Различные проявления хронической формы ишемической болезни сердца (ИБС), прежде всего стабильная стенокардия, являются ведущей причиной заболеваемости и инвалидизации населения экономически развитых стран [1—3]. В Российской Федерации, по данным ГНИЦ профилактической медицины, почти 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, более чем у ⅓ из них имеется стабильная стенокардия.
Существует две тактики лечения больных с хронической формой ИБС: консервативная (медикаментозная терапия) и инвазивная (чрескожные коронарные вмешательства — ЧКВ или коронарное шунтирование — КШ). В настоящее время имеются доказательства положительного влияния медикаментозного лечения с использованием антиагрегантов, статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), β-адреноблокаторов (у лиц, перенесших инфаркт миокарда — ИМ, и больных с хронической сердечной недостаточностью — ХСН) на отдаленный прогноз у больных стабильной стенокардией [4—13].
В последние десятилетия для лечения больных с различными проявлениями ИБС все чаще используются ЧКВ. В ряде проспективных и эпидемиологических исследований убедительно доказана эффективность при использовании ранней инвазивной тактики лечения больных с острыми коронарными синдромами (ОКС) в отношении прогноза жизни [14—18]. Преимущество ЧКВ по сравнению с консервативной тактикой у больных стабильной формой ИБС не вполне очевидно. Недавние исследования показали, что у больных стабильной стенокардией стентирование коронарных артерий по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ) устраняет или снижает выраженность симптомов стенокардии, но не влияет на смертность, частоту развития нефатальных ИМ и госпитализаций в связи с обострениями коронарного атеротромбоза [19, 20]. Несмотря на существующие рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2006 г. по диагностике и лечению стабильной стенокардии [21], которые предлагают первоначально оптимизировать лекарственную терапию наряду с мероприятиями по улучшению образа жизни, все чаще при лечении этих больных используется инвазивная тактика, основным показанием к которой, как правило, являются клинические признаки стенокардии.
Целью нашей работы было сравнение эффективности ОМТ, включающей стандартные препараты, которые влияют на повышение выживаемости, и ЧКВ в комбинации с ОМТ у больных со стабильной формой ИБС в ходе проспективного многолетнего наблюдения.
Материал и методы
В исследование включали пациентов в возрасте старше 35 лет со стабильными проявлениями ИБС. Диагноз ИБС подтверждали наличием стенокардии напряжения II—III функционального класса (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов, перенесенным эпизодом ОКС более 1 мес назад или процедуры реваскуляризации миокарда.
Критериями исключения являлись атеротромботические эпизоды в любом сосудистом бассейне менее 1 мес назад — ОКС, ишемический инсульт (ИИ)/транзиторная ишемическая атака (ТИА), тяжелая стенокардия (ФК IV), недостаточность кровообращения (ФК IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации — NYHA), а также тяжелые нарушения функции органов, способные оказать самостоятельное влияние на прогноз (дыхательная недостаточность II—III степени, клиренс креатинина <30 мл/мин, трехкратное повышение активности трансаминаз или уровня общего билирубина, активный онкологический процесс).
При обследовании проводили оценку ФК стенокардии (согласно классификации Канадского кардиологического общества) и явлений недостаточности кровообращения (согласно классификации NYHA). У всех больных регистрировали электрокардиограмму в 12 отведениях и проводили эхокардиографию с оценкой фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ).
Кроме того, проводили обследование для выявления цереброваскулярной болезни (ЦВБ) и атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей (АПАНК). Критериями диагноза ЦВБ служили анамнез ИИ или ТИА (более 2 мес назад), реваскуляризация в бассейне сонных артерий, а также наличие стеноза сонной артерии >50%, выявляемого при дуплексном сканировании. Критериями АПАНК были лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) <0,9 (при бессимптомном АПАНК или с клинической картиной перемежающейся хромоты) либо предшествующая реваскуляризация периферических артерий.
