — у 115 (19,1%), от 41 до 50 баллов — у 123 (20,4%), >50 баллов — у 165 (27,4%).
Основные характеристики включенных больных представлены в табл. 1.
Таблица 1. Основные демографические и анамнестические данные всех включенных больных и сравнительные данные у больных с высоким (≥40) и невысоким (<40) риском кровотечений по шкале CRUSADE
Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%). ИМ — инфаркт миокарда; ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ХПН — хроническая почечная недостаточность.
В табл. 2 представлены данные об основных клинических показателях, полученных при поступлении в стационар, а также об исходах госпитализации.
Таблица 2. Основные клинические данные, полученные при поступлении в стационар, исходы госпитализации у всех больных, включенных в исследование, а также сравнительные данные у больных с повышенным и неповышенным риском кровотечений по шкале CRUSADE
Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%), * — в виде среднего (min—mаx). ИМ — инфаркт миокарда; ОКСпST — ОКС с подъемами сегмента ST; ЭКГ – электрокардиограмма.
Связь шкалы CRUSADE с кровотечениями. Среди всех включенных больных за время пребывания в стационаре любые по тяжести кровотечения развились у 91 (15,1%). Из них тяжелые кровотечения развились у 26 (4,3%) больных, умеренные — у 20 (3,3%). Сумма тяжелых и умеренных кровотечений по любому из критериев (GUSTO или TIMI) отмечалась у 36 (6%) больных.
На рис. 1 представлены сравнительные данные о частоте развития кровотечения у больных с повышенным и неповышенным риском по шкале CRUSADE у всех больных, включенных в исследование.
Сравнение прогностической точности шкал GRACE и CRUSADE в отношении развития в стационаре тяжелых и умеренных кровотечений было проведено с помощью ROC-кривой (рис. 2). Площадь под ROC-кривой для шкалы GRACE составила 0,76, а для шкалы CRUSADE — 0,68.
Значение чувствительности и специфичности для шкалы CRUSADE в отношении развития тяжелых и умеренных кровотечений достигало соответственно 77 и 52%.
Специфическая группа «CRUSADE». Отдельно прогностическая точность шкалы CRUSADE была оценена в группе, которая по основным характеристикам соответствовала тем больным из регистра CRUSADE, на которых была создана одноименная шкала. Эту группу больных, названную группой «CRUSADE», составили только больные с ОКСбпST, только с диагностированным ИМ, не принимающие варфарин, а также не умершие и не переведенные в другие стационары в первые 48 ч от поступления (n=149; 24,8% от всех включенных больных). В этой группе у 64 (43%) больных риск кровотечений по шкале CRUSADE был высоким.
На рис. 3 показана частота развития кровотечений в зависимости от оценки по шкале CRUSADE в специфической одноименной группе больных.
На рис. 4 приведены ROC-кривые для прогностических шкал GRACE и CRUSADE в отношении развития тяжелых и умеренных кровотечений в стационаре. Площадь под ROC-кривой для шкалы CRUSADE составила 0,76, а для шкалы GRACE 0,73.
В специфической группе «CRUSADE» чувствительность и специфичность для шкалы CRUSADE в отношении развития тяжелых и умеренных кровотечений достигали 81 и 59% соответственно.
Обсуждение
Настоящая работа посвящена актуальной теме современной кардиологии, так как препараты, воздействующие на свертывающую систему крови, в настоящее являются краеугольным камнем при лечении ОКС, а опасность кровотечений при этом значительно возрастает. Вместе с тем до настоящего времени не проводилось российских исследований, посвященных оценке риска геморрагических осложнений при ОКС. Кроме того, оставалось неизвестным, насколько применима в российских стационарах известная и рекомендованная к использованию прогностическая шкала риска кровотечений CRUSADE. С одной стороны, авторитет этой шкале придает тот факт, что она получена на огромной когорте больных, а с другой — это была несколько ограниченная группа, в которую не попадали больные с ОКСпST, больные с нестабильной стенокардией, больные, которым по различным показаниям был назначен варфарин. Таким образом, довольно большая доля больных с ОКС не была включена в когорту пациентов, послужившую основанием для создания шкалы CRUSADE. Тем интереснее должны быть результаты настоящей работы, в которой прогностическая ценность шкалы CRUSADE изучается у всех без исключения больных с ОКС, поступавших в обычную московскую больницу, не оснащенную оборудованием для инвазивных вмешательств.
В методической части работы, где проводится сравнение различных характеристик, обращает внимание то, что среди больных с повышенными оценками по шкале CRUSADE было достоверно больше пожилых, а также лиц с факторами риска и тех, кто в прошлом перенес различные заболевания сердечно-сосудистой системы. Большое число не только анамнестических, но и клинических факторов неблагоприятного прогноза в группе больных с высоким риском по шкале CRUSADE обусловлено тем, что в этой шкале «аккумулированы» самые разные показатели такого прогноза — признаки сердечной недостаточности, почечной недостаточности, сахарный диабет, возраст (опосредованно, через клиренс креатинина), признаки анемии. В связи с этим неудивительна тесная прямая корреляция оценок по прогностическим шкалам GRACE и CRUSADE.
