В настоящее время продолжается активный поиск доказательств гипотезы об ответственности вариабельности артериального давления (ВАД) за повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [1—3]. В то же время для объективности важно изучение и положительного влияния этого показателя на прогноз сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Так, по мнению ряда авторов, устойчивость медикаментозного ответа при лечении артериальной гипертонии (АГ) определена длительным влиянием антигипертензивной терапии на ВАД [4]. Основные положения гипотезы строятся на данных клинических и 24-часовых измерений АД. Вариабельность показателей самоконтроля АД (СКАД) попала в объектив исследований лишь в последние годы. Поскольку использование СКАД начали рассматривать как метод выбора для продолжительного наблюдения за больными АГ, изучение домашней ВАД и ее динамики становится актуальной задачей [5]. Такой оптимизм исследователей связан с бóльшей доступностью метода, лучшей воспроизводимостью результатов и лучшими условиями стандартизации по сравнению с традиционным клиническим и суточным мониторированием АД (СМАД). Прогностические возможности метода не уступают клиническим измерениям АД. Получение информации за длительный период времени, ее объективность за счет эффекта «разбавления» и устранение эффекта «плацебо» считают неотъемлемыми свойствами метода [6, 7]. Даже основной недостаток СКАД — провоцирование у отдельных пациентов желания самостоятельно изменять лечение — в Японии, например, используют как способ повышения приверженности к лечению. В этих целях подобные случаи отслеживают с помощью средств телемедицины и адресно проводят обучающие занятия для таких пациентов [5].
Определение понятия ВАД сопряжено с рядом трудностей. Используемое описание термина часто зависит от метода измерения АД, на основании которого были получены результаты исследования (клиническое, суточное, домашние измерения). Кроме того, необходимо учитывать примененный способ измерения АД (автоматическая или мануальная регистрация). Важно также помнить, что избранный метод измерения описывает лишь доступный ему диапазон информации. Действительно, суточный показатель ВАД кардинально отличается по смыслу от клинического на приеме врача или домашнего. В то же время данные СМАД и СКАД объединены автоматической регистрацией информации и элементом длительности регистрации АД, в отличие от разовых клинических измерений в кабинете врача. Это позволяет анализировать их оригинальный цифровой массив данных. Если для 24-часового периода ВАД предложено определять как «отклонение значений АД от кривой суточного ритма» [8], то по аналогии с этим определением можно считать, что для любого другого периода наблюдения ВАД является отклонением от некого систематического тренда, т.е. это переменная, которую можно оценить только за определенное время. Таким образом, на основании данных самоконтроля ВАД можно рассматривать как отклонение величин АД от кривой недельного, месячного или сезонного «ритма». Для оценки как домашней, так и любой другой ВАД, используют общепринятый показатель — стандартное отклонение (SD) или формулы, в основе которых лежит SD [1].
В то же время надо признать, что ВАД является наименее изученной переменной, своего рода «terra incognita». С одной стороны, она зависит от среднего АД, и поэтому ее самостоятельное клиническое значение ставится рядом авторов под вопрос [1, 2, 9, 10]. С другой стороны, использование сложных математических формул, позволяющих нивелировать ее зависимость от среднего АД, превращает этот показатель в объект, доступный для анализа лишь в специально спланированных исследованиях, но не для практикующего врача. Несмотря на 30-летний опыт использования СКАД, приходится констатировать, что данные о параметрах ВАД в домашних условиях ограничены опубликованными результатами лишь нескольких эпидемиологических [9, 11—14] и клинических [15, 16] исследований. Но даже такая ограниченная информация является ценной, так как только СКАД дает реальную возможность продолжительного и непрерывного наблюдения.
