Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в первую очередь ишемическая болезнь сердца (ИБС), остаются главной причиной смертности в России и других индустриально развитых странах [1–3]. Коронарное шунтирование (КШ) является одним из наиболее эффективных методов лечения больных ИБС [4], цель которого – устранение симптомов ИБС (стенокардии, аритмии, сердечной недостаточности), предотвращение инфаркта миокарда (ИМ) и увеличение продолжительности жизни пациентов [5–7]. При этом хирургическая реваскуляризация миокарда, устраняя критические стенозы коронарных артерий (КА), не влияет на естественное течение атеросклероза. Следствием этого является развитие и прогрессирование атеросклероза в шунтах и нативных КА и возобновление приступов стенокардии [8]. Необходимость в повторной операции КШ составляет от 2 до 4% через 5 лет, от 7 до 15% — через 10 лет [9, 10].
Патологической основой ИБС служит атеросклероз, в патогенезе которого большое значение придается хроническому вялотекущему воспалению [11—12]. Исследование маркеров, отражающих не только степень прогрессирования атеросклероза у больных ИБС, но и эффективность терапевтического и хирургического лечения, представляется весьма актуальным. В настоящее время уточняется значение оценки концентрации С-реактивного белка (СРБ) как маркера воспаления при прогрессировании атеросклероза. СРБ обнаруживается в атеросклеротических бляшках и зоне повреждения при остром ИМ. Доказано, что в атеросклеротических бляшках сонной артерии (СА) происходит синтез СРБ [14]. В некоторых клинических исследованиях с коронарографическим контролем показана прямая связь выраженности сосудистых изменений и концентрации СРБ в сыворотке крови [15].
Цель настоящего исследования — оценить прогностическое значение высокочувствительного СРБ в прогрессировании атеросклероза у пациентов с ИБС через год после операции КШ.
Материал и методы
Обследованы 49 пациентов со стабильными формами ИБС, подвергшиеся плановому КШ, из них 14 (28,6%) женщин и 35 (71,4%) мужчин. Средний возраст больных составил 59,6±4,5 года. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом Кемеровского кардиологического центра. Решение о включении больного в исследование принималось после получения от него информированного согласия.
Критерии включения в исследование: возраст моложе 70 лет, стабильная стенокардия напряжения I–III функционального класса (ФК), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I–IIA стадии по классификации Василенко—Стражеско, ХСН I–III ФК.
Критерии невключения: тяжелые сопутствующие заболевания, осложнившиеся нарушением недостаточности органов, аутоиммунные болезни, желудочковые нарушения ритма сердца более IVА градации по Lown, постоянная, персистирующая и пароксизмальная формы фибрилляции предсердий, клапанные пороки сердца, сахарный диабет (СД) 1-го типа.
У всех пациентов, включенных в исследование, имелась артериальная гипертензия. Мультифокальное поражение артериального русла с вовлечением некоронарных сосудистых бассейнов отмечено у 10 больных (20,4%). СД 2-го типа страдали 29 (59,2%) больных, ХСН I стадии — 24 (49%), IIА стадии — 25 (51%); средний ФК ХСН составил 2,32±0,51. Курили на момент включения в исследование 10 (20,4%) человек, в прошлом — 17 (34,7%).
Прямая реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращения (ИК) проведена 45 (91,8%) больным, реваскуляризация миокарда на работающем сердце (off-pump) — 4 (8,2%). Длительность ИК в среднем составляла 82,00±17,39 мин, период пережатия аорты — 54,00±14,12 мин, число шунтов — 2,21±1,0. Случаев смерти в послеоперационный период в данной группе пациентов не было.
Послеоперационные сердечно-сосудистые осложнения (ССО) регистрировались у 19 (38,7%) больных: острая сердечная недостаточность, потребовавшая кардиотонической поддержки, — у 10 (23,8%), острый ИМ — у 1 (2,4%), пароксизмы фибрилляции/трепетания предсердий с последующим медикаментозным восстановлением синусового ритма — у 8 (19%). Гнойно-септические осложнения и осложнения послеоперационных ран инфекционного характера отсутствовали.
