В настоящее время возможности сосудистой реконструктивной хирургии позволяют выполнять самые сложные операции, дающие хороший шанс больному сахарным диабетом (СД) сохранить конечность на долгие годы и улучшить качество жизни. Однако результаты этих операций в отдаленном периоде известны в недостаточной мере, в частности при синдроме Лериша.
Цель исследования состояла в анализе результатов операций на аортобедренном сегменте при синдроме Лериша в поздние сроки наблюдения у больных СД.
Материал и методы
Изучены результаты аортобедренных реконструкций у 199 больных СД, оперированных в период с 1994 по 2006 г. в отделении хирургии сосудов института хирургии им. А.В. Вишневского. Средняя длительность наблюдения больных составила 62,04±1,23 мес, а их средний возраст на момент данного обследования — 64,7±1,2 года; среди них было 89,7% мужчин, 95,1% курильщики.
Длительность заболевания СД 2-го типа в среднем была равна 18,4±0,78 года (от 4 до 30 лет). У 142 (71,4%) больных СД был выявлен впервые во время обследования по поводу болей в нижних конечностях.
Согласно определению степени тяжести СД (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2007) [1] , все больные
имели тяжелое течение заболевания. На период исследования 69,8% больных СД находились в состоянии декомпенсации. Критериями компенсации СД были уровень глюкозы крови в пределах 5,5—6 ммоль/л и аглюкозурия.
На основании данных клинического наблюдения и динамического ультразвукового исследования про-
веден сравнительный анализ проходимости протезов, частоты ампутаций конечностей, летальности
и степени прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений при СД.
Проходимость шунтов и магистральных артерий нижних конечностей определяли на ультразвуковом
сканере LОGIQ 9 (General Electronic, США).
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Statistica-6. Оценку проходимости, выживаемости и частоты сохранения конечностей осуществляли с помощью анализа таблиц дожития и метода Каплана—Мейера. Равенство выживаемости в группах было протестировано с помощью различных критериев (Гехана—Вилкоксона, Кокса—Ментела, F-критерий Кокса, логарифмический ранговый критерий, критерий Пето). Результаты исследований представлены в виде М±m, различие считалось достоверным
при р<0,05.
Результаты
Через 5 лет после аортобедренных реконструкций хороший клинический результат имелся у 58,8% больных, расстояние безболевой ходьбы составляло 200 и более 1000 м, у 28,1% — менее 200 м. Хроническая критическая ишемия и высокие ампутации выполнены у 7 и 6,1% пациентов соответственно (табл. 1). Эти показатели являются хорошими, если учесть, что до операции критическая ишемия конечности имелась у 50% больных.
Таким образом, положительный клинический результат (ишемия конечности 1-й, 2А и 2В степени) имелся у 86,8% больных СД. Однако уменьшение расстояния безболевой ходьбы наступало раньше. Так, к 3, 6 и 9 годам ишемия конечности 1-й и 2А степени имелась у 33,4, 21,9 и 14,3%, а ишемия 2В степени — у 43,7, 57,3 и 58,8% больных соответственно. К 9 годам ишемия 3-й и 4-й степени имелась у 14,7% больных. В то же время следует подчеркнуть, что у 87,7% больных СД, исходно имевших критическую ишемию конечности, удалось избежать ампутаций на уровне бедра и голени на долгие
годы.
Одной из основных причин невозможности достижения лучшего клинического эффекта после аортобедренных реконструкций в наших наблюдениях было прогрессирование атеросклероза в дистальном артериальном русле. Так, при проходимом аортобедренном шунте (у 98,1%), у 51,8% больных расстояние безболевой ходьбы составляло менее 200 м. У этих больных выявлялись окклюзионно-стенотические изменения в дистальном артериальном русле в большей степени, чем у пациентов с ишемией конечности 1-й и 2А степени. Причем у 55,4% больных имелись гемодинамически значимые поражения 2 сосудов нижних конечностей и более, чаще с двух сторон. В большей степени
значимые изменения имелись в подколенно-берцовом сегменте (64,3%) и в бедренном сегменте (50%). Таким образом, почти у всех больных имелись клинически значимые изменения гемодинамики в периферическом артериальном русле, что в высокой степени отразилось на клиническом результате аортобедренных реконструкций.
Анализ проходимости аортобедренного шунта и частоты сохранения конечности дал хорошие результаты. Так, через 3, 5 и 9 лет проходимость шунта и частота сохранения конечности составили 89, 81, 72 и 94, 85, 79% соответственно. Таким образом, частота сохранения конечности была выше, чем частота проходимости аортобедренного шунта, и через 9 лет они составили 79 и 72% соответственно.
Сравнительный анализ качества жизни по двум его конечным показателям — физическому и психологическому компоненту — показал более высокий уровень физического компонента здоровья (20,3 балла) относительно показателя, который имелся до оперативного вмешательства (12,2 балла). Однако уровень психологического компонента здоровья был значительно ниже (40,7 балла), чем в здоровой популяции (58,1 балла). Данный факт скорее может указывать на негативное влияние сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.