Классификация. В рамках темы данного обзора СКАД рассмотрен не как дополнительный, а как основной метод. Однако в известной классификации ВАД [1] в этом ракурсе проявляются некоторые скрытые проблемы систематизации, в чем авторы отдают себе отчет. Во-первых, согласно классификации [1] данные СКАД описывают в основном среднепродолжительную, а СМАД — кратковременную ВАД. Но объединенные строгой методикой выполнения оба метода внутри себя могут варьировать по срокам наблюдения, и таким образом не будут соответствовать своему месту в предложенной классификации. Во-вторых, любой метод измерения АД может быть применен в течение практически неограниченного времени. Авторы определили один тип — долгосрочную ВАД разными методическими подходами (разовая длительная — междневная ВАД и повторная длительная — межвизитная ВАД). Поэтому мы упростили систематизацию [1] и разработали собственную классификацию с учетом «равноправия» трех методов измерения АД (табл. 1). Согласно ей можно констатировать следующие типы ВАД: 1) между ближайшими измерениями внутри серии; 2) между измерениями, соответствующими завершенному циклу конкретного метода; 3) между циклами измерений одного метода.
Соответственно, с помощью клинических измерений можно проанализировать кратковременный тип ВАД и сверхдлительный, с помощью СМАД — длительный (до 48 ч) и сверхдлительный, а с помощью СКАД — все три типа ВАД (см. табл. 1). Так как каждый тип доступно изучать разными методами измерения АД, то можно говорить о методспецифичных видах ВАД.
Согласно этой классификации рассмотрим типы домашней ВАД, проанализированные в разных исследованиях (рис. 1).
А. Кратковременная ВАД (от 3 до 5 мин). Ее оценивают между последовательными измерениями в серии утреннего и/или вечернего «окна» за определенный период. По мнению исследователей Finn-Home Study, кратковременную ВАД (short-term variability) можно оценивать по SD между первым и вторым измерением, например, за 7-дневный период [12]. Этот тип можно отнести в некотором роде к варианту «межсократительной» (beat-to-beat) вариабельности.
Б. Длительная ВАД (более 48 ч). Ее рассчитывают между днями для всех измерений за один фиксированный период времени. В англоязычной литературе эту ВАД называют «междневной» (day-to-day variability). Большинство публикаций посвящено изучению именно этого типа домашней ВАД. Так, в финском исследовании ВАД анализировали между последовательными днями 1 нед [12], в российском исследовании — между 4 последовательными днями [14], в японской программе — между последовательными днями 1 мес [9, 11].
В. Сверхдлительная ВАД (не менее 2 последовательных циклов длительной ВАД с интервалом между ними, превышающим продолжительность 1 цикла). Ее определяют между периодами измерений в течение неограниченного времени (между разными сезонами одного года или нескольких лет — сезонная вариабельность). Сезонная домашняя ВАД была изучена у японских женщин [17]. Этот тип ВАД можно рассматривать как вариант «межвизитной» (visit-to-visit) вариабельности.
Выделение отдельно утренней и вечерней ВАД, с одной стороны, сомнительно, так как это искусственное вычленение части информации из индивидуального массива данных. С другой стороны, именно для СКАД, благодаря длительности наблюдения, такой подход, возможно, актуален. Примером служат результаты, полученные в японской и финской популяциях при анализе утреннего «временного окна». В этих работах было показано, что в утренний период данные ВАД обладали самостоятельным прогностическим значением [9, 11, 12].
Таким образом, использование СКАД позволяет изучать все основные типы ВАД. С помощью домашних измерений в эпидемиологических исследованиях можно получить дополнительную информацию о ВАД в наиболее уязвимые «окна» наблюдения, которые могут оказаться разными у каждой популяции.
Референсный диапазон домашней ВАД. Говорить о нормативах показателей ВАД для домашних измерений, видимо, не придется еще долго. С клинической точки зрения, выделяют нормальную и повышенную вариабельность домашнего АД. В отличие от СМАД результаты СКАД характеризуются большей устойчивостью. Поэтому нормальный уровень ВАД при самоконтроле может оказаться ниже, чем при СМАД [5]. Основываясь на результатах эпидемиологических данных, пока можно условно предположить пограничный уровень домашней ВАД для лиц среднего и старшего возраста.