У больных с любыми типами ОКС, включенных в наше исследование, шкала CRUSADE, как было показано, позволяет прогнозировать развитие кровотечений (любых, в том числе крупных, тяжелых кровотечений). Однако хотя этим фактом можно было бы закончить обсуждение, так как он исчерпывает поставленную цель, полученные результаты дают основание для дальнейшего обсуждения. Можно видеть, что как шкала GRACE, так и шкала CRUSADE (а также шкала РЕКОРД) позволяют прогнозировать и смертельные исходы, и тяжелые геморрагические осложнения. Причем, что кажется особенно интересной находкой, во всей группе включенных больных оценка по шкале GRACE как предиктор развития тяжелых кровотечений оказалась более точной, чем по шкале CRUSADE (по соотношению площадей под ROC-кривыми). С одной стороны, это можно считать признаком недостаточной специфичности шкалы GRACE, с другой, это не дает оснований принижать прогностическое значение шкалы CRUSADE, так как исследуемая группа включает всех без исключения больных, что несколько отличает ее от той группы, на которой была получена шкала CRUSADE.
Для этого было решено провести дополнительный анализ, проанализировав прогностические значения изучаемых шкал на специфичной группе больных, приближенной к той, на которой была получена шкала CRUSADE. Важно, что эта специфическая группа — группа «CRUSADE» — составляла только . от всех включенных больных. С одной стороны, это свидетельствует о том, что лишь у небольшого числа больных с ОКС в обычном российском «неинвазивном» стационаре корректно применять шкалу риска CRUSADE. С другой стороны, оказалось, что и у специфической группы «CRUSADE», и у всех включенных в исследование больных шкала CRUSADE позволяет точно разделять больных с высоким и невысоким риском кровотечений в период пребывания в стационаре.
Вместе с тем обращает внимание, что в специфической группе «CRUSADE» прогностическая точность шкалы CRUSADE была больше, чем в общей группе больных: были выше чувствительность и специфичность прогноза, больше площадь под ROC-кривой.
В целом, оценивая результаты настоящего исследования, надо отметить, что оно показало возможность применения прогностической шкалы CRUSADE для оценки риска развития геморрагических осложнений у больных с ОКС, лечащихся в российском стационаре без инвазивных вмешательств. Показано также, что использование этой шкалы у больных, соответствующих тем, на которых она была создана, делает точность прогнозирования еще бо`льшей.
Важный факт, продемонстрированный в настоящем исследовании, касался прогностического значения шкалы GRACE — повышение оценки по ней точно прогнозировало геморрагические осложнения в стационаре (в общей группе больных даже точнее, чем по шкале CRUSADE). Такая «двойственность» шкалы GRACE, т.е. связь и с ишемическими, и с геморрагическими осложнениями, возможно, может ограничить ее практическое использование.
Особенности и ограничения исследования. В исследуемую группу были включены больные с ОКСпST, тогда как шкала CRUSADE создана на группе пациентов с ОКСбпST. Практическое значение прогнозирования кровотечений в период пребывания в стационаре у больных с ОКСпST меньше, чем у больных с ОКСбпST, так как у своевременно поступивших как в неинвазивный, так и инвазивный стационар нет альтернативы активному антитромботическому лечению. В то же время при ОКСпST шкала CRUSADE сохраняет свое значение как предиктор ишемических осложнений и смерти, вероятность которых в период госпитализации при ОКСпST выше, чем при ОКСбпST. Таким образом, «разведение» материала пациентами с ОКСпST могло снизить специфичность шкалы.
Важным ограничением исследования было то, что оно проводилось в одном центре. Это могло обусловить возникновение непреднамеренной системной ошибки, связанной с особенностями лечения именно в том стационаре, где проходило включение больных. Несомненно, набор больных в разных стационарах сделал бы оценку прогностического значения шкалы CRUSADE более точной.
Отсутствие точных критериев оценки тяжести кровотечений также могло исказить результаты исследования. Впрочем, это не недостаток конкретной работы, а более масштабная проблема — в разных исследованиях и на практике применяются разные критерии. Более того, критерии тяжести кровотечений в регистре CRUSADE [10] довольно сильно отличались от критериев GUSTO или TIMI, которые чаще всего применяются на практике, и которые применялись в настоящей работе.
Заключение
В исследуемой группе больных с острым коронарным синдромом, лечившихся без инвазивных коронарных вмешательств, высокий риск, оцененный по шкале CRUSADE, был тесно связан с развитием любых, а также умеренных и тяжелых кровотечений по критериям GUSTO или TIMI. Точность оценки риска тяжелых и умеренных кровотечений с помощью шкалы CRUSADE оказалась выше, если шкала использовалась у больных инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, не принимающих варфарин и остающихся в стационаре более 48 ч от поступления (т.е. у больных, на которых эта шкала была создана).
В исследуемой группе больных с острым коронарным синдромом оценка по прогностической шкале GRACE была тесно связана с риском тяжелых и умеренных кровотечений, не уступая в этом отношении оценке по шкале CRUSADE.
