Коронарное шунтирование (КШ) — одно из самых распространенных хирургических вмешательств на сердце, реально снижающих смертность отдельной категории больных и улучшающих качество жизни пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС). Однако после операций на сердце часто возникают различные нарушения его функции — синдром малого выброса, изменения ритма и проводимости, острая сердечная недостаточность, в основе которых могут лежать повреждения
миокарда различного характера и степени [1]. Ранее было показано, что все хирургические вмешательства, проводимые с пережатием аорты и выключением коронарного кровотока, сопровождаются увеличением в крови больных концентрации тропонина Т (ТнТ) и фракции МВ
креатинкиназы (МВ-КК) [2—4]. При кардиохирургических операциях повышение уровня маркеров как следствие некроза кардиомиоцитов может быть опосредовано двумя основными процессами: тотальной ишемией и так называемой хирургической травмой миокарда, которая обусловлена появлением локальных микронекрозов вследствие ушивания разрезов хирургической иглой или
другими хирургическими манипуляциями на сердце.
В настоящее время подчеркивается несомненная ценность обнаружения маркеров в раннем послеоперационном периоде как для диагностики периоперационных повреждений миокарда [5], так и для изучения их возможного прогностического значения [6].
Целью настоящей работы явилось изучение прогностического значения повышения уровня МВ-КК иТнТ в послеоперационном периоде коронарного шунтирования (по данным трехлетнего проспективного наблюдения).
Материал и методы
Данная работа выполнялась на базе клиники ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница».
В исследование были включены 120 больных с хронической формой ИБС, у которых имелись показания
к хирургической реваскуляризации миокарда согласно рекомендациям АСС/АНА (2004) [7]. В исследование не включали пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ), обострением хронических воспалительных заболеваний, тяжелыми заболеваниями легких, почек, печени, терминальной стадией сердечной недостаточности.
Всем пациентам перед операцией проводили комплексное обследование, включающее сбор анамнеза, физикальное обследование, клинический минимум, исследование биохимических показателей
крови. Кроме того, выполнялиэлектрокардиографию, трансторакальную эхокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, щитовидной железы,допплерографию брахиоцефальных сосудов,почечных артерий, левой маммарной артерии, сосудов нижних конечностей, фиброэзогастродуоденоскопию. Коронарографию (КГ) проводили на установке OMEGAKS 60 (США) по методу М. Judkins.
В послеоперационном периоде всем пациентам, включенным в исследование, выполняли контроль общего анализа крови и мочи, биохимических показателей, малой коагулограммы, определяли уровни МВ-КК и ТнТ через 6, 12, 24, 48 и 72 ч после завершения операции. Исследование МВ-КК проводилось иммунологическим методом на биохимическом анализаторе SYNCHRONCX Systems при помощи стандартных наборов реактивов SYNCHRON Systems. Кровь центрифугировали в течение 10 мин на центрифуге при частоте оборота ротора 2000 в минуту. Для исследования забирали сыворотку крови. Нормальные урони МВ-КК при температуре 37°С — до 25 ед/л. Определение ТнТ проводили полуколичественным иммунохимическим методом на аппарате Cardiacreader (Roche Diagnostics,
Швейцария) с использованием стандартных тестполосок CARDIACTquantitative с измеряемым диапа-
зоном 0,1—2 нг/мл. Негативный результат определения ТнТ — 0. Для анализа брали образцы цельной
венозной крови. В качестве антикоагулянта использовали гепарин в соотношении 1:9.
Из включенных в исследование 120 больных было 104 (87%) мужчины и 16 (13,3%) женщин.Возраст пациентов колебался от 39 до 74 лет, в среднем составляя 56±7,3 года. Длительность ИБС составила 12±3,2 года. Стенокардия II функционального класса (ФК) согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов была у 25 (20,8%) больных, III ФК — у 88 (73,3%), IV ФК — у 7 (5,8%). ИМ в анамнезе имелся у 89 (74,2%) пациентов: Q-ИМ — у 75,3%, ИМ без формирования зубца Q — у 24,7%. Постинфарктная аневризма сформировалась у 13 (14,6%) пациентов. С хронической сердечной недостаточностью (ХСН) I ФК по классификации NYHA в исследование были включены 2 (1,7%)
больных,с ХСН II ФК — 47 (39,2%), с ХСН III ФК — 71 (59,1%).Предшествующая транслюминальная бал-
лонная коронарная ангиопластика (ТБКА) со стентированием была выполнена 14 (11,7%) больным. Исходная фракция выброса (ФВ) колебалась от 30 до 78%, составляя в среднем 56±0,8%. ФВ менее 40% была документирована у 3 (2,5%) пациентов.