Наряду с определением распространенности атеросклеротического процесса предусматривалась оценка классических факторов риска (ФР) развития ССО: артериальной гипертонии, курения, сахарного диабета, а также потенциально значимых социальных факторов (уровень образования, трудоспособность, социальный статус).
Всем больным рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) — отношение массы тела в килограммах к величине квадрата роста в метрах. В соответствии с критериями ВОЗ нормальным считали ИМТ 18,5—24,9 кг/м2. Повышение ИМТ до 25,0—29,9 кг/м2 расценивали как избыточную массу тела, ИМТ 30,0—34,9 кг/м2 — как ожирение I степени, ИМТ 35,0—39,9 кг/м2 — как ожирение II степени.
В анализах крови, взятых на этапе включения в исследование, определяли уровни общего холестерина, триглицеридов, глюкозы, гепатоспецифических ферментов, билирубина, а также креатинина с определением скорости клубочковой фильтрации, исходя из расчетного показателя клиренса креатинина (формула Кокрофта—Гаулта). В соответствии с критериями Национального общества по заболеваниям почек США снижение клиренса креатинина до 60—89 мл/мин расценивали как начальную, до 30—59 мл/мин — как умеренную, до 30 мл/мин — как тяжелую почечную недостаточность.
Кроме того, проводили анализ медицинской документации для выявления сопутствующего эрозивно-язвенного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (подтвержденного данными эзофагогастродуоденоскопии) и регистрировали назначение препаратов для защиты желудка, включая ингибиторы протонного насоса.
Для оценки долгосрочного прогноза у пациентов с хронической формой ИБС в зависимости от тактики лечения все больные исходно были разделены на 2 группы. В 1-ю группу включали больных, у которых выбрана консервативная тактика с использованием медикаментозных препаратов, положительное влияние которых на прогноз доказано (группа консервативной терапии). Больным 2-й группы наряду с подбором медикаментозной терапии на этапе включения было проведено ЧКВ (группа ЧКВ). Тактика лечения определялась лечащим врачом в соответствии с существующими рекомендациями и наличием материально-технической возможности (наличие квоты на проведение процедуры и т.д.).
Критериями для проведения ЧКВ служили стабильная стенокардия II—III ФК либо безболевая ишемия миокарда, выявленная по данным нагрузочных тестов или суточного мониторирования электрокардиограммы на фоне подобранной оптимальной антиангинальной терапии.
При включении в исследование проводили оценку и при необходимости коррекцию медикаментозной терапии в соответствии с существующими рекомендациями.
В качестве антиагрегантной терапии (ААТ) всем пациентам из группы консервативного лечения назначали ацетилсалициловую кислоту (АСК) или клопидогрел. Отдельные больные получали комбинацию АСК и клопидогрела в связи с тяжелым течением ИБС. Пациенты, подвергнутые ЧКВ на этапе включения, получали двухкомпонентную ААТ — АСК с клопидогрелом. Запланированный период приема клопидогрела после ЧКВ составлял 12—18 мес, по истечении которого было рекомендовано продолжить прием АСК.
Медикаментозная терапия в обеих группах включала антиангинальные препараты, а именно β-адреноблокаторы, пролонгированные формы антагонистов кальция, нитратов и их комбинации. При соответствующих показаниях, а также в качестве профилактики ССО пациенты принимали ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину. Кроме того, пациенты получали статины в дозах, необходимых для достижения целевых уровней холестерина и его фракций.
На протяжении периода наблюдения регистрировали следующие фатальные и нефатальные ССО: сердечно-сосудистая смерть, ОКС, ИИ, ТИА, периферический артериальный тромбоз, случаи реваскуляризации пораженного сосудистого бассейна (КШ, ЧКВ, каротидная эндартерэктомия, реваскуляризация артерий нижних конечностей).
