Стратификация риска развития осложнений у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) остается актуальной на протяжении нескольких десятилетий. Это обусловлено высокой смертностью от сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при ИБС как в России, так и во всем мире [1]. В последние десятилетия в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии отмечается устойчивая тенденция к снижению смертности от ИБС, однако даже в США, где достигнуты большие успехи в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), смертность от ИБС составляет 20% от общей смертности [2]. Большинство смертей приходится на долю хронической формы ИБС. В экономически развитых странах летальность при стабильной стенокардии составляет 2—3% в год. Такова и частота развития нефатального инфаркта миокарда (ИМ) [3].
Высокая летальность обусловливает актуальность прогнозирования риска смерти и осложнений у больных с хронической формой ИБС с целью выбора правильной тактики лечения, поскольку доказано, что адекватная лекарственная терапия способна улучшить прогноз у всех больных ИБС, а реваскуляризация миокарда, помимо улучшения качества жизни, снижает частоту развития ССО лишь у больных ИБС из группы высокого риска [2, 4]. Однако, невзирая на существование клинических рекомендаций по лечению больных ССЗ, пациенты с ИБС в основном получают унифицированное лечение, которое не всегда учитывает индивидуальный прогноз заболевания. В частности, большому числу лиц с низким риском рекомендуется проведение процедур реваскуляризации, которые не являются однозначно необходимыми, а многие пациенты из группы высокого риска не получают данного вида лечения, способного улучшить их прогноз. Для успешного решения этой проблемы необходимо создание доступного для любого практикующего врача алгоритма, позволяющего стратифицировать больных с хронической формой ИБС на группы риска и выбрать для конкретного больного оптимальную с точки зрения прогноза тактику лечения.
Единый метод расчета риска смерти и ССО при хронической форме ИБС отсутствует, хотя попытки разработки прогностических индексов у пациентов с ИБС неоднократно предпринимались как российскими, так и зарубежными учеными. Существует целый ряд индексов, в том числе интегральных, получаемых на основании результатов неинвазивных исследований, например, проба с дозированной физической нагрузкой (ПДФН), расчет которых позволяет определить прогноз у больных с хронической формой ИБС (индекс Дьюка) [5], индекс Центра профилактической медицины [6]. Известны и другие интегральные индексы, при расчете которых наряду с характеристиками ПДФН учитывают возраст, пол, перенесенный ИМ, факторы риска (ФР) [7]. Однако все известные интегральные индексы имеют недостатки, связанные с тем, что, например, ПДФН могут быть выполнены не всем пациентам с хронической формой ИБС из-за наличия противопоказаний, т.е. наиболее тяжелые пациенты оказываются не охваченными данными исследованиями, а сама возможность проведения ПДФН у больных ИБС является благоприятным прогностическим фактором.
В последнее десятилетие в Европе было предложено несколько индексов расчета риска при ИБС. Один из них предложен в 2005 г. T.C. Clayton на основании данных исследования ACTION [8], а другой в 2006 г. C.A. Daly на основании результатов исследования EuroHeart Survey [9]. Однако рядом авторитетных ученых применимость данных моделей для стратификации риска во всей популяции больных ИБС подвергается сомнению, поскольку эти модели были разработаны на рафинированной выборке больных, отобранных в клиническое исследование. Два российских индекса, предложенные В.П. Лупановым в 80-е годы XX века и И.П. Татарченко в 2009 г. [10], также были созданы на базе клинических исследований и имеют те же ограничения.
Таким образом, известные математические модели и прогностические индексы, разработанные для оценки риска смерти и ССО у больных с хронической формой ИБС, имеют недостатки, которые ограничивают их применение в каждой конкретной клинической ситуации, а универсальных шкал для расчета риска в отдаленном периоде не существует. Актуальной представляется разработка метода стратификации риска, основанного на данных регистра и показателях, которые можно получить без применения сложных методов диагностики в условиях повседневной клинической практики у широкого круга больных ИБС.
Цель исследования: создание на основе клинико-анамнестических и инструментальных данных шкалы для стратификации риска смерти и ССО в отдаленном периоде у больных с хронической формой ИБС из регистра ПРОГНОЗ ИБС.
