Алгоритм выбора оптимальной стратегии реваскуляризации для пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) при многососудистом поражении (МП) коронарного русла пока не создан. До недавнего времени единственной стратегией чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у пациентов с ИМпST и МП без кардиогенного шока, поддерживаемой международными рекомендациями, были стентирование только инфаркт-зависимой артерии (ИЗА) в рамках первичного ЧКВ и последующая поэтапная реваскуляризация (ПР) артерий, не связанных с зоной инфаркта [1]. Эти рекомендации не содержали четких предпочтений, касающихся вида, объема и сроков вмешательства на сосудах, не связанных непосредственно с зоной инфаркта, а результаты исследований, сопоставляющих стратегию многососудистого стентирования (МС) в рамках первичного ЧКВ и стандартный подход — ПР, имели противоречивый характер [2].
В 2014 г. в Рекомендациях по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов впервые появилась детализация подходов к выбору стратегии реваскуляризации у пациентов с ИМпST при МП коронарного русла [3]. Основная позиция рекомендаций заключается в том, что проведение первичного ЧКВ все еще должно ограничиваться ИЗА (за исключением случаев с кардиогенным шоком или персистирующей ишемией; класс доказательности IIa, уровень B). Однако при манифестации ишемии ПР коронарных артерий (КА), не связанных с зоной инфаркта, должна выполняться в жестко лимитированные сроки — от нескольких дней до 1 нед (класс доказательности IIa, уровень B). Более того, рекомендации были дополнены стандартом, позволяющим у определенной категории пациентов выполнение первичного ЧКВ не только на ИЗА, но и при поражениях других КА (класс доказательности IIb, уровень B). Эти стандарты появились благодаря публикации данных рандомизированного исследования по оценке превентивной роли стентирования КА, не связанных с областью инфаркта, в рамках многососудистого первичного ЧКВ [4]. Тем не менее исследование PRAMI не отвечает на ключевой вопрос — в каких случаях необходимо выполнение МС?
При стратификации риска у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) применяются различные шкалы, направленные на выбор оптимальной стратегии реваскуляризации. Как правило, они включают клинические показатели, информацию о сопутствующей патологии, биохимические маркеры, функцию левого желудочка (ЛЖ), критерии ишемии. К ним можно отнести шкалы EuroScore, ACEF score (Value of Age, Creatinine, and Ejection Fraction), Global Risk Classification, шкалу GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), CADILLAC (the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications), TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) и др. [5—9]. Однако очень немногие из этих шкал учитывают анатомо-ангиографические параметры, несмотря на существенную роль этих показателей в формировании исходов лечения заболевания в целом и реваскуляризации, в частности.
Исследование SYNTAX (SYNergy between PCI with TAXUS and cardiac surgery), сравнивающее эффективность ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием первого поколения и коронарного шунтирования (КШ) у больных стабильной ИБС с МП и/или стенозом ствола левой КА, сделали возможной оценку выраженности коронарного атеросклероза [10]. Принципиальным достижением данного рандомизированного исследования стало появление калькулятора (www.syntaxscore.com), с помощью которого можно в баллах оценить тяжесть поражения коронарного русла и на этом основании выбрать оптимальную стратегию реваскуляризации [11].
Прогностическая ценность шкалы SYNTAX для больных ИМпST, получающих экстренную реваскуляризацию посредством первичного ЧКВ, в настоящее время активно изучается, так как применение критерия, основанного на выраженности коронарного атеросклероза, могло бы способствовать выбору оптимальной стратегии реваскуляризации для этой сложной группы больных. Одним из наиболее крупных проектов, касающихся данной области, стало объединение анализов в подгруппах двух рандомизированных исследований, сравнивающих результаты первичного ЧКВ на фоне различных режимов медикаментозного сопровождения: STRATEGY (Single High-Dose Bolus Tirofiban and Sirolimus-Eluting Stent Versus Abciximab and Bare-Metal Stent in Acute Myocardial Infarction) и MULTISTRATEGY (Multicenter Evaluation of Single High-Dose Bolus Tirofiban Versus Abciximab With Sirolimus-Eluting Stent or Bare-Metal Stent in Acute Myocardial Infarction Study) [12]. Частота развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) была существенно выше в группе больных с наибольшей тяжестью поражения коронарного русла по шкале SYNTAX. Данный показатель стал важным и независимым предиктором смерти и других ССО на протяжении года наблюдения. Эти результаты нашли подтверждение и в ряде других исследований [13, 14].
Еще одним важным фактором, влияющим на прогноз после реваскуляризации, может быть выраженность остаточной тяжести поражения коронарного русла по шкале SYNTAX SCORE (резидуальный SYNTAX). Рядом авторов было показано неблагоприятное прогностическое влияние резидуального SYNTAX ≥9 баллов на вероятность последующих ССО [15—17]. Тем не менее прогностическая значимость резидуального SYNTAX в оценке отдаленного прогноза у пациентов с ИМпST, получивших первичное ЧКВ, ранее не оценивалась.