Статистический анализ данных и их редактирование проводили в системе SAS (Statistical Analysis System) (версия 6.12). Для получения описательных характеристик изучаемых переменных (частот распределений, квинтилей, средних и стандартных ошибок) использовали соответствующие процедуры SAS. Для оценки достоверности межгрупповых различий применяли тесты Манна—Уитни, двусторонний точный тест Фишера и критерий χ2. Для определения прогностически значимых показателей (клинических, биохимических) использовали регрессионную модель пропорционального риска (Кокса), реализованную в процедуре SAS PROC PHREG. Была использована макропроцедура, позволяющая тестировать на значимость множество непрерывных, категориальных или категоризованных показателей при учете влияния заведомо значимых показателей (таких как возраст), включаемых в модель насильственно. Значимость тестируемых переменных определяли с помощью асимптотического критерия χ2 Вальда. Анализ выживаемости проводили методом Каплана—Майера. Для сравнения кривых выживаемости использовали логранговый критерий. Различия считали достоверными при p<0,05. В таблицах и рисунках полученные значения представлены в виде абсолютного числа (%) или M±m, где М — среднее значение показателя, m — стандартная ошибка среднего.
Результаты
В исследование были включены 503 больных (387 мужчин и 116 женщин), средний возраст которых составил 59,4±0,4 года (табл. 1).
Таблица 1. клиническая характеристика обследованных больных стабильной ИБС
Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; ОМТ — оптимальная медикаментозная терапия; НД — недостоверно; АГ — артериальная гипертония; ФР — фактор риска; ИМТ — индекс массы тела; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ФК — функциональный класс; ОКС — острый коронарный синдром; АКШ — аортокоронарное шунтирование; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ЛНПГ — левая ножка пучка Гиса; ФВ — фракция выброса; АПАНК — атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей; ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс.
Всего 179 пациентов вошли в группу консервативного лечения. Плановому инвазивному лечению (ЧКВ) в течение 1-го месяца после включения в исследование были подвергнуты 302 больных; 22, исходно включенных в протокол, были подвергнуты операции КШ в связи с тяжелым многососудистым поражением в течение 1-го месяца после включения. Однако с учетом малой выборки оценку заболеваемости и смертности в этой группе больных не проводили, и эти пациенты были исключены из дальнейшего анализа.
Распространенность основных ФР и клиническая характеристика больных на этапе включения представлена в табл. 1. Исходно состояние больных, попавших в группу консервативного лечения, оказалось более тяжелым, чем больных, у которых была выбрана инвазивная тактика лечения. Больные из группы консервативной терапии были несколько старше, характеризовались более длительным анамнезом ИБС, у них хуже контролировался уровень липидов крови, отмечалась более высокая распространенность ХСН, чаще встречалось умеренное нарушение функции почек (клиренс креатинина 30—59 мл/мин). Кроме того, частота сопутствующей ЦВБ и АПАНК в этой группе больных были достоверно выше, чем в группе больных, подвергшихся инвазивному вмешательству.
Более чем у 40% больных из группы консервативного лечения коронарография не выполнялась. В связи с этим сравнительная характеристика ангиографической картины и морфологических особенностей стенозов коронарных артерий в группах больных, сформированных в зависимости от тактики лечения, не проводилась.
Ангиографические показатели, характеризующие исходную тяжесть поражения коронарного русла, и особенности процедуры ЧКВ у больных из группы инвазивного лечения представлены в табл. 2.
Таблица 2. Ангиографическая характеристика и особенности чкв у больных со стабильной формой ИБС, подвергшихсяинвазивному лечению на этапе включения в исследование (2-я группа; n=302)
Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; ПНА — правая нисходящая артерия.
В этой группе преобладали больные с однососудистым поражением коронарного русла. Целевые стенозы с осложненной морфологией типа В встречались в 42% случаев, типа С — в 19,2%. Чаще проводилась установка 1—2 стентов. Эндоваскулярное вмешательство на передней нисходящей артерии (ПНА) проводилось у 54,3% больных. Более чем в 90% случаев имплантировали стенты с лекарственным антипролиферативным покрытием (СЛП). Имплантация непокрытых металлических стентов проведена у 18,5% больных наряду с СЛП. Баллонную ангиопластику без имплантации стента, чаще одновременно с имплантацией стентов в другие ветви, выполняли почти каждому пятому пациенту (19,2%). Эту процедуру зачастую проводили через ячейки стентов или по методике «kissing». У 13,6% пациентов сохранялся остаточный стеноз в месте вмешательства. Полная реваскуляризация коронарного русла была достигнута только у 55,6% больных.
