Роль психосоциальных факторов в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в настоящее время не подвергается сомнению [1—3]. В качестве одного из таких факторов в последние годы стали рассматривать тип личности Д, характеризующийся сочетанием негативного реагирования на события повседневной жизни и подавлением его выражения в социальных взаимодействиях и выражающийся в склонности к развитию психологического дистресса [3—5]. В первоначальных работах, посвященных данному типу личности, показано его негативное влияние на качество жизни и прогноз [6—9] больных с различными ССЗ (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность — ХСН, периферический атеросклероз). Это обусловило повышенный интерес исследователей к данному психологическому фактору, использование его в различных языковых и культурных средах [10]. Однако впоследствии появились публикации, не подтвердившие негативного влияния данного типа личности на прогноз у больных с ССЗ [11—13]. Следует отметить, что все эти исследования проводились в странах Западной Европы. Остается неясным, какие из закономерностей, отмеченных в тех работах для типа личности Д, будут актуальными для российских условий, заметно отличающихся от западноевропейских стран по многим параметрам.
Целью настоящего исследования была оценка влияния типа личности Д на годовой прогноз у больных после коронарного шунтирования (КШ).
Материал и методы
За период с 1 февраля 2009 г. по 31 января 2010 г. в клинике ФГБУ НИИ КПССЗ СО РАМН плановая операция КШ выполнена 866 больным. Оценка психологического статуса до проведения КШ выполнена 709 больным в возрасте от 31 до 79 лет, среди которых 578 (81,5%) мужчин и 131 (18,5%) женщина (у ряда пациентов операцию КШ выполняли по срочным показаниям, и оценку психологического статуса у них до операции не проводили). Через 1 год после операции не удалось связаться с 26 (3,7%) больными, со 118 (16,6%) больными проводили беседу по телефону, приехать на обследование они не смогли.
В итоге повторная оценка психологического статуса и наличия сердечно-сосудистых событий на основании данных амбулаторных карт и историй болезней выполнена у 683 больных, из них было сформировано 2 группы: 1-я группа — 152 пациента с типом личности Д, 2-я группа — 531 пациент без личности типа Д. Всеми пациентами подписано информированное согласие, исследование одобрено локальным Этическим комитетом.
Наличие типа личности Д до КШ и через 1 год после него оценивали с помощью опросника DS-14 [4], который состоит из 2 подшкал, содержащих по 7 вопросов, оценивающих негативную аффективность (NA) и социальное подавление (SI). Ответ на каждый вопрос оценивали 5 баллами (от 0 до 4). При оценках ≥10 баллов по каждой из подшкал констатировали тип личности Д.
До операции КШ всем больным проводили коронарографию, эхокардиографию с оценкой размеров, объемных показателей и фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), ультразвуковое исследование (УЗИ) аорты, брахиоцефального и периферического артериального бассейнов (аппарат Aloka 5500). В сонных артериях оценивали толщину интимы—медии (ТИМ). Ангиографические исследования внечерепных артерий и артерий нижних конечностей проводили в случае выявления стенозов более 50% по данным ультразвукового исследования. Критерием мультифокального атеро-склероза (МФА) являлось клинически значимое поражение (стенозы более 50%) 2 артериальных бассейнов и более. Из лабораторных показателей оценивали уровни глюкозы, креатинина, общего холестерина и его фракций (липопротеиды низкой, очень низкой и высокой плотности) с последующим расчетом индекса атерогенности.
При анализе периоперационного этапа помимо оценки связанного с вмешательством риска по шкале EuroSCORE учитывали длительность искусственного кровообращения (ИК), длительность пережатия аорты, процент выполнения операций с ИК и без него, сочетанных операций КШ с проведением радиочастотной абляции, число накладываемых шунтов. В качестве осложнений КШ учитывали развитие инфаркта миокарда (ИМ), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), сердечной недостаточности, обусловившей необходимость пролонгированной инотропной терапии и/или внутриаортальной баллонной контрпульсации, а также пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП), острой почечной недостаточности, синдрома полиорганной недостаточности и пневмонии.