Материал и методы
В регистр ПРОГНОЗ ИБС был включен 641 пациент (500 мужчин и 141 женщина), проживавший в Московском регионе, последовательно поступавший в стационар ГНИЦ ПМ с 01.01.2004 по 31.12.2007 в плановом порядке с направительным диагнозом ИБС, которым во время госпитализации была выполнена коронарография (КГ). В результате обследования, включая КГ, диагноз ИБС не был подтвержден у 100 из 641 больного. Была составлена электронная база данных, в которую вносились все показатели, отраженные в стационарных историях болезни. В 2008—2010 гг. (средний срок наблюдения составил 3,9 года) устанавливали контакт со всеми больными с целью определения жизненного статуса и регистрации случаев развития фатальных и нефатальных ССО, развившихся с момента выписки из стационара. Жизненный статус был установлен у 551 (86%) пациента; их и включили в анализ прогностической значимости изучаемых факторов. Среди 551 пациента было 432 (78%) мужчины и 119 (22%) женщин. Возраст пациентов составлял от 27 до 88 лет, средний возраст мужчин 57,7±0,4, женщин — 60,3±0,7 года. Частота развития смерти и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений составила 14% (75 из 551 пациента), смерти, нефатальных сердечно-сосудистых осложнений, проведения процедур реваскуляризации или госпитализаций в связи с ухудшением течения ИБС 36% (198 из 551 пациента). Из 551 умерли 50 больных (10 женщин и 40 мужчин), общая смертность составила 9%. Наиболее частой причиной смерти как среди мужчин, так и женщин, были осложнения ИБС, зарегистрированные у 42 больных (84% от общей смертности). У 6 больных смерть была обусловлена внесердечными причинами. Причина смерти не была установлена у 2 (4%) больных.
В анализ включали данные медицинского анамнеза, в том числе прием лекарственных препаратов, жалобы пациента, результаты осмотра, физикального обследования, лабораторных и инструментальных исследований. Эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась по стандартной методике в В- и М-режимах с допплеровским исследованием и визуализацией структур сердца из парастернального и верхушечного доступов по длинной и короткой осям сердца. Фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) рассчитывали по формуле Тейхольца в отсутствие зон гипокинезии и по методу Симпсона при наличии зон гипокинезии и/или аневризмы с оценкой состояния клапанного аппарата сердца и выявления пороков клапанов (стеноза и недостаточности) и определения их генеза (ревматического или атеросклеротического), нарушения локальной сократимости ЛЖ, включая наличие аневризмы.
Результаты клинических, лабораторных и инструментальных исследований и анамнестические данные сопоставляли с отдаленными исходами заболевания — «конечными точками»: первичной комбинированной конечной точкой (ПКТ), которая включала случаи смерти от любых причин, а также случаи нефатальных ССО (ИМ, инсульт, транзиторная ишемическая атака — ТИА).
Статистический анализ данных проводили в лаборатории биостатистики ФГУ ГНИЦ ПМ в системе SAS версия 6.12. Для тестирования прогностической значимости ФР и исходных клинических состояний применяли критерий t Стьюдента, критерий Фишера, критерий χ2 Вальда. Для определения прогностически значимых показателей использовали регрессионную модель пропорциональных рисков Кокса. Значимость каждого из признаков во всех моделях оценивали с учетом влияния на прогноз пола и возраста.
Результаты
При проведении многомерного регрессионного анализа установлено, что наибольшую прогностическую значимость в отношении развития ПКТ (фатальных и нефатальных ССО), помимо данных КГ, показали наличие жалоб на одышку, которое сопровождалось увеличением относительного риска в 1,8 раза (1 балл по шкале), нестабильность течения ИБС в анамнезе (острый коронарный синдром — ОКС, острый ИМ, нестабильная стенокардия) в 1,5 раза, потребность в приеме диуретиков в 1,8 раза до госпитализации, наличие стеноза клапана в 2,9 раза, зон нарушенной сократимости миокарда ЛЖ по данным ЭхоКГ в 1,7 раза (табл. 1).
На основании результатов многомерного анализа была создана шкала риска (табл. 2) для разделения пациентов на группы минимального, низкого, среднего и высокого риска в отношении прогноза развития ПКТ (случаи смерти от всех причин, случаи фатальных и нефатальных ССО — смерть от ССЗ, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт/ТИА).