Медикаментозная терапия. В течение всего периода наблюдения большинство больных соблюдали предписанные рекомендации по режиму питания, физической активности и прекращению курения.
Медикаментозная терапия больных на этапе включения представлена в табл. 3.
Таблица 3. Медикаментозная терапия у больных со стабильной формой ИБС, включенных в исследование
Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; ОМТ — оптимальная медикаментозная терапия; ААТ — антиагрегантная терапия; АСК — ацетилсалициловая кислота; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; АРА II — антагонисты рецепторов ангиотензина II.
Все пациенты из группы консервативного лечения получали ААТ — АСК в дозе 75—100 мг/сут или клопидогрел 75 мг/сут. В связи с более тяжелым течением ИБС и наличием мультифокального атеросклероза 14,5% больных в соответствии с выбором лечащих врачей были назначены одновременно два антиагрегантных препарата.
Из 302 пациентов, подвергнутых ЧКВ на этапе включения, 287 получали двухкомпонентную ААТ — АСК и клопидогрел. Запланированная продолжительность — от 12 до 18 мес. Стандартная поддерживающая доза клопидогрела 75 мг/сут была назначена 77,5% больных, 22,5% получали увеличенную дозу клопидогрела 150 мг/сут в течение первых 2 мес после ангиопластики, затем по 75 мг/сут. Режим дозирования и срок приема клопидогрела определяли лечащие врачи.
Несмотря на недавнее выполнение ЧКВ 15 (5%) больных не принимали двухкомпонентную ААТ в течение запланированного срока лечения. Наиболее частой причиной (40%) отмены второго антиагрегантного препарата (лечащим врачом или самим пациентом) было наличие сопутствующего эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного трата. Следует отметить, что на момент выполнения ЧКВ случаев обострения гастропатии не было. Другой причиной отмены второго антиагрегантного препарата явилось отсутствие приверженности к лечению, в том числе по причине невозможности мотивировать пациента покупать дорогостоящий лекарственный препарат. Отмена двухкомпонентной терапии происходила в среднем через 4 мес после ЧКВ. Двое больных самостоятельно досрочно прекратили прием всех препаратов, включая АСК и клопидогрел, сразу после выписки из стационара. В течение всего периода наблюдения β-адреноблокаторы принимали 83,2% больных из группы консервативного лечения и 91,4% из группы ЧКВ (p=0,01), ингибиторы АПФ — 69,3 и 69,2% соответственно, статины — 67,6 и 93% соответственно (p<0,0001).
Ингибиторы протонного насоса принимали 7,8% больных из группы консервативного лечения против 21,5% больных из группы ЧКВ (p=0,0001). В подавляющем большинстве случаев в качестве ингибитора протонного насоса назначался омепразол. При этом у 50% больных из группы ЧКВ препараты назначались профилактически, в отсутствие каких бы то ни было указаний на наличие эрозий или язв слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
Исходы. Общий период наблюдения за больными в 2 группах (n=481) составил от 2 мес до 8,2 года, в среднем 5,4±1,7 года. По длительности периода наблюдения группы достоверно различались. В группе консервативного лечения средний период наблюдения составил 5,6±1,3 года, в группе ЧКВ — 4,1±1,6 года (р=0,001).
