Применение β-адреноблокаторов с точки зрения европейских рекомендаций по гипертонии
Известно, что на протяжении 30 лет β-адреноблокаторы наряду с диуретиками рассматривались в качестве препаратов первого ряда для лечения артериальной гипертонии (АГ) [1]. Однако в последние годы в международных рекомендациях в число первого ряда были добавлены новые классы антигипертензивных препаратов. Так, согласно обновленным Европейским рекомендациям по гипертонии для лечения АГ могут применяться 5 групп антигипертензивных препаратов, эффективность и безопасность которых доказана (β-адреноблокаторы, тиазидные диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II). Наряду с этим также отмечается расширение показаний к применению β-адреноблокаторов [2].
Создание β-адреноблокаторов входит в число ключевых открытий XX века в области кардиологии. В 1964 г. Джеймс Блек открыл пропранолол, и с этого периода начался триумф β-адреноблокаторов в
кардиологии. В дальнейшем было показано, что β-адреноблокаторы являются одним из ключевых препаратов для предотвращения риска возникновения мозгового инсульта и инфаркта миокарда [3]. В серии клинических исследований продемонстрировано, что β-адреноблокаторы имеют высокую эффективность при таких клинических состояниях, как АГ, стенокардия, наджелудочковые аритмии, желудочковые аритмии, постинфарктное состояние, острый инфаркт миокарда, расслоение аорты, гипертрофическая кардиомио патия, синдром удлиненного интервала QT.
Кроме того, имеются публикации об эффективности β-адреноблокаторов для профилактики мигрени, при эссенциальном треморе, ситуационном возбуждении, синдроме воздержания при алкоголизме (делирий). В последних рекомендациях Европейского общества по гипертонии в число официальных показаний к применению β-адреноблокаторов включена глаукома [2].
Таким образом, есть все основания для широкого применения β-адреноблокаторов у лиц с АГ и сопутствующей патологией.
Преимущества селективных β-адреноблокаторов: фокус на бисопролол
Известно, что при длительном применении в ряде случаев традиционные или неселективные β-адреноблокаторы вызывают такие нежелательные клинические состояния, как окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей, синдром Рейно; обструктивный бронхит, бронхит курильщика; сахарный диабет; дислипидемии; сердечная недостаточность; беременность (тонус матки); портальная гипертензия; импотенция; снижение мозгового кровотока у пожилых; снижение качества жизни (влияние на центральную нервную систему — ЦНС).
В отличие от предыдущих гидрофильных β-адреноблокаторов, бисопролол обладает сбалансированным клиренсом, так как дозы при нарушениях функции печени и почек не меняются. Препарат дает кардиопротективный эффект, не оказывает побочных действий на ЦНС. В целом бисопролол может применяться в дозах от 2,5 до 20 мг в зависимости от цели лечения и клинического статуса пациента. При этом он проявляет себя как ультраселективный β-адреноблокатор за счет увеличения β1-селективности [4].
Бисопролол — препарат выбора для лечения пациентов с АГ и сопутствующими заболеваниями
На российском фармацевтическом рынке наряду с оригинальным препаратом имеется несколько дженериков. Одним из первых дженериков бисопролола является бисогамма производства фармацевтической компании Вёрваг Фарма. Согласно данным фармакокинетических исследований, этот препарат имеет высокую биоэквивалентность с оригинальным веществом при однократном применении на протяжении 60 ч наблюдения (рис. 1).
По данным зарубежных исследований, на фоне трехмесячной терапии отмечается дозозависимое снижение систолического артериального давления (АД) при однократном приеме бисопролола в дозе 5 мг на 15 мм рт.ст., в дозе 10 мг — на 24 мм рт.ст. и в дозе 20 мг — на 30 мм рт.ст. Причем стабильный гипотензивный эффект наступает через 4 нед после начала терапии. Аналогичная тенденция получена и по уровню диастолического АД. Необходимо отметить, что гипотензивный эффект бисопролола оказался в 4—5 раз выше по сравнению с плацебо.
Длительный гипотензивный эффект бисопролола был определен с помощью суточного мониторирования АД. Бисопролол плавно снижает АД на протяжении суток, в том числе в ранние утренние часы: коэффициент конечный эффект/пиковый эффект для биспоролола составляет 91,2, что свидетельствует о выраженном и равномерном гипотензивном действии. При длительном лечении
АГ у большинства антигипертензивных препаратов снижается их эффективность, что связывают с развитием толерантности. У бисопролола такой эффект не зарегистрирован. Было показано, что регулярное применение препарата сопровождается стабильным гипотензивным действием и нормализацией частоты сердечных сокращений (рис. 2).