Сопутствующая артериальная гипертония имелась у 103 (85,8%) больных, сахарный диабет
2-го типа — у 14 (11,7%), ожирение — у 52 (43,3%). Гиперхолестеринемия(общий холестерин >4,5 ммоль/л) диагностировалась у 61 (50,8%) больного. Курение (в прошлом и настоящем) отмечали 90(75%) пациентов.
По данным КГ, одна коронарная артерия (стеноз сосуда >75%) была поражена у 7 (5,8%) обследуемых,
2 артерии — у 44 (36,6%), 3 сосуда — у 49 (40,8%), 4 сосуда — у 19 (15,8%). Стенозы ствола левой коронарной артерии определялись у 33 (27,5%) пациентов, при этом стеноз более 50% имелся у 26 (21,7%)больных.
Всем пациентам, включенным в исследование, было проведено КШ. Артериальные шунты были наложе-
ны у 105 (87,5%) пациентов, что в среднем составило 1±0,2 шунта на больного. Венозные шунты накладывали у 110 (91,7%) больных, в среднем — 2±0,7 шунта на больного. Распределение пациентов по видам выполненных операций представлено в табл. 1.
Средняя длительность искусственного кровообращения составила 90,1±24,21 мин, средняя продолжительность окклюзии аорты — 51,4±18,22 мин. Средняя кровопотеря достигала 162±39 мл. Длительность искусственной вентиляции составила17,7±1,92 ч. С целью стабилизации гемодинамики вазопрессоры использова-
ли у 56 (46,7%) пациентов.
Результаты исследования подвергнуты статистической обработке с использованием компьютерной программы Statistica 6.0. С учетом результатов теста Колмогорова— Смирнова, коэффициентов асимметрии и эксцесса делали вывод о соответствии выборки параметрам нормального распределения. Результаты представлены как M±SD, где М — среднее арифметическое, aSD — стандартное отклонение. Для оценки достоверности различий между группами использовали непарный t-критерий Стьюдента (при параметрическом распределении данных), критерий Манна—Уитни (при непараметрическом распределении данных) или метод сравнения процентов. Поиск предикторов проводили с помощью метода логистического регрессионного анализа с пошаговым отбором значимых
признаков (использован 95% доверительный интервал). Достоверными считали различия при двустороннем уровне значимости р<0,05.
Результаты и обсуждение
Проспективное наблюдение с учетом сердечно-сосудистых осложнений (ССО) проводили в среднем в
течение 3 лет. Под ССО понимали все случаи смерти вследствие сердечно-сосудистых причин, включая внезапную, развитие нефатальных ИМ, острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), эпизоды нестабильной стенокардии с потребностью в госпитализации, повторные реваскуляризации миокарда (ТБКА со стентированием, КШ). Проведенный анализ показал, что частота развития ССО была наибольшей на 1-м году наблюдения. В процессе трехлетнего проспективного наблюдения умерли 12 (10%) из 120 пациентов, из них 2 — на 3-и и 32-е сутки после хирургического вмешательства. Причиной смерти явился ИМ. В последующем было зафиксировано еще 10 летальных исходов. Фатальный ИМ развился в 3 случаях — на 12, 16 и 36-м месяцах наблюдения. Острая сердечная недостаточность явилась причиной смерти в 4 случаях — на 5, 8, 11 и 22-м месяцах после хирургического вмешательства. Один пациент умер внезапно на 16-м месяце наблюдения. Еще один
летальный исход в результате развития ОНМК был зафиксирован через 10 мес после хирургической реваскуляризации миокарда. Смерть вследствие тромбоэмболии легочной артерии была зарегистрирована на 4-м месяце после операции.
В отдаленном периоде (в течение 3 лет после КШ) было зарегистрировано 9 случаев ИМ, включая фатальные (5) и нефатальные (4). Фатальные ИМ развились на 1, 2, 12, 16 и 36-м месяцах наблюдения (подтверждено данными аутопсии). Все нефатальные ИМ не имели зубца Q. Нефатальные ИМ развились на 2, 3, 4 и 24-м месяцах наблюдения. Кроме того, было зафиксировано 5 случаев ОНМК, в том числе у одного пациента с летальным исходом. Нестабильная стенокардия с потребностью в госпитализации развилась в 52 случаях (трижды проводилась ТБКА одной или нескольких коронарных артерий). Одному пациенту было выполнено повторное КШ.