При оценке состояния больных через 1 год наблюдения учитывали их функциональное состояние – функциональный класс стенокардии и ХСН, а также перенесенные в течение 1 года сердечно-сосудистые осложнения (ССО): смерть, ИМ, ОНМК, ампутации, тромбозы артерий нижних конечностей, госпитализации, необходимость в повторных коронарошунтографиях. Оценивали также частоту развития комбинированной конечной точки, в которую включались все указанные ССО. По всем этим показателям группы с типом Д и в его отсутствие сравнивали между собой.
Для статистической обработки полученных данных использовали стандартный пакет прикладных программ Statistica 8.0. Проводили проверку нормальности распределения количественных признаков, для описания признаков с нормальным распределением использовали среднее с указанием стандартного отклонения, для признаков с распределением, отличным от нормального, указывали медиану, нижний и верхний квартили. При сопоставлении двух независимых групп по количественному признаку использовался критерий Манна—Уитни. Связь возможных факторов с развитием комбинированной конечной точки в течение 1 года наблюдения оценивали в модели логистической регрессии. В качестве потенциальных предикторов изучали пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), ФВ ЛЖ, МФА, сахарный диабет (СД), ФП, ТИМ, лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) менее 0,9, индекс атерогенности, оценку по шкале EuroSCORE (логистический показатель), тип личности Д. В многофакторный анализ включали переменные, для которых критерий статистической значимости при однофакторном анализе составлял меньше 0,1. Многофакторный анализ выполняли методом пошагового исключения. Первоначально выделяли признак, наиболее тесно связанный с изучаемым исходом. Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне α≤0,1. Уровень статистической значимости показателей был определен как р<0,05.
Результаты
Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Распространенность таких факторов риска, как артериальная гипертензия, дислипидемия, распространенность ожирения, в группах была сопоставима. Не выявлено также различий между группами по половому составу и ИМТ, по долям пенсионеров, работающих лиц и имеющих инвалидность.
В группе с типом личности Д чаще, чем у пациентов без типа Д, встречались курильщики и больные с СД, но в последнем случае различия между группами не достигали статистической значимости. Распространенность атеросклероза в группе больных с типом личности Д была выше, чем у больных без типа Д. Так, при оценке наличия стенозов в 2 артериальных бассейнах и более как в случае рассмотрения 30 и 50% стенозов получены статистически значимые различия между группами (52 и 43% в группе с типом Д и 13 и 10% без типа Д соответственно; р=0,002). Это в итоге проявлялось большей распространенностью МФА (37,4 и 16,8% соответственно; р=0,01) и большей частотой развития инсультов в анамнезе в группе с типом личности Д, хотя различия по ТИМ между группами не достигли статистической значимости. По количеству ранее выполненных операций каротидной эндартерэктомии, реконструктивных операций на периферических артериях и аорте группы между собой не различались. Не выявлено достоверных различий между исследуемыми группами по размерам левых отделов сердца и ФВ ЛЖ по данным эхокардиографии. Отсутствовали межгрупповые различия и по индексу атерогенности, уровню глюкозы и креатинина. Группы также не различались между собой по получаемой медикаментозной терапии, они одинаково часто получали ацетилсалициловую кислоту, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и статины.
Несмотря на то что в группе с типом личности Д отмечен более высокий связанный с КШ риск по шкале EuroSCORE, по числу большинства послеоперационных осложнений группы не различались между собой (табл. 2). Только по числу случаев ФП после КШ группа с типом личности Д превосходила группу больных без типа Д, хотя и до операции у больных с типом Д отмечалась тенденция к более высокой распространенности ФП. Не получено достоверных межгрупповых различий по числу операций КШ с ИК и без него, по числу шунтированных коронарных артерий и по проведению сочетанного вмешательства — КШ и РЧА.
Личностный тип Д в предоперационном периоде выявлялся у 151 (22,3%) больного, схожие результаты обнаружены и при оценке годового этапа — у 152 (22,3%; р>0,05) пациентов имелся тип личности Д. Можно отметить также высокую стабильность личностных характеристик пациентов — они оставались стабильными у 96%.