Так, в исследовании Ohasama (средний возраст 59±12 лет) [11] — соответствие проверено и подтверждено — в статье анализируют данные исследования Ohasama, но в названии самой статьи название исследования не упоминается, наименьший диапазон систолической вариабельности, по данным СКАД, соответствовал меньшей доле ССЗ и сахарного диабета в анамнезе, и необходимости антигипертензивной терапии по сравнению с долей самого высокого разброса этого показателя (табл. 2).
Авторы определили, что лишь последний квартиль систолической ВАД был связан с неблагоприятным анамнезом и худшим прогнозом ССЗ на ближайшие 10 лет.
В финской программе (средний возраст 56±9 лет) оценивали долю риска развития ССО в зависимости от результатов СКАД с поправками на основные факторы риска, предшествующий анамнез и лечение АГ. Исследователи определили, что верхняя граница нормы для утренней ВАД (99-й процентиль) была на уровне 22/12 мм рт.ст. для систолического АД (САД)/диастолического АД (ДАД) [12].
Результаты российского исследования (средний возраст 68,5±7,7 года), продемонстрировали самую высокую смертность от ССЗ, начиная с ВАД, равной 21,4/13,6 и 30,6/11,6 мм рт.ст. у мужчин и женщин для САД/ДАД соответственно [14].
Таким образом, вопрос о референсных уровнях домашней ВАД в разных возрастных группах остается открытым, так как требуется длительное наблюдение, а масс процесс(?верно) весьма сложен как в организационном, так и в техническом исполнении.
Методы оценки ВАД, основанной на результатах домашних измерений. Специфического индекса ВАД при анализе данных СКАД не описано, поэтому используют те же показатели, что и для офисных измерений и СМАД. В публикациях на эту тему сообщают о четырех способах расчета ВАД.
Простейшим из них является SD САД и ДАД [11, 12]. Его недостатком, повторимся, является зависимость от среднего уровня АД. В то же время именно этот параметр применяют чаще всего в анализе большинства публикаций. На его основании также можно оценить домашнюю ВАД максимальных значений, утренних, вечерних результатов и их разницы [12].
Другой способ позволяет рассчитать коэффициент вариаций (CV, coefficient of variations). Он равен отношению внутрииндивидуального SD к усредненному внутрииндивидуальному уровню АД. Уровень этого показателя отражает долю среднего значения SD, которая составляет его средний разброс, и является относительной величиной. Этот индекс используют для анализа вероятностных моделей.
Третий способ дает возможность определить такую переменную ВАД, как средняя реальная вариабельность (ARV, average real variability). Этот способ анализа позволяет различать ВАД при одинаковом уровне усредненных величин АД. Изначально показатель ARV был предложен для анализа суточной ВАД. Однако он как нельзя лучше подходит для анализа данных самоконтроля в связи с весьма сопоставимыми по уровню усредненными величинами утреннего и вечернего АД. По сути этот индекс при СКАД оценивает ВАД с учетом амплитудного ритма АД в междневные периоды наблюдаемого интервала времени. Важность использования ARV продемонстрирована при повторном анализе данных [9], поскольку это внесло коррективы в выводы первого анализа данных японской популяции [11], что будет обсуждаться позднее.
Безразмерный показатель «вариабельность, независимая от среднего» (VIM, variation independent of mean) появился относительно недавно. Его получают с помощью математической трансформации SD [2]. Поскольку расчет VIM был предложен для оценки офисной межвизитной ВАД, стоит подчеркнуть, что при анализе данных СКАД эта переменная, вероятно, более логична для изучения сверхдлительной ВАД. Для междневной ВАД ее результаты сложно интерпретировать [9]. Нельзя исключить, что крайне малые временны'е интервалы при междневной в сравнении с межвизитной регистрацией могут влиять на смысловое различие в полученной информации.