Кумулятивный анализ уровня выживаемости больных через один год после первичных аортобедренных
реконструкций позволил выявить высокую выживаемость (95%). Через 3 года данный показатель снизился до 72%. В период до 60 мес он был равен 64% (см. рисунок).
Одной из главных причин смерти был инфаркт миокарда — ИМ (63,5%), который в большинстве случаев
развивался в более ранние сроки отдаленного периода. В остальных случаях причиной смерти были онкологические заболевания (4,7%), острое нарушение мозгового кровообращения (14,1%) и ампутация конечности (10,6%).
Полученные результаты анализа причин летальных исходов и выживаемости у представленных больных могут указывать, с одной стороны, на наличие высокого риска летальных исходов у больных с мультифокальным атеросклерозом и тяжелым поражением сосудов, а с другой стороны, косвенно отражать качество профилактики осложнений ССЗ в отдаленном периоде после операций на сосудах. В связи с этим мы решили провести анализ динамики сопутствующих ССЗ за послеоперационный период наблюдения. Анализ за средний период наблюдения (62,21±1,1 мес) с момента аортобедренной реконструкции позволил выявить рост числа случаев артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС). Так, частота развития АГ увеличилась на 40,4%, а число больных с ИБС возросло на 23,7%.
За этот же период частота развития ИМ увеличилась на 25,8% и несколько сократился рост числа больных с сосудисто-мозговой недостаточностью (12,3%), а частота транзиторных ишемических атак и инсульта составила 28,5% (табл. 2, 3). Каротидная эндартерэктомия была произведена у 47 больных, аортокоронарное шунтирование — у 31.
Из 56 обследованных нами больных у 29 (51,8%) имелся декомпенсированный (уровень гликированного
гемоглобина — HbA1c >7%), у 18 (32,1%) — субкомпенсированный (HbA1c <7%) и у 9 (16,1%) — компенсированный (HbA1c <6,6%) СД. Эти данные не нашли отражения в коррекции уровня глюкозы на амбулаторном этапе. Так, 55,3% больных находилось на диетотерапии, 28,6% получали препараты сульфонилмочевины и бигуаниды, и всего 16,1% — комбинированное лечение (инсулин + препараты группы сульфонилмочевины и бигуаниды). Наилучшая коррекция уровня глюкозы крови отмечалась в период пребывания больных в стационаре (табл. 4).
Обсуждение
Полученные нами данные свидетельствуют о клиническом улучшении и хороших (относительно исходного состояния) результатах хирургического лечения хронической ишемии конечности у 86,8% большинства больных СД с синдромом Лериша в течение 5 лет, и о том, что у 87,7% больных с исходной критической ишемией удается спасти конечность. Следует подчеркнуть, что у больных СД проходимость аортобедренного шунта до 9 лет была равна 72%, а кумулятивная частота сохранения конечности — 79%. Эти показатели являются хорошими, если сравнить с таковыми до 5 и 7 лет
(76 и 45% соответственно), известных в литературе [2, 3] и с больными атеросклерозом без СД [4—8]. Следует также отметить, что после реконструктивных операций на сосудах по поводу критической ишемии конечности значительно улучшается физический компонент качества жизни (20,3 балла) по сравнению с дооперационным периодом (12,2 балла).
Особо следует выделить уровень выживаемости больных в отдаленном периоде после операций: в период до 60 мес она была равна 64%, что не противоречит данным литературы (52—96%) [5, 6, 8—10]. В то же время данный показатель мог бы быть значительно лучше при своевременной профилактике осложнений ССЗ. Основной причиной смерти данных больных являлся ИМ (63,5%).
Это скорее указывает на недостаточный уровень профилактики, чем быстрое прогрессирование атеросклероза, характерное для больных СД. Полученные нами результаты анализа динамики сопутствующих ССЗ являются тому подтверждением. Через 5 лет наблюдения относительно исходного состояния отмечался рост распространенности АГ на 40,4%, ИБС — на 23,7% и ИМ — на 25,5%. Все
это указывает на серьезность данной проблемы. С нашей точки зрения, больные, перенесшие реконструктивные операции на сосудах, особенно больные СД нуждаются в большем внимании врачей на местах не только в консервативном их лечении с целью профилактики прогрессирования ССЗ, но и в контрольном дуплексном сканировании брахиоцефальных артерий и коронарографии по показаниям. Им также необходимы регулярный контроль уровня гликированного гемоглобина и адекватная инсулинотерапия. Таким образом, в основном этими больными должны заниматься не столько эндокринологи, сколько кардиологи.
Выводы
Реконструктивные операции на сосудах у больных сахарным диабетом 2-го типа с синдромом Лериша
позволяют сохранить хороший клинический результат в течение 5 лет в 86,8% и избежать больших
ампутаций в 87,7% случаев при критической ишемии конечности. После аортобедренных реконструкций улучшается физический компонент качества жизни относительно психологического, что может указывать на негативное влияние сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Уровень выживаемости больных сахарным диабетом 2-го типа в отдаленном периоде после реконструктивных операций на сосудах в значительной степени можно повысить путем качественной профилактики прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и адекватной
коррекции гипергликемии на местах.