При анализе годового этапа после операции КШ можно отметить невысокую частоту развития ССО в обеих группах (табл. 3). При этом характерна тенденция к более высокой частоте развития осложнений в группе с типом личности Д по сравнению с группой больных без типа Д практически по всем параметрам. Так, смертность составила 0,65 и 0,38% соответственно, инсульты возникали у 1,97 и 0,38% больных, ИМ — в 1,97 и 0,38% случаев соответственно. Кроме того, больным с типом личности Д чаще, чем пациентам без таковой, требовались госпитализация, проведение чрескожного коронарного вмешательства, коронарошунтография (у 15 и 4,76% соответственно; р=0,061). Поэтому неудивительно, что в группе больных с типом личности Д достоверно чаще, чем в группе без типа Д, регистрировали комбинированную конечную точку (31,8 и 14,6% соответственно; р=0,049). По выявлению низкого функционального класса стенокардии или ХСН группы не различались, как и по получаемой терапии на амбулаторном этапе лечения и наличию других осложнений (развитие онкологических заболеваний, длительное заживление послеоперационных ран) (табл. 4).
По данным однофакторного логистического регрессионного анализа (табл. 5) риск выявления комбинированной конечной точки в течение года после КШ в наибольшей степени увеличивало наличие типа личности Д (в 2,89 раза) и МФА (в 2,38 раза). Кроме того, статистически значимо повышали риск развития ССО такие факторы, как возраст больных, наличие СД, ЛПИ менее 0,9, связанный с операцией риск по EuroSCORE, индекс атерогенности. При множественном регрессионном анализе независимое влияние на риск развития комбинированной конечной точки сохранилось для таких показателей, как тип личности Д (р=0,02), наличие МФА (р=0,003), ЛПИ менее 0,9 (р=0,04), СД тяжелой степени (р=0,01) и связанный с операцией риск по EuroSCORE (р=0,04).
Обсуждение
В настоящем исследовании показано, что у больных с типом личности Д по сравнению с больными без типа личности Д чаще развивались ССО в течение года после операции КШ. Данная закономерность подтверждена и результатами множественного логистического регрессионного анализа, при котором наличие типа личности Д в 3,21 раза увеличивало риск развития комбинированной конечной точки.
Влияние типа личности Д на прогноз при ССЗ. Проспективные исследования, проведенные в одном центре, преимущественно в прошедшем десятилетии на различных небольших выборках больных с ССЗ (ишемическая болезнь сердца, после ИМ, после КШ, после трансплантации сердца, при ХСН, у больных периферическим атеросклерозом), убедительно свидетельствовали о возрастании риска смерти у больных с типом личности Д [6—9]. При обобщении результатов 9 исследований в мета-анализе показано, что тип личности Д повышал риск развития летального исхода при проспективном наблюдении в среднем в 3,7 раза (при 95% доверительном интервале — ДИ — от 2,7 до 5,1) [14, 15]. Однако уже к 2011 г. были опубликованы более обширные исследования, в которых не отмечалось никакой связи наличия типа личности Д с прогнозом у кардиологических больных [11—13]. Так, при проспективном наблюдении в течение 37,6 мес за 641 больным с ХСН наличие типа личности Д не было связано ни с общей (относительный риск — ОР — 1,09 при 95% ДИ от 0,67 до 1,77; р=0,73), ни с сердечно-сосудистой (ОР 1,16 при 95% ДИ от 0,62 до 2,18; р=0,67) смертностью [11]. Не удалось показать ассоциации наличия типа Д с повышенной смертностью у 1040 кардиологических больных при наблюдении за ними в течение 71,5 мес в исследовании, выполненном в Германии [12]. Не выявлено неблагоприятного влияния типа личности Д на риск развития летальных исходов при 18-месячном наблюдении за 706 больными с ХСН (ОР 0,893 при 95% ДИ от 0,582 до 1,370) в исследовании голландских авторов [13]. Не приходится удивляться, что проведенные впоследствии мета-анализы с включением приведенных исследований не подтвердили наблюдавшееся в более ранних работах неблагоприятное прогностическое значение типа личности Д при ССЗ [16, 17].