Поскольку нашей целью была разработка индекса на основании клинико-инструментальных данных без учета результатов КГ, для расчета индекса учитывали наличие или отсутствие следующих показателей: жалобы на одышку, нестабильность течения ИБС в анамнезе (перенесенные ИМ, ОКС или прогрессирующая стенокардия), прием диуретиков до госпитализации, наличие нарушений локальной сократимости миокарда и стеноза клапанов по данным ЭхоКГ.
Наличие стеноза любого клапана оценивали в 2 балла, наличие нарушений локальной сократимости миокарда по данным ЭхоКГ — в 1 балл, наличие жалоб на одышку — в 1 балл, нестабильность течения ИБС в анамнезе (перенесенные ИМ, ОКС или прогрессирующая стенокардия) — в 1 балл, прием диуретиков до госпитализации — в 1 балл; отсутствие признака оценивали как 0 баллов. Максимально возможное количество баллов составляло 6.
Индекс риска смерти и нефатальных ССО в отдаленном периоде у больных с хронической формой ИБС вычисляется как сумма набранных баллов по всем признакам. Риск смерти и нефатальных ССО (нефатального ИМ и инсульта) у пациентов с подозрением на ИБС оценивают как очень низкий или отсутствующий при 0, как низкий при индексе 1, как средний при индексе 2 балла, как высокий при индексе ≥3 баллов.
Если в 1-й группе нет риска смерти и нефатальных ССО, то во 2-й риск увеличивается в 1,6 раза, в 3-й группе в 2,4 раза, а в 4-й группе — в 6,1 раза по сравнению с 1-й группой (см. рисунок).
При введении поправки на данные КГ прогностическая значимость признаков, включенных в расчет индекса, и их достоверность сохранялись.
Обсуждение
Высокая прогностическая ценность разработанной шкалы обусловлена включением в нее основных параметров, определяющих тяжесть состояния и высокий риск развития осложнений у больного ИБС, таких как нестабильность течения ИБС перед госпитализацией (перенесенный ИМ, ОКС и прогрессирующая стенокардия), наличие зон нарушения локальной сократимости ЛЖ как признак перенесенного ИМ, в том числе с образованием аневризмы, по данным ЭхоКГ, отражающих осложненное течение заболевания, признаки хронической сердечной недостаточности — ХСН (одышка, необходимость приема диуретиков) [11—15]. Наличие стеноза клапана сердца (преимущественно аортального клапана атеросклеротического генеза) имело наивысшую прогностическую значимость среди анализируемых факторов, поскольку отражало наличие генерализованного атеросклероза, но не учитывалось ранее в качестве самостоятельного признака ни в одной из известных моделей риска.
При сравнении разработанной шкалы с аналогичными шкалами западных и российских авторов у предложенной шкалы имеется ряд преимуществ. Так, для расчета прогностического индекса достаточно иметь лишь данные опроса и осмотра больного и данные ЭхоКГ, доступные для врача обычной практики. Поскольку при введении поправки на данные КГ сохранялась прогностическая значимость признаков, включенных в расчет индекса, можно считать данный индекс имеющим самостоятельно значение для стратификации риска. Шкала «работает» у широкого круга пациентов как с верифицированной ИБС (46% из которых ранее перенесли ИМ, 32% имели прогрессирующую стенокардию, 12% — процедуры реваскуляризации), так и у пациентов, у которых диагноз ИБС не был подтвержден. Таким образом, универсальность разработанной шкалы обусловлена тем, что она разрабатывалась на нерафинированной выборке больных, включенных в регистр ПРОГНОЗ ИБС, не ограниченных жесткими критериями отбора в клинические исследования, на основе которых создавалось большинство описанных индексов. Так, применимость модели прогнозирования 5-летнего риска у пациентов с ИБС, предложенной в 2005 г. T.C. Clayton на основании данных исследования ACTION для стратификации риска во всей популяции больных с хронической формой ИБС, рядом авторитетных ученых подвергается сомнению, поскольку она была разработана на рафинированной выборке больных, отобранных в клиническое исследование, в которое не включались пациенты, перенесшие ИМ, с симптомами ХСН и сниженной ФВ ЛЖ [8]. В данном индексе для расчета риска смерти от любых причин, нефатального ИМ и инсульта, учитывались возраст, ФВ ЛЖ, сахарный диабет (СД), курение, уровень глюкозы, креатинина, лейкоцитов в крови, инсульт или ТИА, ИМ в анамнезе, частота приступов стенокардии, поражение коронарных артерий по данным КГ, длительность интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ), уровень систолического артериального давления (САД) >155 мм рт.ст., количество антиангинальных препаратов, получаемых больным.