Для выявления предикторов ССО в процессе 3-летнего наблюдения нами был проведен анализ маркеров некроза миокарда — МВ-КК и ТнТ, уровни которых оценивали через 6, 12, 24, 48 и 72 ч после завершения операции. Через 6 ч нормальные уровни МВ-КК (до 25 ед/л) определялись у 48 (40%) пациентов. Превышение верхней границы нормы (ВГН) активности фермента в 1—2 раза (25—49,9 ед/л) было зарегистрировано у 22 (18,3%) пациентов. У 17 (14,2%) больных уровень исследуемого
маркера превышал ВГН в 2—3 раза (50—74,95 ед/л).
Уровни МВ-КК от 75 до 124,9 ед/л констатированы у 14 (11,7%) пациентов. Пятикратное увеличение активности фермента выявлялось у 18 (25%) больных, 10-кратное — у одного (0,8%). Повышение уровня МВ-КК через 12 ч в 1—2 раза выше ВГН определено у 34 (28,3%) пациентов, в 2—3 раза — у 36 (30%), в 3—5 раз—у 28 (23,3%). Пятикратное увеличение уровня маркера имелось у 19 больных, 10-кратное — у 3 (2,5%). Через 24 ч после завершения хирургического вмешательства уровень МВ-КК в 1—2 раза выше ВГН определялся у 35 (29,2%) обследуемых, в 2—3 раза выше ВГН — у 31 (25,85), в 3—5 раза— у 30 (25%). Превышение ВГН более чем в 5 раз выявлялось в 21 (17,5%) случае, более
чем в 10 раз — в 3 (2,5%). Через 48 ч после хирургической реваскуляризации у 51 (42,5%) пациента отмечен уровень исследуемого фермента в 1—2 раза выше ВГН, у 36 (30%) — в 2—3 раза выше ВГН, у 20 (16,7%) — в 3—5 раз. Пятикратное превышение ВГН сохранялось у 12 (10%) пациентов, 10-кратное — у одного (0,8%). Через 72 ч после окончания операции активность МВ-КК вернулась к норме (до 25 ед/л) у 44 (36,7%) пациентов. Повышение исследуемого маркера в 1—2 раза выше ВГН сохранялось у 40 (33,3%) человек, в 2—3 раза выше ВГН — у 19 (15,8%), в 3—5 раз выше ВГН — у 9 (7,5%). Пятикратное превышение активности МВ-КК определялось у 8 (6,7%) человек.
Таблица 2. Взаимосвязь уровня МВ-КК и ССО.
Таблица 3. Прогностическая значимость повышения уровня МВ-КК в послеоперационном периоде КШ.
Таблица 4. Взаимосвязь уровня ТнТ и ССО.
Таблица 5. Прогностическая значимость повышения ТнТ в послеоперационном периоде КШ.
Уровень другого маркера некроза миокарда — ТнТ — также определяли в послеоперационном периоде. В течение 6 ч после окончания вмешательства нормальное содержание данного маркера (0—0,1 мг/дл) выявлялосьу 54 (45%) больных. Уровень ТнТ в 1—2 раза выше ВГН (0,1—0,2 нг/мл) регистрировался у 32 (26,7%) пациентов, в 2—3 раза выше ВГН (0,2— 0,3 нг/мл) — у 12 (10%), в 3—5 раз (0,3—0,49) — у 7 (5,8%). Пятикратное превышение нормы отмечено у 10 (8,3%) обследуемых, 10-кратное —у 5 (4,2%).Через 12 ч после операции у 26 (21,7%) больных уровень данного маркера был в 1—2 раза выше ВГН, у 34 (28,3%) — в 2—3 раза выше ВГН, у 42 (35%) — в 3—5 раза.