Достоверных различий по частоте развития ССО между группами не выявлено. Суммарная частота фатальных и нефатальных ССО (анализ проводили по наступлению первого исхода) в группе консервативного лечения составила 5,3/100 человеко-лет, в группе ЧКВ — 4,8/100 человеко-лет (относительный риск — ОР 0,96 при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,6 до 1,5; p=0,9). Частота комбинированной конечной точки, объединившей все ССО и случаи реваскуляризации пораженного сосудистого бассейна, в группе консервативного лечения составила 7,1/100 человеко-лет, в группе ЧКВ — 7,3/100 человеко-лет (ОР 1,02 при 95% ДИ от 0,7 до 1,3; p=0,8).
Ранее мы проводили поиск факторов из числа клинических и лабораторных показателей, которые могли бы влиять на прогноз у больных с хронической формой ИБС [22]. Была создана многофакторная прогностическая модель, в которой наибольшей прогностической ценностью обладали 8 факторов: наличие стенокардии напряжения II—III ФК и перенесенный ИМ в анамнезе, поражение 3 коронарных артерий либо вовлечение ствола левой коронарной артерии (ЛКА), сопутствующие проявления атеротромбоза в церебральном и периферическом сосудистых бассейнах (ИИ/ТИА в анамнезе, а также низкий либо высокий ЛПИ), ожирение (ИМТ ≥31,6 кг/м2), нарушение функции почек (снижение скорости клубочковой фильтрации <67 мл/мин), анамнез эрозивного гастрита. Прогностическая значимость для модели многофакторного риска в целом была достаточно высокой: χ2=34,8; р=0,003.
В настоящей модели выявленные прогностические факторы представлялись практически равнозначными (ОР в диапазоне от 1,3 до 1,8). В соответствии с имеющимся количеством ФР развития ССО мы разделили всех больных на категории (группы) низкого риска развития осложнений (≤ 1 ФР), среднего риска (2—3 ФР) и высокого риска (≥4 ФР).
Для уточнения прогностической значимости клинических факторов и использованных методов лечения в отношении развития ССО и потребности в процедурах реваскуляризации в основных сосудистых бассейнах использовали регрессионную модель пропорционального риска Кокса. При вычислении ОР развития неблагоприятных исходов больных, имеющих 0—1 ФР, выбирали в качестве референсной категории, риск для них принимали равным 1,0.
По результатам многофакторного анализа, проведенного с поправкой на пол и возраст, прогноз у больных определялся количеством ФР. При увеличении суммы ФР у больного возрастала частота как атеротромботических осложнений, так и всех ССО, включая потребность в процедурах реваскуляризации пораженного сосудистого бассейна (рис. 1).
Оценка прогноза больных в зависимости от выбранной инвазивной или консервативной тактики лечения была проведена раздельно в группах высокого, среднего и низкого риска (рис. 2).
Согласно представленным данным у больных, имевших исходно относительно благоприятный прогноз (больные группы низкого риска, имеющие 0—1 ФР), наблюдалось ухудшение прогноза в отношении ССО и потребности в процедурах реваскуляризации при использовании первоначальной инвазивной тактики лечения. Для больных из группы умеренного и высокого риска преимущество какой-либо тактики лечения не выявлено.
Продолжительность приема двухкомпонентной ААТ потенциально могла оказывать влияние на прогноз после ЧКВ. Поэтому для больных, подвергнутых инвазивному вмешательству, мы провели анализ частоты развития ССО в зависимости от сроков лечения антиагрегантами.
Не удивительно, что наихудший прогноз был отмечен в подгруппе из 15 больных, досрочно прервавших лечение клопидогрелом или АСК. У 33,3% (n=5) из них в разные сроки (от 1 мес до 1,5 года) после отмены двухкомпонентной ААТ отмечено развитие коронарных осложнений (4 случая ОКС и одна плановая реваскуляризация целевого сосуда). При этом один случай ОКС, возникший в течение 1-го месяца после отмены двухкомпонентной ААТ, был достоверно обусловлен развитием ИМ в зоне, кровоснабжаемой стентированной артерией.