В современной литературе отсутствуют данные о сроках возникновения и структуре ССО у пациентов с ИМпST в зависимости от остаточной выраженности коронарного атеросклероза (резидуальный SYNTAX) после первичного ЧКВ.
Целью настоящего исследования явилось изучение структуры ССО в различные периоды наблюдения в зависимости от выраженности коронарного атеросклероза (резидуальный SYNTAX) после первичного ЧКВ у пациентов с ИМпST при МП коронарного русла.
Материал и методы
Настоящий анализ проведен по материалам регистрового исследования, выполненного в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом Научно-исследовательского института.
В исследование были включены 317 пациентов с ИМпST, имеющих многососудистый коронарный атеросклероз, которым выполнялось ЧКВ. Критериями включения были: 1) ИМпST давностью <12 ч и первичное ЧКВ; 2) гемодинамически значимое поражение (≥70%) 2 КА и более; 3) техническая возможность для выполнения ЧКВ. Критериями исключения являлись: 1) острая сердечная недостаточность (ОСН) III—IV класса по классификации Killip (отек легких и кардиогенный шок); 2) поражение ствола левой КА ≥50%. Всем больным перед ЧКВ назначалась нагрузочная доза ацетилсалициловой кислоты 250—500 мг и клопидогрела 600 мг с последующим приемом данных препаратов в дозе 100 мг/сут (длительно) и 75 мг/сут (не менее 12 мес) соответственно.
При ретроспективном анализе больные были разделены на 2 группы в зависимости от остаточной после первичного ЧКВ тяжести поражения коронарного русла по шкале SYNTAX: умеренный резидуальный SYNTAX ≤8 баллов (n=243) и тяжелый резидуальный SYNTAX ≥9 баллов (n=74). У всех пациентов была рассчитана выраженность коронарного атеросклероза по шкале SYNTAX с использованием калькулятора (http://www.rnoik.ru/files/syntax/index.html). Резидуальный SYNTAX оценивался в конце госпитального периода как разница между исходной оценкой по шкале SYNTAX и оценкой, полученной вследствие коррекции гемодинамически значимых стенозов КА посредством их стентирования.
В зависимости от выраженности резидуального SYNTAX в интервалы наблюдения 30 дней, 12 мес и в отдаленном периоде (в среднем спустя 36,7±24,3 мес после индексного события) производили учет структуры ССО: смерть, ИМ, повторная реваскуляризация целевого сосуда (TVR) и нецелевого сосуда (non-TVR), также регистрировали случаи тромбоза стента (согласно общепринятой классификации Academic Research Consortium).
Под успехом ЧКВ понимали финальный кровоток по КА не ниже TIMI 3 в отсутствие осложнений. Отдаленные результаты оценивали с помощью сбора клинических данных при осмотре пациента в клинике или путем телефонного опроса.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Сравнение количественных признаков в группах проводили с помощью критерия Манна—Уитни. При оценке качественных признаков использовали критерий χ2 Пирсона с поправкой Йетса. Данные представлены в виде абсолютных и относительных частот (n, %) или среднего и его стандартного отклонения (М±SD). Относительный риск развития ССО был рассчитан методом таблиц 2×2 с определением показателя отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
В табл. 1 представлена сравнительная клинико-демографическая характеристика пациентов двух групп: умеренного резидуального SYNTAX (≤8 баллов) и тяжелого (≥9 баллов). Пациенты с тяжелым после первичного ЧКВ резидуальным коронарным атеросклерозом (SYNTAX ≥9 баллов) по сравнению с больными с умеренным резидуальным SYNTAX (≤8 баллов) характеризовались более старшим возрастом, среди них преобладали женщины, была более значительной доля больных с мультифокальным атеросклерозом и постинфарктным кардиосклерозом. Пациенты с тяжелым резидуальным SYNTAX имели тенденцию к более выраженному снижению фракции выброса (ФВ) ЛЖ по сравнению с больными с умеренным остаточным коронарным атеросклерозом. Группы были сопоставимы по доле пациентов, страдающих сахарным диабетом и артериальной гипертензией, а также по пропорции пациентов с проявлениями ОСН II класса по классификации Killip.
Анализ ангиографических показателей и особенностей реваскуляризации представлен в табл. 2. Для пациентов с тяжелым после первичного ЧКВ резидуальным коронарным атеросклерозом (SYNTAX ≥9 баллов) по сравнению с больными с умеренным резидуальным коронарным атеросклерозом (SYNTAX ≤8 баллов) было характерным следующее: исходный более выраженный коронарный атеросклероз по шкале SYNTAX, доминирование трехсосудистого поражения коронарного русла над двухсосудистым, более редкая реализация стратегии МС в рамках первичного ЧКВ и менее высокий процент успешного ЧКВ на ИЗА. Группы были сопоставимы по среднему числу дней между первичным ЧКВ и вторым этапом реваскуляризации при поэтапном подходе к лечению.