Обсуждая вопрос об объектах изучения домашней ВАД, безусловно, мы ожидаем получить большую информацию об этом показателе от высокоамплитудных значений САД, чем от сравнительно мало колеблющихся параметров ДАД. В исследовании Ohasama ВАД принципиально рассчитывали только для результатов CАД. Авторы аргументировали такой подход к анализу, основываясь на распространенности систолической АГ в изучаемой возрастной популяции [9, 11]. В финской и российской программах внимание было уделено как систолической, так и диастолической ВАД. Возможно, по этой причине результаты анализа домашней ВАД [12, 14] отчасти отличаются от японских данных [9, 11]. В то же время они [12, 14] повторяют данные крупного мета-анализа, посвященного суточной ВАД [3].
Следует подчеркнуть, что авторы разных исследований сошлись во мнении об общем подходе к количеству анализируемых данных при разных схемах выполнения СКАД. После проведенных расчетов было установлено, что для анализа домашней ВАД минимальное необходимое число измерений должно быть не менее 10 в серии непрерывных дней наблюдения, так как уровень SD, начиная с этого количества измерений, существенно не отличался от величины SD при регистрации СКАД в течение 1 мес [11].
Суммируя изложенное, необходимо учитывать обманчивость легкости анализа домашней ВАД. Хотя бы потому, что не все перечисленные способы расчета с их показателями были апробированы как в эпидемиологических, так и клинических исследованиях. Важно помнить о наличии не менее 10 домашних измерений как важном условии проведения корректного анализа домашней ВАД.
Прогностическое значение домашней ВАД. После публикации о прогностических возможностях офисной ВАД в клиническом исследовании [2] возник очередной всплеск интереса к изучению этой переменной. Авторы исследования ASCOT показали, что именно ВАД от «визита к визиту», рассчитанная как VIM, оказалась более мощным и независимым предиктором инсультов и коронарных осложнений, чем уровень среднего САД. Даже после дополнительного анализа связи ВАД (3 внутривизитных клинических и 24-часовых измерений — SD, SD день/ночь, ARV24 и межвизитных данных) с риском развития ССО исследователи получили тот же результат — межвизитная VIM сохраняла свою статистическую силу в прогнозе ССО [2]. В отечественной литературе эти результаты тоже вызвали переосмысление проблемы и обсуждение ряда сложных методических вопросов. Сверхдлительная ВАД на основании офисных изменений как способ оценки прогноза и эффективности антигипертензивной терапии, к сожалению, на самом деле имеет ряд ограничений в применении на практике: время на сбор данных, влияние приверженности лечению, потенциальная неточность офисных измерений АД, доказательства прогностических свойств ВАД, построенные на статистически значимых результатах однофакторного дисперсионного анализа. Это обусловливает необходимость взвешенного подхода к результатам суб-анализа ASCOT и проведения дальнейших исследований [18].
Прогноз ССО на основании СКАД в настоящее время построен на анализе междневной ВАД. Следовательно, ее результаты не совсем корректно сравнивать с результатами межвизитной ВАД офисных и суточных измерений АД, полученных P.M. Rothwell и соавт. [2]. Кроме того, клинические исследования за счет критериев включения не охватывают весь диапазон ВАД, присущий свободно живущей популяции. За счет результатов у лиц с нормальным уровнем АД можно ожидать изменение прогностической мощности ВАД. При повторном усложненном анализе результатов СКАД [9] было продемонстрировано, что в японской популяции повышенный уровень домашней VIM по сравнению с уровнем АД не обладал преимуществом бóльшей прогностической силы. Ни один из показателей ВАД не позволял прогнозировать случай мозгового инсульта, хотя первоначальные результаты на основании простых расчетов ВАД выявили связь высокого уровня SD со статистически значимым повышением смертности от мозгового инсульта [11]. В то же время показатели VIM и ARV в многофакторных моделях выживания прогнозировали общую и сердечно-сосудистую смертность у всех участников исследования, независимо от уровня САД в утренние часы [9]. Авторы признали, что выводы анализа с использованием сложных индексов домашней ВАД можно трактовать неоднозначно за счет разных подходов в интерпретации.
