Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее частое показание к назначению пероральных антикоагулянтов. Двухкомпонентная антитромбоцитарная терапия (АТТ) рекомендуется всем пациентам, перенесшим острый коронарный синдром (ОКС). Недостаточно изучено, будет ли добавление непрямых антикоагулянтов к двухкомпонентной АТТ сопровождаться снижением частоты развития ишемических осложнений при сопоставимом риске кровотечений у пациентов с неклапанной ФП после перенесенного ОКС [1]. Тактика АТТ у больных с ФП, перенесших ОКС, в рандомизированных контролируемых исследованиях не изучалась [2—4]. По данным шведского регистра RISK-HIA, антикоагулянтная терапия ассоциировалась со снижением смертности на 27% (р<0,001), в основном за счет профилактики смерти от ишемической болезни сердца и инсульта. В рекомендациях Европейского общества кардиологов, а также в совместном согласительном документе Европейской рабочей группы кардиологов по изучению тромбозов, Европейской ассоциации ритма сердца (EHRA), Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств (EAPCI) и Европейской ассоциации по неотложным состояниям (ACCA), одобренном Обществом контроля ритма сердца (HRS) и Азиатско-Тихоокеанским обществом контроля ритма сердца (APHRS), указано, что больным с ФП после ОКС необходимо проводить трехкомпонентную терапию пероральными антикоагулянтами, ацетилсалициловой кислотой (АСК) и клопидогрелом в течение 3—6 мес или более длительно с учетом риска кровотечения [5].
В статье обобщается собственный опыт применения антикоагулянта апиксабана в дозе 5 мг 2 раза в сутки и 2,5 мг 2 раза в сутки в сочетании с АСК и клопидогрелом у типичных больных с ФП неклапанного происхождения с недавним эпизодом острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST (ОКСбпST) на электрокардиограмме (ЭКГ) в клинической практике.
Цель: изложить собственный клинический опыт применения апиксабана в сочетании с двухкомпонентной АТТ для профилактики инсульта и системных эмболий у больных с ФП неклапанного происхождения и недавним эпизодом ОКСбпST.
В условиях клинического наблюдения были изучены данные 8 больных с ФП (6 с персистирующей, 2 с перманентной формой), имеющих недавний эпизод ОКСбпST (8—14-й день от начала симптомов), выписанных из стационара и наблюдавшихся амбулаторно у кардиолога Медицинского консультативного центра ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России. Пациенты: 4 женщин и 4 мужчин, средний возраст 75,6 года. У всех пациентов применялась консервативная тактика лечения по поводу ОКСбпST, при этом у 6 из них по результатам селективной коронарографии выявлено многососудистое поражение коронарного русла, а 2 пациентам коронарография не проводилась. Апиксабан назначали в дозе 5 мг 2 раза в сутки у 6 пациентов (3 женщин и 3 мужчин) и 2,5 мг 2 раза в сутки у 2 пациентов (1 женщина и 1 мужчина) в соответствии с одобренной инструкцией по применению в сочетании с АСК 75 мг/сут и клопидогрелом 75 мг/сут. Период наблюдения составил 3 мес. С целью оценки эффективности данной АТТ регистрировали случаи инсульта, системной эмболии вне центральной нервной системы, нестабильной стенокардии, приведшей к реваскуляризации миокарда, смерти, инфаркту миокарда. В течение всего периода наблюдения оценивали безопасность препарата — клинически значимые (тяжелые, нетяжелые кровотечения по классификации TIMI и кровотечения, потребовавшие медицинского вмешательства) и клинически незначимые кровотечения.
Согласно Рекомендациям ESC и РКО [6, 7], риск развития тромбоэмболических осложнений рассчитывали с помощью шкалы CHA2DS2-VASc (табл. 1). Оценка по шкале CHA2DS2-VASc у обследованных нами пациентов составила в среднем 4,5±0,6 балла, что соответствует высокому риску развития инсульта и системных эмболий [8]. Риск кровотечений оценивали по шкале HAS-BLED (табл. 2), при этом оценка составила 1,9±0,9 балла, что свидетельствует о невысоком риске кровотечений [9]. Все это свидетельствует о смещении баланса тромбоза кровотечения в сторону риска развития тромбоэмболических осложнений.
У всех пациентов имелась гипертоническая болезнь, также застойная сердечная недостаточность II функционального класса и выше по классификации NYHA; 3 пациентов страдали сахарным диабетом 2-го типа. Один пациент имел в анамнезе ишемический (эмболический, на фоне пароксизма ФП) инсульт, т.е. у него была выраженная необходимость вторичной профилактики. У одной пациентки около года назад произошел тромбоз глубоких вен, что является еще одним показанием к назначению терапии новыми пероральными антикоагулянтами. Хроническая болезнь почек (ХБП) II стадии (по скорости клубочковой фильтрации, табл. 3) имелась у 5 пациентов; ХБП IIа — у одного пациента, еще у одной 87-летней пациентки — гипотрофия (масса тела 49 кг), в связи с чем эти пациенты получали апиксабан 2,5 мг 2 раза в сутки.
Наблюдение за пациентами продолжалось 3 мес путем телефонных контактов и очных посещений клиники.
Летальных исходов за период наблюдения не было. У наблюдавшихся пациентов также не зарегистрировано ни одного случая инсульта и системной эмболии в течение 3 мес. При оценке безопасности носовые и кровотечения из десен легкой степени (не потребовавшие медицинского вмешательства) отмечены у 2 пациентов в течение 1-го месяца лечения, у 2 пациентов отмечались петехии непостоянного характера. Тяжелых и клинически значимых кровотечений не выявлено.
Собственный клинический опыт использования перорального антикоагулянта апиксабана в дозе 5 мг 2 раза в сутки и 2,5 мг 2 раза в сутки в сочетании с двухкомпонентной АТТ на протяжении 3 мес лечения у больных ФП неклапанного происхождения с недавним ОКСбпST на ЭКГ показал достаточную эффективность. Для оценки безопасности такой терапии в течение как 3-месячного периода, так и более длительного срока требуются крупные рандомизированные плацебо-конт-ролируемые исследования.
В настоящее время проводится многоцентровое международное (включая Россию) рандомизированное клиническое исследование AUGUSTUS (NCT02415400), в котором предполагается изучить апиксабан по сравнению с варфарином в комбинации с АСК или без него у пациентов с неклапанной ФП и недавним ОКС или чрескожным коронарным вмешательством. Его результаты ожидаются в конце 2018 г. и смогут быть аргументом для подтверждения согласительных рекомендаций, приведенных в начале работы.