Остальные 287 больных принимали двухкомпонентную ААТ в течение всего запланированного срока лечения (47% на протяжении 12 мес и 48% на протяжении 18 мес после ЧКВ). Группы больных, сформированных в соответствии с критерием продолжительности двухкомпонентной ААТ, не различались по изучаемым нами клиническим и ангиографическим признакам, перечисленным в табл. 1 и 2 и характеризующим тяжесть состояния и особенности ЧКВ (p>0,05).
У больных, получавших клопидогрел в течение стандартного периода 12 мес, наибольшая частота неблагоприятных исходов была отмечена именно в течение первого года после ЧКВ, 50% из них были обусловлены коронарными осложнениями (рис. 3). Увеличения частоты развития осложнений после отмены клопидогрела не обнаружено.
Увеличение срока приема клопидогрела не привело к снижению частоты развития исходов по сравнению с таковой у больных, которые получали клопидогрел в течение 12 мес, ни в течение периода применения двухкомпонентной ААТ, ни после перехода на прием одного антиагреганта.
Обсуждение
Основной тактикой лечения больных со стабильной формой ИБС в настоящее время является уменьшение выраженности либо устранение симптомов стенокардии и улучшение отдаленного прогноза в отношении развития ССО. В соответствии с современными рекомендациями эти задачи должны решаться использованием ОМТ, включающей препараты, положительное влияние которых на прогноз доказано (антиагреганты, статины, ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы). В определенных случаях медикаментозное лечение может быть дополнено реваскуляризацией миокарда — ЧКВ или КШ [21, 23].
Наиболее очевидным клиническим показанием к реваскуляризации миокарда служит выраженная стенокардия при поражении одной или более коронарных артерий (стенозы >50%), плохо поддающаяся ОМТ. Ожидаемая польза от вмешательства во многом определяется наличием и тяжестью ишемии миокарда, выявляемой с помощью функциональных нагрузочных тестов. Соответственно при наличии обширной зоны ишемии миокарда даже больные с маловыраженной клинической картиной ИБС могут иметь несравненно лучшие перспективы при инвазивном лечении, чем при применении ОМТ [24].
Несмотря на достаточно высокую непосредственную эффективность ЧКВ и КШ в отношении устранения клинических признаков стенокардии, остается нерешенным вопрос о влиянии этих методов лечения на продолжительность жизни и прогноз больных ИБС. Преимущество процедур реваскуляризации миокарда в отношении смертности и риска ИМ хорошо доказано лишь при лечении ОКС, тогда как у больных со стабильными формами ИБС долгосрочная польза от этих вмешательств гораздо менее очевидна [14—18].
При стабильной ИБС доказано повышение выживаемости в случае выполнения операции КШ, показания к которой определяются рядом особенностей атеросклеротического поражения коронарного русла. Наилучший эффект достигается у больных с многососудистым поражением коронарного русла, проксимальным поражением ПНА или ствола ЛКА, а также у больных с нарушенной сократительной функцией ЛЖ после ИМ [25]. Однако оценка влияния хирургического лечения (КШ) на прогноз у больных со стабильной формой ИБС в нашем исследовании не проводилась. В остальных клинических ситуациях при лечении стабильной ИБС перед практическими врачами встает проблема выбора: консервативное ведение больного с использованием медикаментозных препаратов с доказанным положительным влиянием на отдаленный прогноз (ОМТ), либо проведение эндоваскулярного лечения на фоне подобранной ОМТ. В этой связи в последние годы были организованы клинические испытания, сравнивающие эти две тактики лечения.