Прогноз ССЗ в финском исследовании изучали на основании домашней ВАД, определенной за более короткий период — 1 нед. Особенностью полученных данных в этой программе было выявление большей смертности от ССЗ по отношению к общей смертности в сравнении с японской популяцией [11, 12]. Авторы сообщили, что самый высокий уровень 7-дневной ВАД в утренние часы был независимым в прогнозировании фатальных и нефатальных ССО [12].
В отличие от исследования Ohasama в этом анализе учитывали домашнюю вариабельность САД и ДАД. Было выявлено, что диастолическая утренняя междневная ВАД проявила даже большую значимость (p<0,001), чем систолическая (р=0,006), как для смертности от ССЗ, так и для общей смертности (p=0,002 и p=0,03 соответственно) [12].
В российской программе (n=1876, 51% мужчин) анализировали прогностические свойства домашней ВАД, полученной за 4 дня (16 измерений: 2 утром/2 вечером). Длительность наблюдения составила 5 лет. В отличие от двух рассмотренных популяций исследователи имели дело с когортой жителей в среднем старше на 10 лет и с еще более высокой смертностью от ССЗ (приблизительно 1 фатальное ССО на 2 случая общей смертности).
Были получены данные (рис. 2), что за 5-летний период наблюдения только высокий уровень вариабельности ДАД (отношение шансов 1,85 при 95% доверительном интервале от 1,22 до 2,79; р=0,004) последнего квинтиля был независимым предиктором смерти от ССЗ [14].
Оригинальный поданализ данных был выполнен во французском популяционном исследовании 3C-HBPM [13]. Получив результаты домашней ВАД в 4 фенотипических группах (нормального АД, «АГ белого халата», скрытой и устойчивой АГ), исследователи задались вопросом о прогностическом значении в них домашней ВАД. Авторы решили продолжить наблюдение за пациентами со скрытой АГ, поскольку именно в этой группе ВАД была сопоставима по уровню с группой устойчивой АГ, и была выше, чем в 2 других группах. Следует отметить, что авторы в своем анализе использовали только простые переменные ВАД (SD и СV) и уделили внимание только данным СКАД. Это, на наш взгляд, является ограничением выполненного анализа. В то же время это первое сообщение по изучению ВАД, демонстрирующее, что информация, полученная от комплексного применения разных методов измерения АД, нуждается в сочетанном анализе данных этих методов для объективизации результатов исследований, изучающих прогноз.
Таким образом, применение СКАД в популяционных программах позволило выявить наличие связи между смертностью от ССЗ и высоким уровнем домашней ВАД. Это указывает на большое клиническое значение результатов домашней ВАД только длительного типа. Для изучения прогностических свойств сверхдлительной домашней ВАД необходимы дальнейшие исследования.
Вклад СКАД в изучение патофизиологических звеньев ВАД. СКАД — это простой и удобный инструмент, помогающий изучать патофизиологию ВАД. Взаимодействие внутренних и внешних факторов, связанных с человеком в течение более 24 ч, определяет картину длительной и сверхдлительной ВАД. Информация об этом взаимодействии очень ограничена. Поведение (стресс, нарушение режима дня), окружающую обстановку и внешнюю среду рассматривают как триггеры, потенцирующие влияние внутренних факторов, которые участвуют в патофизиологических звеньях длительной и сверхдлительной ВАД [1].
Комплексное изучение патофизиологии этих двух типов ВАД (включая нейрогуморальные звенья, сложные механизмы баро- и кардиопульмональных рефлексов и жесткости аорты) относят к сложным и трудоемким исследованиям. Ведущую роль в регуляции ВАД отдают центральной и периферической вегетативным нервным системам. Считают, что дисбаланс между центральными и периферическими регуляторными механизмами — повышение центральной симпатической активности и снижение чувствительности артериальных и кардиопульмональных рефлексов — ответственен за увеличение ВАД [10]. Кроме того, снижение эластичности аорты и крупных артерий повышает ВАД за счет уменьшения чувствительности барорецепторов [19]. Свой вклад вносят и гуморальные эффекты ангиотензина II, брадикинина, эндотелина-1, инсулина, оксида азота [1]. Сезонные колебания АД, связанные в том числе с колебанием внешнего температурного режима в разных часовых поясах, также ответственны за патофизиологию ВАД [1, 17].