Тем не менее в российских условиях взаимоотношения между психосоциальными факторами и ССЗ могут иметь свои, специфические формы, как было показано ранее [18]. Нельзя не учитывать также, что приведенные исследования проводились в странах Западной Европы, заметно отличающихся по уровню жизни населения, развитию здравоохранения, приверженности населения здоровому образу жизни, распространенности факторов риска в популяции и т.д. Найденная нами взаимосвязь между наличием типа личности Д и частотой развития ССО в течение 1 года после операции КШ может быть отчасти объяснена большей зависимостью результатов лечения в нашей стране от личностных характеристик пациента. В качестве конечных точек мы использовали более мягкие, чем в упомянутых мета-анализах, критерии, поскольку длительность наблюдения за пациентами была относительно небольшой (1 год). При схожем дизайне исследования ранее при проспективном наблюдении также была выявлена связь наличия типа личности Д с частотой развития ССО [19].
Среди возможных механизмов неблагоприятного влияния типа личности Д в настоящее время рассматриваются повышение уровня маркеров субклинического воспаления [20], а также более высокий уровень кортизола в течение дня [21]. При этом последнее обусловлено не столько за счет повышенной гормональной и гемодинамической реакции в ответ на стрессовое воздействие (это не удалось выявить в ходе последних исследований [22, 23]), сколько за счет более частых дистрессорных реакций в повседневной жизни у лиц с типом личности Д [24]. Кроме того, у больных с типом Д отмечаются низкая приверженность к выполнению рекомендаций врача [25], склонность не обращаться за медицинской помощью и вести нездоровый образ жизни [26, 27]. В ряде исследований также отмечено наличие повышенного уровня липидов в крови у больных с типом личности Д [28]. Стали появляться работы по изучению особенностей метаболизма у пациентов данной категории [29], нельзя исключить и генетическую предрасположенность к определенному личностному типу [30], что требует дальнейших исследований.
В настоящей работе не ставилась задача изучения механизмов взаимосвязи типа личности Д с развитием ССО. Можно только отметить, что по приверженности к терапии больные в группах с типом Д и типом не-Д не различались, если судить по получаемой ими терапии на амбулаторном этапе. У больных с наличием типа личности Д существенно чаще выявлялся МФА, т.е. атеросклеротический процесс у них был более распространенным, с выраженными стенозами в нескольких артериальных бассейнах. В настоящее время хорошо известно неблагоприятное прогностическое значение МФА как в целом у больных с ССЗ [31, 32], так и у больных после КШ [33]. Вполне возможно, что наличие типа личности Д способствует реализации атеросклероза как распространенного, мультифокального процесса (что отмечалось нами и ранее [34]), и таким образом опосредуется его негативное влияние на прогноз. Остается неясным, является ли наблюдаемая взаимосвязь (между типом личности Д и распространенностью атеросклероза) особенностью только российской популяции, либо она наблюдается и в других странах. По-видимому, этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.
Заключение
Тип личности Д выявлен у 22,3% больных, перенесших операцию коронарного шунтирования. У больных с типом личности Д чаще встречались мультифокальный атеросклероз, курение, инсульт в анамнезе, выше был связанный с операцией риск по шкале EuroSCORE. При наблюдении в течение 1 года в группе больных с типом Д сердечно-сосудистые осложнения возникали чаще (в 31,8% случаев), чем у больных без типа Д (в 14,6% случаев; р=0,049). При многофакторном анализе наличие типа личности Д имело независимое влияние на риск развития сердечно-сосудистых осложнений с увеличением его в 3,21 раза по сравнению с больными без типа Д. Выявление больных с типом личности Д после операции коронарного шунтирования целесообразно для последующих воздействий, направленных на улучшение отдаленных результатов лечения.