Одним из важных аспектов гипотензивной терапии являются ее метаболические эффекты, которые в прогностическом плане влияют на сердечно-сосудистые исходы. Известно, что неселективные
β-адреноблокаторы при длительном применении ухудшают липидный и углеводный профиль [5, 6]. В клиническом исследовании с участием 42 пациентов с АГ было показано, что бисопролол на
протяжении 10 мес нейтрально действует на основные показатели липидов: общий холестерин, триглицериды, липопротеиды низкой плотности и липопротеиды высокой плотности (рис. 3).
Влияние бисопролола на углеводный обмен было изучено в сравнительном плацебо-контролируемом исследовании у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Показано, что при приеме бисопролола отсутствовали эпизоды гипогликемии или гипергликемии и не требовалась коррекция дозы пероральных антидиабетических средств (рис. 4).
В последние годы широко обсуждается проблема нарушения половой функции при длительном приеме гипотензивных препаратов. Известно, что собственно АГ является одним из факторов, влияющих на эректильную дисфункцию. По данным исследования, проведенного в ГНИЦ ПМ, у 61% мужчин с АГ и высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний имеется эректильная дисфункция различной степени [7].
По данным сравнительного клинического исследования, трехмесячная терапия с использованием различных β-адреноблокаторов продемонстрировала, что атенолол и метопролол приводят к ухудшению эректильной функции, тогда как биспоролол обладает нейтральным свойством.
Одним из важных недостатков неселективных β-адреноблокаторов является их негативное влияние на состояние артерий нижних конечностей при окклюзирующих заболеваниях, в том числе при синдроме Рейно. В исследовании под руководством L.L. van de Ven (1994) продемонстрировано, что изменение сосудистого сопротивления у пациентов с нарушениями периферического кровообращения при приеме препарата достоверно не отличалось от такового при приеме ингибитора АПФ лизиноприла [8].
Согласно международным алгоритмам по лечению стенокардии, β-адреноблокаторы являются одной из 4 групп препаратов для улучшения прогноза у пациентов. Наряду с этим β-адреноблокаторы также обладают антиангинальным и антиишемическим эффектом. Преимущество бисопролола в качестве антиишемического препарата было изучено в сравнительном многоцентровом исследовании TIBSS, которое проводилось в 30 лечебно-диагностических центрах Европы. Целью исследования была оценка влияния бисопролола и нифедипина на продолжительность эпизодов болевой и безболевой ишемии у 330 больных стабильной стенокардией [9].
Пациенты путем рандомизации были распределены на 2 группы: пациенты 1-й группы получали бисопролол 10 мг один раз в сутки с дальнейшим титрованием дозы до 20 мг. Во 2-й группе пациенты
принимали нифедипин пролонгированного действия; при недостаточной эффективности через 4 нед дозу препаратов увеличивали двукратно. Эффективность проведенной терапии оценивали с
помощью суточного холтеровского мониторирования.
Согласно полученным результатам, отмечалось достоверное снижение частоты эпизодов ишемии на фоне приема как нифедипина, так и бисопролола. Однако на фоне приема бисопролола частота эпизодов ишемии уменьшалась более чем в 2 раза [10]. В конечном итоге применение пролонгированной формы нифедипина приводило к снижению частоты развития коронарных
осложнений на 21%, тогда как на фоне бисопролола этот показатель уменьшался на 33,5% (рис. 5).
Заключение
В международных рекомендациях по артериальной гипертонии уделяется большое внимание оценке субклинических поражений органов-мишеней, достижению целевых уровней артериального давления с учетом сопутствующих заболеваний. Увеличение приверженности к антигипертензивной терапии также является важным звеном успешного лечения артериальной гипертонии и профилактики сердечно-сосудистых осложнений. В настоящее время доступность антигипертензивных препаратов приобретает все большее значение. Результаты серии клинических исследований свидетельствуют, что дженерик селективного β-адреноблокатора бисопролола (бисогамма) может успешно применяться как у пациентов с артериальной гипертонией и сопутствующими заболеваниями, так и у лиц с ишемической болезнью сердца.