Факторы, влияющие на домашнюю ВАД, изучены в 2 эпидемиологических проектах. Чрезмерный прием алкоголя, сахарный диабет, наличие ССЗ были предикторами повышенной междневной ВАД (SD разницы между утренними и вечерними измерениями) в финской программе [20]. У всех курильщиков японской популяции высокий уровень ВАД был значимо связан с риском развития мозгового инсульта [21]. В обеих популяциях старший возраст, женский пол, высокая вариабельность домашней частоты сердечных сокращений, потребление алкоголя были независимо связаны с повышенным уровнем домашней междневной ВАД. Японские авторы сообщили, что величина домашней ВАД была отрицательно связана со временем, потраченным на прогулочную ходьбу [21].
Вышеперечисленные находки показывают, что вклад СКАД в изучение патофизиологии длительной и сверхдлительной ВАД нельзя недооценивать. Метод может претендовать в этой области на позицию метода «золотой середины», если сравнивать возможности всех трех способов регистрации АД.
Домашняя ВАД и антигипертензивная терапия в наблюдательных исследованиях. Изучение влияния антигипертензивной терапии на уровень домашней ВАД ограничено анализом нескольких наблюдательных исследований. В целом в них не было выявлено статистически значимой связи между классом препарата и величиной ВАД [21, 22]. В то же время необходимо подчеркнуть некоторые различия полученных результатов. Авторы более позднего исследования сообщили о длительности лечения как о факторе, влияющем на связь домашней ВАД и класса антигипертензивной терапии. Если лечение проводилось менее 12 мес, то связь домашней ВАД и класса препарата все же существовала. Уровень утренней домашней ВАД, полученной за 2 нед, был положительно связан с использованием блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) (р<0,01) и отрицательно — с приемом блокаторов кальциевых каналов (БКК), особенно амлодипина (р<0,1) [22]. По мнению исследователей, почти 30-летний период между анализируемыми данными двух программ послужил причиной подобного расхождения результатов. Действительно, когда начиналось исследование Ohasama, в клинической практике применяли лишь короткодействующие антагонисты кальция, а препараты БРА еще отсутствовали. Возможно, что не только смена «эпох» в лечении АГ, а также «объект» исследования — общая популяция [21] или популяции больных АГ в первичном звене здравоохранения [22] — повлияли на выводы авторов.
Таким образом, такой фактор, как длительность лечения, связан с домашней ВАД у пациентов, находящихся на антигипертензивной терапии. Его необходимо учитывать при анализе данных домашней ВАД в зависимости от класса антигипертензивных препаратов.
Домашняя ВАД и оценка эффективности лечения в клинических исследованиях АГ. Одним из самых сложных вопросов, связанных с изучением домашней ВАД, является оценка эффективности лечения. Проблема связана с малым количеством клинических исследований, основанных на данных СКАД. Для сравнения можно сослаться на мета-анализ исследований клинической ВАД [23]. Авторы отобрали 1372 рандомизированных контролируемых исследования. Оказалось, что динамика уровня офисной ВАД была проанализирована лишь в 28% случаев. Именно на этом объеме информации исследователи сделали вывод, что различие по влиянию класса препарата на риск развития мозгового инсульта, независимо от влияния на средний уровень САД, может быть объяснено их влиянием на внутрииндивидуальную ВАД.
Другая сложность кроется в коротких сроках проведения клинических исследований с использованием СКАД. Оценка эффективности в них основана только на «суррогатных», а не на «конечных» точках.