Исходы реваскуляризации и структура ССО были прослежены в группах пациентов через 30 дней, 12 мес и спустя 36,7±24,3 мес после первичного ЧКВ (табл. 3). Среди пациентов группы SYNTAX ≥9 баллов по сравнению с группой SYNTAX ≤8 баллов во все временны'е интервалы наблюдения отмечен статистически значимый менее благоприятный прогноз, что выражалось в большей частоте смерти от всех причин, развития повторного ИМ и вмешательства на нецелевых сосудах. Различия между группами SYNTAX ≥9 баллов и SYNTAX ≤8 баллов по частоте смертельных исходов спустя 30 дней, 12 мес и 36,7±24,3 мес после первичного ЧКВ были статистически значимыми (р=0,0001, р=0,001 и р=0,005 соответственно), по распространенности повторного ИМ спустя 12 мес и 36,7±24,3 мес — р=0,05 и р=0,02 соответственно, по частоте реваскуляризации нецелевых сосудов спустя 12 мес и 36,7±24,3 мес — р=0,02 и р=0,02 соответственно. Следует отметить, что в группе больных с тяжелым резидуальным SYNTAX каждый четвертый повторный ИМ оказывался фатальным, тогда как среди пациентов с умеренным резидуальным коронарным атеросклерозом к смерти приводил только каждый пятый ИМ. Кроме того, обращает внимание, что в группе тяжелого резидуального SYNTAX более чем в 50% случаев основанием для ЧКВ на нецелевых сосудах был повторный ИМ, при этом в группе умеренного остаточного SYNTAX данная ситуация встречалась лишь в 30% случаев. Особого внимания заслуживает то, что в отдаленном периоде наблюдения (36,7±24,3 мес) частота реваскуляризации нецелевых сосудов в группах пациентов с тяжелым и умеренным резидуальным SYNTAX достигла 18,9 и 8,2% соответственно (р=0,02), при этом данный вид реваскуляризации в связи с развитием повторного ИМ выполнялся в 57,1 и 35% случаев соответственно (р=0,3). Группы пациентов не различались по частоте повторного вмешательства на целевом сосуде и тромбоза стентов, однако последнее осложнение в группе тяжелого резидуального SYNTAX встречалось чаще (см. табл. 3).
Результаты оценки прогностической значимости выраженности резидуального SYNTAX по влиянию на отдаленные исходы реваскуляризации (36,7±24,3 мес) представлены в табл. 4. Отмечена высокая прогностическая значимость тяжелого резидуального SYNTAX по влиянию на такие ССО, как смерть, повторный ИМ и реваскуляризация нецелевых сосудов.
Анализ частоты смертельного исхода в группах пациентов с тяжелым и умеренным коронарным атеросклерозом в сроки наблюдения 30 дней и 36,7±24,3 мес после первичного ЧКВ показал, что для пациентов с резидуальным SYNTAX ≥9 баллов характерно преобладание случаев смерти в 30-дневный период (75% случаев), тогда как у больных с резидуальным SYNTAX ≤8 баллов только 38% смертельных исходов пришлось на ранний период наблюдения (рис. 1).
Пациенты с тяжелым резидуальным SYNTAX чаще, чем больные с умеренным резидуальным SYNTAX, нуждались в реваскуляризации нецелевых сосудов в период наблюдения 30 дней — 17 и 10% соответственно (рис. 2). В группе тяжелого резидуального SYNTAX более чем в 50% случаев показанием к ЧКВ на нецелевых сосудах служило развитие повторного ИМ, а в группе умеренного остаточного SYNTAX инфаркт-обусловленная реваскуляризация нецелевых сосудов проводилась в 1/3 случаев. Следует отметить, что пропорция развития повторного ИМ в группах пациентов в 30-дневный интервал наблюдения была идентичной — по 25% случаев; 75% случаев ИМ происходило в отдаленном периоде.
Риск тромбоза стента в группе пациентов с тяжелым резидуальным SYNTAX был выше именно в 30-дневный период наблюдения — 80% случаев, при этом в группе умеренного резидуального SYNTAX в этот период произошло только 37,5% тромбозов стента (рис. 3).