В модели C.A. Daly, разработанной на основании результатов исследования EuroHeart Survey в 2006 г., прогнозирующей риск смерти от любой причины и нефатального ИМ в течение 1 года после диагностирования стабильной стенокардии, учитываются наличие сочетанных заболеваний, СД в анамнезе, функциональный класс (ФК) стенокардии, длительность симптомов стенокардии менее 6 мес, нарушения систолической функции ЛЖ по данным ЭхоКГ, наличие депрессии сегмента ST и отрицательного зубца T на ЭКГ покоя. Однако следует учитывать, что шкала риска строилась на основании данных, полученных в общей выборке, включавшей 3031 больного с впервые диагностированной стенокардией, из которых только у 994 диагноз был подтвержден с помощью КГ. В этой группе больных частота развития ССО была в 2 раза выше, чем в общей выборке [9].
В России в 80-е годы XX века В.П. Лупановым была разработана математическая модель стратификации риска у больных ИБС на группы низкого и высокого риска, и ее валидность была проверена данными проспективного 5-летнего наблюдения. В качестве учитываемых параметров в первой модели выступали в основном клинические признаки (ФК стенокардии, наличие стенокардии покоя и при половом акте, потребность в нитроглицерине, а также уровень САД в покое и изменения на ЭКГ покоя). Во второй модели учитывались как клинические признаки (количество приступов стенокардии в день), так и инструментальные (изменения на ЭКГ покоя, толерантность к нагрузке по данным велоэргометрии и возникновение угрожающих жизни нарушений ритма во время ПДФН). Однако данные математические модели так и не вошли в широкую врачебную практику. Кроме того, их значение ограничивается тем, что они разрабатывались на основании данных, полученных на «рафинированной» выборке больных (только мужчины моложе 65 лет), не отражающей характеристики реальной популяции больных ИБС, имеющих половые и возрастные различия и отягощенность сочетанными заболеваниями, при этом большинство пациентов не получали регулярной гиполипидемической и дезагрегантной терапии, а методы внутрисосудистой реваскуляризации еще не появились.
Наиболее близким по сути к предложенному нами индексу является способ прогнозирования течения ИБС, предложенный И.П. Татарченко и соавт. [10]. Данный способ включает данные ЭКГ, холтеровского мониторирования ЭКГ, ЭхоКГ, теста с физической нагрузкой, анализ вариабельности ритма сердца, сигнал-усредненной ЭКГ, дисперсии интервала QT с выделением поздних потенциалов желудочков, временны'м и спектральным анализом. На основании результатов поэтапного исследования рассчитывается вероятность благоприятного или неблагоприятного течения ИБС с использованием длины векторов вариантов течения ИБС и, соответственно, осуществляется прогнозирование вероятности высокого или низкого риска смерти пациентов. Анализ данного способа прогнозирования риска выявил ряд недостатков: его разработка проведена на рафинированной выборке больных ИБС — участников рандомизированного клинического исследования, не отражающей характеристики реальной популяции больных ИБС, требует проведения сложных исследований и не может использоваться для стратификации риска без владения авторской компьютерной программой. Кроме того, данный способ не учитывает состояние клапанного аппарата сердца и лекарственную терапию, получаемую пациентом.
Созданная нами прогностическая шкала не лишена недостатков, так как в ее основу положены данные регистра, в который были включены пациенты из Москвы и Московской области (n=641), госпитализированные в научный центр, где им проводилась КГ, и ряду из них – внутрисосудистая реваскуляризация. Ее валидность не проверена на независимых выборках больных ИБС.
Заключение
Разработанная на основе клинико-анамнестических и инструментальных данных шкала обладает высокой прогностической значимостью в отношении стратификации риска смерти и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с подозрением на хроническую форму ишемической болезни сердца. В силу ее информативности, простоты и доступности эта шкала может использоваться в широкой клинической практике для выбора оптимальной тактики дальнейших диагностических мероприятий и разработки индивидуального плана лечения пациента, а также решить вопрос о приоритетности направления пациента с высоким риском на высокотехнологичные методы лечения.