В клиническом исследовании J-CORE Study (проспективное, рандомизированное открытое с «ослепленной» оценкой конечных исходов) [15] изучали влияние комбинированной антигипертензивной терапии на домашнюю ВАД. СКАД применялся по 5-дневной схеме 6 раз за 24 нед. Сравнивали лечение с применением комбинации БРА/антагонисты кальция и БРА/тиазидный диуретик на основании данных СКАД и тонометрии (SpygmoCor). ВАД определяли как внутрииндивидуальное SD, усредненное за 5 дней. Снижение САД было сопоставимо в обеих группах, в то время как уровень домашнего систолического SD в группе антагониста кальция был ниже, чем в группе диуретика. Изменение скорости пульсовой волны в группе с БКК не зависело от изменения систолической домашней ВАД. Снижение домашней ВАД (комбинация БРА/антагониста кальция) даже на основании простого показателя отчасти объяснялось уменьшением аортальной жесткости. Механизм этой закономерности авторы [15] связали с выпадением регуляторной функции артериальной барорецепции за счет патологической жесткости эластического артериального русла, и как следствие, увеличения ВАД.
В другом исследовании J-TOP Study [16] с помощью недельной схемы СКАД (42 измерения) у больных АГ сравнивали 2 режима лечения кандесартаном (утреннего/вечернего) исходно и через 6 мес, учитывая динамику альбуминурии. Цель исследования состояла в том, чтобы выяснить, существует ли связь между снижением междневной ВАД (рассчитанной как SD) и уровнем альбуминурии независимо от снижения среднего домашнего АД. Авторы сообщили о 2 своих находках. Во-первых, что не только средний уровень домашнего АД, но и междневная ВАД были связаны с уровнем альбуминурии, независимо от остальных переменных. Во-вторых, хотя терапия статистически значимо снижала уровни и усредненного домашнего АД, и междневной ВАД, связи последнего с положительной динамикой альбуминурии не было. Вызванное лечением снижение уровня альбуминурии было статистически значимо связано (p=0,003) только со средним уровнем домашнего АД. На основании этих результатов исследователи сделали вывод, что в клинической практике междневная ВАД не может быть самостоятельной целью антигипертензивной терапии.
Касаясь вопросов оценки динамики домашней ВАД и эффективности антигипертензивной терапии, надо признать весьма «скромный» арсенал методов расчета ВАД, анализируемых переменных СКАД. Необходимы дальнейшие исследования с использованием всего спектра показателей домашней ВАД и выявление наиболее пригодных для этих целей переменных.
Таким образом, необходимо подчеркнуть важность длительности исследований, базирующихся на данных СКАД. Только длительные сроки наблюдения позволяют выявить объективные факты для оценки влияния антигипертензивных препаратов на домашнюю ВАД. Говорить об устойчивости эффекта антигипертензивной терапии на основании уменьшения внутрииндивидуальной ВАД нужно с определенной долей осторожности. Признание снижения междневной и межвизитной домашней ВАД в качестве новой цели антигипертензивной терапии [4] требует поиска наиболее чувствительных показателей оценки динамики домашней ВАД.
Заключение
В настоящее время наблюдается закономерный рост интереса к изучению вариабельности артериального давления с помощью домашних измерений артериального давления. Нерешенные проблемы методического плана — определение нормативов этого показателя, их зависимость от типа домашней вариабельности артериального давления – являются важными задачами эпидемиологических и клинических исследований с использованием самостоятельного контроля артериального давления. Преимущества домашнего измерения артериального давления — возможность непрерывного длительного наблюдения, получение свободной от тревожной реакции информации, хорошо воспроизводимые результаты, доступность — весомые аргументы, дающие методу положение «золотой середины» как в вопросах изучения прогностической значимости, так и потенциальной возможности оценки длительной антигипертензивной терапии. Накопленный в последние 30 лет опыт исследований в этой области, включая информацию о патофизиологических звеньях, прогностических свойствах домашней вариабельности артериального давления, будет полезен врачам для применения в клинической практике.