Обсуждение
Важнейшим вопросом о выборе оптимальной стратегии реваскуляризации у пациентов с ИМпST при МП коронарного русла, ответ на который пока не получен, остается обоснованный и дифференцированный выбор объема ЧКВ (только на ИЗА или МС) и сроков полной реваскуляризации миокарда при поэтапном подходе [2, 4, 14]. Несмотря на то что с 2014 г. Европейские рекомендации по реваскуляризации миокарда допускают выполнение МС в рамках первичного ЧКВ у пациентов с ИМпST без кардиогенного шока, остается неясным, какие именно категории больных нуждаются в данной стратегии [3, 4]. Очевидно, что для реализации дифференцированного выбора оптимальной стратегии реваскуляризации требуются объективные критерии, обладающие высокой прогностической значимостью. Одним из таких критериев может быть анатомо-ангиографическая характеристика выраженности коронарного атеросклероза, рассчитанная при помощи шкалы SYNTAX, ее прогностическая роль в когорте пациентов с ИМпST ранее была продемонстрирована в ряде исследований [12—14].
Пока отсутствуют результаты исследований, оценивающих прогностическую значимость резидуальной тяжести поражения коронарного русла после первичного ЧКВ, при этом данный показатель может быть даже более информативным, так как именно остаточный SYNTAX свидетельствует о полноте реваскуляризации миокарда и риске развития неблагоприятных исходов в ближайшем и отдаленном периоде наблюдения. Несомненный интерес в данном аспекте представляют и данные о сроках развития ССО, что может способствовать выбору оптимальной стратегии реваскуляризации для пациентов с высоким риском развития осложнений.
В настоящем исследовании было показано, что резидуальный SYNTAX ≥9 баллов является важным интегральным показателем, реализующим свою прогностическую значимость в отдаленном после первичного ЧКВ периоде наблюдения, что выражалось в существенном возрастании риска смерти, повторного ИМ и частоте ЧКВ на сосудах, не связанных с зоной первичного ИМ. Обращает внимание, что тяжелый резидуальный SYNTAX, как правило, имеется в группе больных с преобладанием женщин, исходно имеющих трехсосудистое поражение коронарного русла, мультифокальный атеросклероз, постинфарктный кардиосклероз и сниженную ФВ ЛЖ. Известно, что данные клинико-демографические показатели сами неблагоприятно влияют на отдаленный прогноз после перенесенного ИМ [14], тем не менее не исключено, что осложненное течение заболевания у такого рода пациентов в значительной степени связано с полнотой реваскуляризации миокарда в госпитальном периоде, и, соответственно, с остаточной выраженностью коронарного атеросклероза на момент выписки из стационара.
Безусловно важным является факт, нашедший подтверждение в настоящем исследовании, что пациенты с высоким резидуальным SYNTAX (≥9 баллов) не только наиболее угрожаемы по риску развития большинства ССО, но в большей степени данный риск реализуется в госпитальном периоде наблюдения. В частности, это касается фатального исхода и тромбоза стента. Данная особенность свидетельствует о необходимости выполнения максимально полной реваскуляризации в ранние сроки, в том числе с использованием стратегии многососудистого стентирования (одномоментного и поэтапного с жестко лимитированным интервалом времени между ЧКВ), а также гибридного подхода — первичного ЧКВ и последующего КШ. Кроме того, вероятно, пациенты с высоким резидуальным SYNTAX нуждаются в более эффективных схемах антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии с применением современных препаратов.
Принимая во внимание целесообразность вмешательства не только на ИЗА, но и на КА, не связанных с зоной инфаркта в лимитированный интервал времени, а также возможность применения стратегии МС [3, 4], можно предположить, что целевым значением резидуального SYNTAX в группе пациентов с ИМпST к окончанию периода госпитализации является показатель ≤8 баллов. Данный алгоритм приобретает особую аргументацию с учетом достаточно высокой доли неуспешного ЧКВ в группе пациентов с тяжелым исходным и резидуальным SYNTAX (10,8%), а также принимая во внимание, что в данной группе пациентов в 57% случаев вмешательство на КА, не связанных с зоной первичного ИМ, осуществляется по поводу повторного ИМ, каждый четвертый из которых заканчивается смертью.
Заключение
Таким образом, в проведенном исследовании в группе пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST была показана высокая прогностическая значимость такого объективного показателя, как резидуальный SYNTAX. Выписка из клиники пациента, имеющего тяжелый резидуальный коронарный атеросклероз ≥9 баллов, сопряжена со значительным увеличением риска неблагоприятного исхода в 30-дневном (особенно) и отдаленном периодах наблюдения, что реализуется в возрастании числа фатальных исходов, инфарктов миокарда, тромбоза стентов и повторных вмешательств на коронарных артериях. Пациенты с высоким исходным SYNTAX и, как следствие, тяжелым резидуальным коронарным атеросклерозом после первичного чрескожного коронарного вмешательства нуждаются в особой настороженности и реализации оптимальных стратегий максимально полной реваскуляризации и эффективной антитромбоцитарной терапии, что особенно важно в госпитальном периоде лечения.