Увеличение уровня ТнТ выше лабораторной нормы более чем в 5 раз выявлялось у 14 (11,7%) пациентов, более чем в 10 раз — у 4 (3,3%).Через 24 ч после реваскуляризации уровень ТнТ был вышеВГН в 1—2 раза у 22 (18,3%) человек, в 2—3 раза— у 27 (22,5%), в 3—5 раз — у 46 (38,3%). Пятикратное превышение нормы имелось в 17 (14,2%), 10-кратное — в 8 (6,7%) случаях. Через 48 ч у 23 (19,2%) пациентов уровень данного маркера был от 0,1 до 0,19 нг/мл, у 34 (28,3%) — от 0,2 до 0,29 нг/мл, у 40 (33,3%) — от 0,3 до 0,49 нг/мл, у 17 (14,2%) — от 0,5 до 0,99 нг/мл, у 6 (5%) — более
1,0 нг/мл. Через 72 ч после завершения хирургического лечения превышение ВГН уровня ТнТ в 1—2 раза сохранялосьу 33 (27,5%) обследуемых, в 2—3 раза—у 28 (23,3%), в 3—5 раз— у 36 (30%). Превышение лабораторной нормы более чем в 5 раз имелось у 19 (15,8%) человек, более чем в 10 раз — у 4 (3,3%).
Наибольшее число всех ССО за период последующего наблюдения было зарегистрировано у пациентов, имеющих, как минимум, 5-кратное превышение 99-го процентиля ВГН маркерами некроза миокарда в послеоперационном периоде. Данные осложнения нами были зафиксированы у 54 (45%) из 120 пациентов.
В дальнейшем мы оценивали влияние пятикратно повышенных показателей на развитие ССО в процессе трехлетнего проспективного наблюдения (табл. 2).
Следующим этапом нами был проведен анализ методом бинарной логистической регрессии для выявления прогностического значения пятикратно повышенного уровня МВ-КК через 24, 48 и 72 ч после завершения хирургического лечения на развитие ССО в процессе трехлетнего проспективного наблюдения. Отдельно оценивали влияние повышенного уровня МВ-КК в случае летальных исходов вследствие сердечно-сосудистых причин и на развитие всех ССО (фатальных и нефатальных ИМ,
инсультов, эпизодов нестабильной стенокардии, случаев сердечно-сосудистой смерти, повторных реваскуляризаций миокарда — ТБКА со стентированием, КШ). Полученные данные представлены в табл. 3. Проведенный анализ показал, что у пациентов с 5-кратным превышением уровня МВ-КК через 24 ч после операции ССО развивались в 1,5 раза чаще, летальные исходы — в 7 раз чаще (р<0,05).
Метод бинарной логистической регрессии доказывает, что у пациентов с сохраняющимся 5-кратным превышением уровня МВ-КК через 48 ч после завершения операции отмечается повышение летальности в 5 раз и частоты развития ССО в 4 раза. Данные, полученные спустя 72 ч после операции, оказались недостоверными.
Мы также учитывали значение пятикратно повышенного уровня ТнТ в развитии таких ССО, как фатальные и нефатальные ИМ, инсульты, эпизоды нестабильной стенокардии с потребностью в госпитализации, случаи сердечно-сосудистой смерти, повторные реваскуляризации миокарда (ТБКА со стентированием, КШ) в процессе трехлетнего наблюдения (табл. 4). После этого мы провели анализ методом бинарной логистической регрессии для выявления прогностического значения пятикратно повышенного уровня ТнТ через 24, 48 и 72 ч после хирургической реваскуляризации миокарда на развитие ССО в процессе трехлетнего проспективного наблюдения. Отдельно оценивали влияние повышенного уровня ТнТ при наступлении летальных исходов вследствие ССО и на развитие всех ССО (табл. 5). Проведенный анализ показывает, что при превышении ВГН уровня ТнТ более чем в 5 раз через 24 ч после операции число летальных сердечно-сосудистых исходов возрастает в 2,2 раза, а число всех ССО — в 1,5 раза в процессе трехлетнего наблюдения. У пациентов с 5-кратным повышением ТнТ через 48 ч после операции отмечается повышение летальности в 5,6 раза, а ССО— в 1,4 раза. Мы также выявили повышение летальности почти в 8 раз и частоты развития ССО почти в 2 раза у пациентов с сохраняющимся 5-кратным превышением ТнТ через 72 ч после операции.
Выводы
Повышение уровня фракции МВ креатинкиназы более чем в 5 раз у больных через 24 и 48 ч и тропонина Т более чем в 5 раз у больных через 24, 48 и 72 ч после коронарного шунтирования по сравнению с пациентами, у которых не отмечалось превышения данных маркеров некроза миокарда более чем в 5 раз, ассоциируется с достоверно более частым развитием фатальных и нефатальных
сердечно-сосудистых осложнений в течение 3-летнего наблюдения. Повышенные уровни фракции МВ креатинкиназы и тропонина Т в раннем послеоперационном периоде являются предикторами отдаленных летальных исходов.