В дооперационном периоде и через год после выполнения КШ всем больным проводили цветовое дуплексное сканирование экстракраниальных артерий (ЭКА), артерий нижних конечностей (АНК) на аппарате ультразвуковой диагностики Vivid 7 Dimension («General Electric», США) при помощи линейных датчиков с частотой 5–7 МГц (для ЭКА), конвексного датчика с частотой 2,5–3 МГц и линейного – 5 МГц (для АНК). Выполняли оценку толщины комплекса интима–медиа (ТИМ) в дистальной, средней и проксимальной точках общей СА с вычислением среднего значения (норма — менее 1 мм).
Концентрацию СРБ определяли с помощью высокочувствительного иммунотурбодиметрического метода с использованием стандартных тест-систем Thermo Fisher Sientific на автоматическом биохимическом анализаторе Konelab 30i исходно до проведения КШ и через год после вмешательства.
По результатам наблюдения в течение 1 года после выполнения КШ пациенты были разделены на 2 группы: 1-я — 18 (36,7%) больных с инструментально выявленным прогрессированием атеросклероза любой локализации (ЭКА, АНК); 2-я — 31 (63,3%) пациент без признаков прогрессирования. Критериями прогрессирования атеросклероза были выявление новых стенозов и увеличение процента существующих в ЭКА и АНК по результатам цветового допплеровского картирования.
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы Statistica 6,0. Применяли стандартные методы описательной статистики, рассчитывали средние значения показателей. Независимые группы по количественному признаку сравнивали с помощью U-критерия Манна—Уитни. Различия в сравниваемых группах считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
У 42 (85,7%) пациентов, подвергшихся операции КШ, в течение года после вмешательства приступы стенокардии не регистрировались, у 7 — возобновились. Через год после проведения КШ по сравнению с дооперационным периодом у обследованных пациентов достоверно уменьшались проявления ХСН, отмечались снижение среднего ФК ХСН и увеличение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). Концентрация СРБ через год после операции снизилась в 2 раза (р=0,001) по сравнению с дооперационным уровнем. Возможно, одним из факторов, влияющих на концентрацию СРБ в послеоперационном периоде, было увеличение числа пациентов, принимающих статины и ацетилсалициловую кислоту (АСК), с 14 (28,6%) до 43 (87,7%; р<0,001).
Вместе с тем у обследованных пациентов через год после проведения КШ ТИМ имела тенденцию к увеличению, а величина лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) как одного из критериев наличия мультифокального атеросклероза (МФА), снизилась (табл. 1).
Таблица 1. Динамика основных клинических, инструментальных и лабораторных данных в течение года после проведения КШ
Таким образом, несмотря на улучшение основных показателей, характеризующих качество жизни пациента с ИБС, в послеоперационном периоде КШ отмечается прогрессирование периферического атеросклероза.
По наличию прогрессирования атеросклероза пациенты в послеоперационном периоде были разделены на 2 группы. Из 18 пациентов в группе с признаками прогрессирования периферического атеросклероза у 6 выявлено прогрессирование атеросклероза в АНК: у 1 — усугубление имеющегося стеноза общей бедренной артерии справа от 25–30% до 55–60%; у 5 — появление новых, ранее не зарегистрированных стенозов до 25–30%. У 12 пациентов выявлено прогрессирование атеросклероза ЭКА, из них у 3 — усугубление существующих стенозов внутренних СА от 20–25 до 45–50% и у 9 — появление новых стенозов до 20–25%. Из 18 пациентов 1-й группы у 7 (38,9%) в течение года возобновилась клиническая картина стенокардии. Из них у 5 выполнена коронарошунтография, выявившая гемодинамически значимые стенозы не шунтированных, ранее интактных КА, при удовлетворительной проходимости шунтов.
При сравнении групп пациентов по основным исходным дооперационным клиническим характеристикам достоверные различия по числу пациентов с СД и МФА, по статусу курения, половому и возрастному составу не обнаружено. Кроме того, пациенты двух сравниваемых групп не различались по объему и характеру оперативного вмешательства (табл. 2).