Первым современным рандомизированным исследованием, в котором проводилось сравнение двух подходов к лечению (ОМТ и ОМТ в сочетании с ЧКВ) больных со стабильной формой ИБС, было испытание COURAGE. В него были включены 2287 больных с гемодинамически значимым проксимальным поражением как минимум одной коронарной артерии, подходящим для ЧКВ, и верифицированной ишемией миокарда. Больные наблюдались в среднем на протяжении 4,6 года. Терапевтическое воздействие на ФР развития ССО оказалось достаточно успешным. Приверженность больных к приему препаратов, влияющих на прогноз, была очень высокой на протяжении всего периода проспективного наблюдения. Были достигнуты целевые значения показателей липидного обмена и уровня артериального давления. При этом частота первичной конечной точки (смерть и нефатальный ИМ) в сравниваемых группах была практически одинаковой —18,5 и 19% соответственно. Не было обнаружено различий между сравниваемыми группами по частоте других жестких конечных точек, включая сосудистую смерть, инсульт и госпитализацию по поводу ОКС, а также по числу больных без симптомов стенокардии на момент окончания исследования. Необходимо, однако, заметить, что в группе консервативной терапии потребность в процедурах реваскуляризации миокарда (как правило, плановых) была на 40% выше, чем в группе ЧКВ (32,6% против 21,1%) [19].
Обсуждая результаты нашего исследования, следует отметить относительно высокую частоту назначения препаратов, положительное влияние которых на отдаленный прогноз доказано (антиагреганты, статины, ингибиторы АПФ и b-адреноблокаторы). При этом приверженность больных к предписанному лечению и, соответственно, контроль корригируемых ФР (артериальное давление, уровни холестерина и глюкозы крови, ожирение, курение) были достоверно лучше у больных, подвергнутых ЧКВ. Однако в целом реальное использование лекарственных препаратов и воздействие на ФР в обследованной когорте больных не было оптимальным, как в исследовании COURAGE.
Основные результаты испытания COURAGE были воспроизведены в исследовании BARI 2D (часть с ОМТ и часть с сочетанием ЧКВ и ОМТ), включившем 2368 больных с подтвержденной ИБС и сопутствующим сахарным диабетом. В ходе пятилетнего наблюдения было показано, что у больных данной категории ЧКВ не имело преимуществ перед ОМТ в отношении развития ССО (смерть, ИМ и инсульт) [20].
Дизайн этих исследований имел определенные ограничения, связанные в первую очередь с отсутствием включения наиболее тяжелых больных. Так, в исследование COURAGE не включались больные с поражением ствола ЛКА и со снижением ФВ ЛЖ менее 30%. Трехсосудистое поражение коронарного русла имелось только у 1/3 пациентов, а явления сердечной недостаточности на этапе включения в исследование были отмечены только у 5% больных. В этой связи существует мнение, что проведение ЧКВ у больных из группы высокого риска улучшит отдаленный прогноз. Еще одним недостатком ранее проведенных исследований было крайне редкое использование СЛП, а также частое выполнение баллонной ангиопластики без имплантации стента. Таким образом, определить влияние на прогноз процедур ЧКВ с имплантацией СЛП у находящихся в стабильном состоянии больных ИБС на основании полученных результатов не представляется возможным.
В нашем исследовании нам также не удалось добиться улучшения исходов в группе ЧКВ, несмотря на достижение оптимальных ангиографических результатов, частые имплантации СЛП, использование оптимальных режимов поддерживающей ААТ и существенно бо`льшую приверженность больных этой группы к приему лекарственных препаратов. Следует еще раз отметить, что в целом состояние больных из группы ОМТ оказалось более тяжелым, чем состояние больных, подвергшихся инвазивному лечению на исходном этапе лечения.
Одной из наиболее вероятных причин отсутствия положительного влияния начальной инвазивной тактики на прогноз больных со стабильной стенокардией нам, как и авторам исследования COURAGE, представляется то, что эндоваскулярное вмешательство осуществляется, как правило, на гемодинамически значимых «старых» атеросклеротических бляшках, характеризующихся прочной фиброзной капсулой и небольшим липидным ядром. Несмотря на очевидную значимость в отношении клинических проявлений стенокардии, такие стабильные бляшки редко бывают ответственными за развитие эпизодов ОКС [26—8].