Таблица 2. Исходная клиническая характеристика пациентов в зависимости от течения послеоперационного периода*
Вместе с тем пациенты с прогрессированием атеросклероза отличались исходно более высокими значениями ТИМ (табл. 3).
Таблица 3. Динамика основных клинических, инструментальных и лабораторных данных исходно и через год после проведения КШ в зависимости от наличия послеоперационного прогрессирования атеросклероза
В табл. 3 представлено сравнение периоперационной динамики основных клинических и инструментальных данных у пациентов в зависимости от наличия у них признаков прогрессирования некоронарного атеросклероза. У пациентов без прогрессирования атеросклероза, в отличие от пациентов с его наличием, через год после проведения КШ отмечались увеличение средних значений ФВ ЛЖ (р=0,04) и снижение ФК ХСН (р=0,01). Через год после операции в обеих группах больных регистрировалось увеличение ТИМ, однако достоверные различия выявлены только у пациентов с прогрессированием атеросклероза (р=0,04). ЛПИ как маркер периферического атеросклероза уменьшился в течение года после проведения КШ у всех больных сравниваемых групп, однако достоверная динамика данного показателя зарегистрирована только в 1-й группе (см. табл. 3).
Число пациентов, принимающих статины и АСК в послеоперационном периоде, в обеих группах достоверно увеличилось: в 1-й группе — в 2 раза (р=0,01), во 2-й — более чем в 3 раза (р=0,001). Достоверных различий между группами как до КШ, так и через 1 год после проведения КШ не было (см. табл. 3).
Анализ динамики уровня СРБ у пациентов с различными темпами прогрессирования атеросклероза выявил исходные различия данного показателя. Так, у пациентов без прогрессирования атеросклероза предоперационный уровень СРБ составил 2,73±0,96 мг/л, а у пациентов с прогрессированием — 6,81±2,50 мг/л (р=0,03) с последующим снижением в течение одного года после проведения КШ (см. рисунок).
Рисунок. Динамика уровня СРБ у пациентов с различными темпами прогрессирования атеросклероза исходно и через год после КШ
Обсуждение
Данные настоящего исследования свидетельствуют, что реваскуляризация миокарда является эффективным методом коррекции коронарной недостаточности, однако естественное прогрессирующее течение атеросклероза сохраняется. В качестве маркеров прогрессирования в данном исследовании выбраны степень увеличения стенозов в некоронарном русле и появление новых, не выявляемых до операции КШ, стенозов ЭКА и АНК. При этом показано, что у пациентов с признаками прогрессирования атеросклероза даже до проведения КШ ТИМ, как наиболее адекватный критерий периферического атеросклероза, была больше, чем у пациентов без признаков прогрессирования атеросклероза. Кроме того, ТИМ у пациентов данной группы в течение одного года после операции достоверно увеличилась, в то время как у пациентов без признаков прогрессирования имела лишь тенденцию к увеличению.
Существуют данные о том, что ТИМ коррелирует со степенью поражения коронарного русла. Показана достоверная связь между увеличением ТИМ СА и тяжестью коронарного атеросклероза [16]. Считается, что определяя толщину ТИМ СА, можно не только прогнозировать степень коронарного атеросклероза, подтверждая это данными коронарографии, но и оценивать общий риск развития смертельных исходов и повторных сосудистых катастроф [17]. Таким образом, увеличение ТИМ в послеоперационном периоде может быть косвенным маркером и прогрессирования коронарного атеросклероза. Действительно, в нашем исследовании у пациентов, имевших в течение 1 года после операции КШ признаки прогрессирования периферического атеросклероза, прогрессировал и коронарный атеросклероз, что проявилось возвратом симптомов стенокардии и увеличением степени стенозов в ранее нативных КА.
По результатам настоящего исследования можно прийти к выводу, что из всех анализируемых критериев неблагоприятного течения атеросклероза в послеоперационном периоде после выполнения КШ только два из них могут иметь прогностическое значение — предоперационные ТИМ и концентрация СРБ. Однако если в практике кардиолога и кардиохирурга увеличение ТИМ является признанным критерием тяжести и неблагоприятного прогноза атеросклероза, то концентрацию высокочувствительного СРБ в реальной клинической практике оценивают редко. Вместе с тем накапливается все больше и больше данных о возможности использования этого маркера не только как критерия тяжести атеросклероза, но и как предиктора его возникновения и прогрессирования. M.J. Jarvisalo и соавт. (2002) [18] рассматривают СРБ в качестве одного из участников атерогенеза, реализующего свое действие через индукцию дисфункции эндотелия уже в детском возрасте. При ультразвуковом допплеровском исследовании СА у здоровых детей оказалось, что умеренное повышение концентрации СРБ сочеталось с достоверным увеличением ТИМ СА.
W. Koenig (2001) [19] предложил критерии стратификации риска развития ССЗ исходя из уровня СРБ в плазме крови: при концентрации менее 1 мг/л риск развития ИБС невелик; средний риск развития ИБС соответствует концентрациям 1–3 мг/дл; при стойком повышении концентрации СРБ более 3 мг/л риск считается высоким. Следует подчеркнуть, что прогностической значимостью в отношении ССЗ, связанных с атеросклерозом, обладают и существенно меньшие концентрации СРБ, чем наблюдающиеся при инфекционных и ревматических заболеваниях, для которых диагностически значимыми считаются величины более 10 мг/л. В недавно завершенном исследовании JUPITER [20], включавшем лиц с практически оптимальным уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности и повышенным содержанием высокочувствительного СРБ, впервые показано, что снижение уровня СРБ ассоциируется с существенным снижением риска смерти от всех причин и сердечно-сосудистых осложнений. По результатам крупного исследования MONICA, спустя 8 лет от начала наблюдения частота развития ИБС оказалась на 50% выше в группе с исходно увеличенным содержанием СРБ в плазме [21]. В проспективном исследовании Helsinki Heart Study заболеваемость острым ИМ среди мужчин возросла при наличии двукратного повышения концентрации СРБ [22].
По данным литературы, повышение уровня СРБ более 20 мг/л — независимый фактор риска развития аневризмы ЛЖ, ХСН и смерти от заболеваний сердца в течение первого года после перенесенного ИМ [23].
Известно также, что базальный уровень СРБ коррелирует с риском рестеноза у больных после ангиопластики КА, сердечно-сосудистым риском после операции КШ [24]. Предложено проводить мониторирование концентрации СРБ у больных, перенесших стентирование КА, с целью оценки риска рестеноза внутри стента [25, 26].
В одном из проспективных исследований, проведенном в 2 крупных сосудистых центрах Бостона, доказано, что высокие уровни воспалительных цитокинов и СРБ связаны с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений и прогрессированием хронической ишемии нижних конечностей; это позиционирует воспаление как универсальный механизм прогрессирования атеросклероза любой локализации [27].
Таким образом, высокий уровень СРБ служит прогностическим фактором развития осложнений у пациентов с ССЗ (тромбозов шунтов, развития ИМ, инсультов в послеоперационном периоде) после шунтирующих операций на АНК. Увеличение продукции СРБ с последующим ростом этого показателя в плазме крови является важным фактором повреждения КА и АНК. Результаты многочисленных и крупных исследований показали, что уровень СРБ имеет прогностическое значение, а это позволяет оценить степень риска развития всех ССЗ и прогнозировать успешность реконструкций артериальных сосудов [27]. У больных с исходно повышенным уровнем СРБ существует реальный риск развития ранних и отсроченных осложнений после различных видов шунтирующих операций [28].
Заключение
Системный атеросклеротический процесс неуклонно прогрессирует после выполнения операции коронарного шунтирования, затрагивая не только коронарные, но и брахиоцефальные артерии и артерии нижних конечностей. Неблагоприятное влияние на скорость прогрессирования системного атеросклероза оказывает увеличенное содержание высокочувствительного С-реактивного белка в плазме крови больных до операции.