В связи с этим на первый взгляд парадоксальным кажется, что первоначальная инвазивная тактика приводила к ухудшению прогноза как за счет увеличения частоты развития атеротромботических эпизодов, так и за счет всех ССО, включая процедуры реваскуляризации миокарда у больных наиболее благоприятной в отношении развития неблагоприятных исходов категории (имеющих 0—ФР). Однако известно, что ЧКВ, в том числе у больных, находящихся в стабильном состоянии, сопровождается активацией тромбоцитов, каскада коагуляции и матриксных металлопротеиназ [29]. Не исключено ухудшение системного процесса атеротромбоза за счет активации системы свертывания крови. Можно предположить, что у больных из группы среднего и высокого риска развития ССО на первое место выходит распространенный характер атеросклеротического поражения коронарных, церебральных и периферических артерий, а не локальный стеноз коронарных артерий, по поводу которого выполнено вмешательство.
Важной особенностью нашей работы было частое использование СЛП. Появившись около 10 лет назад, СЛП были призваны снижать частоту рестенозов, являющихся важным недостатком использования непокрытых металлических стентов. Однако в ряде работ с продолжительным периодом наблюдения было показано увеличение частоты развития поздних тромбозов, нефатальных ИМ и смерти, связанных с имплантацией СЛП [30—32]. Совместные рекомендации ЕОК/ЕАКТХ 2010 г. по реваскуляризации миокарда предлагают назначать прием клопидогрела в суточной дозе 75 мг на протяжении 12 мес после ЧКВ [18]. Тем не менее в последнее время ведется широкая дискуссия об оптимальной продолжительности приема тиенопиридинов после ЧКВ с использованием СЛП.
В нашей работе отмена клопидогрела после стандартного периода лечения в течение 12 мес не сопровождалась увеличением частоты развития неблагоприятных исходов. Мы также не смогли продемонстрировать улучшения исходов у больных, получавших клопидогрел более года. Следует отметить, что наблюдалась тенденция к ухудшению прогноза у больных, получавших клопидогрел более длительное время.
Настоящее исследование не было рандомизированным в отношении длительности приема клопидогрела, поэтому на основании наших данных окончательные выводы делать не следует. Тем не менее ни в одном из проведенных рандомизированных исследований, специально разработанных с целью определения оптимальной продолжительности приема тиенопиридинов, после планового ЧКВ не выявлено преимуществ увеличения сроков приема клопидогрела [33—38]. Более того, отмечалась тенденция к ухудшению прогноза, обусловленная увеличением частоты кровотечений и комбинированной конечной точки, включающей случаи ИМ, инсульта и смерти от всех причин [37].
Выводы
1. У больных со стабильной формой ишемической болезни сердца проведение плановых процедур чрескожных коронарных вмешательств на фоне оптимальной медикаментозной терапии не имело преимуществ перед выбранной консервативной тактикой лечения. Частота развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений в группе консервативного лечения составила 5,3/100 человеко-лет, у больных, подвергнутых чрескожному коронарному вмешательству на этапе включения, — 4,8/100 человеко-лет. Суммарная частота всех сердечно-сосудистых осложнений и случаев реваскуляризации пораженного сосудистого бассейна в группах консервативного и инвазивного лечения составила 7,1/100 человеко-лет и 7,3/100 человеко-лет соответственно.
2. У больных стабильной формой ишемической болезни сердца, относящихся к группе низкого риска (имеющих не более одного фактора риска), инвазивная тактика ухудшает отдаленный прогноз как в отношении случаев фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений (относительный риск 1,6; р=0,001), так и в отношении комбинированной конечной точки, включающей все сердечно-сосудистые осложнения и случаи реваскуляризации пораженного сосудистого бассейна (ОР 1,4; р=0,001).
3. У больных со стабильной формой ишемической болезни сердца, подвергнутых плановым процедурам чрескожного коронарного вмешательства, увеличение периода приема клопидогрела более 12 мес после вмешательства не приводит к улучшению прогноза как в отношении случаев фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений*, так и в отношении комбинированной конечной точки, включающей все сердечно-сосудистые осложнения и случаи реваскуляризации пораженного сосудистого бассейна.
