ВВЕДЕНИЕ
К особенностям сахарного диабета (СД) относится не только широкая распространенность и стабильный рост заболевания, но и связанные с ним частые, нередко фатальные осложнения, которые потенциально предотвратимы [1, 2]. По данным Федерального регистра сахарного диабета, за последнее десятилетие количество больных СД 2-го типа (СД 2) в России увеличилось на 19,5% [3]. Продолжает расти и число осложнений, приводящих к неблагоприятным исходам, таким как инвалидность и смертность. Анализ показателей смертности, ассоциированной с СД, в России выявил их повышение за 10-летний период в 3,2 раза: с 9,0 в 2013 г. до 38,8 в 2022 г. на 100 тыс. населения (темп прироста 220,0%) [4]. С точки зрения отдельных исследователей, смена с 2012 г. понижающего тренда уровня смертности на повышающий произошла за счет правильной регистрации ее причин [5]. Один из возможных путей решения проблем, обусловленных возрастанием частоты встречаемости и смертности вследствие СД, – поиск новых или совершенствование существующих медицинских технологий, среди которых особое значение придается диспансеризации и диспансерному наблюдению (ДН). Вместе с тем в отношении эффективности как диспансеризации, так и ДН на сегодняшний день нет единого мнения [6–8].
Надлежащее качество медицинской помощи декларируется как одна из основных задач развития здравоохранения в нашей стране [9]. Качественное ДН хронических больных – это своевременное выявление, предупреждение осложнений, обострений заболеваний и иных состояний, их профилактика и осуществление медицинской реабилитации [10]. В публикациях последнего десятилетия представлены различные аспекты ДН хронических больных: организация, оптимизация, управление качеством [11–13]. Однако они касаются главным образом сердечно-сосудистой патологии, в отношении же больных СД соответствующие исследования практически отсутствуют [14–18].
Цель – оценить состояние и качество ДН больных СД 2 на основании имеющихся нормативных правовых актов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ 1395 медицинских карт пациентов с СД 2, получавших медицинскую помощь в медицинских организациях крупного промышленного центра Пермского края (ПК) (форма № 025/у), Государственного регистра сахарного диабета ПК (ГРСД), отчетной формы № 12 («Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации»).
Предметом исследования стали отклонения, ошибки, дефекты ДН, выявляемые в процессе выполнения экспертизы качества медицинской помощи на основе стандартов, клинических рекомендаций и порядков, определяющих технологию ДН. Комплекс оценочных индикаторов ДН включал объемные и качественные показатели, которые сопоставлялись за 5-летний период (2019–2023). Мы проанализировали качество ведения медицинской документации в соответствии с требованиями, изложенными в Приказе Минздрава России от 15.12.2014 № 834н [19]. С этой целью были изучены случайно отобранные медицинские карты пациентов с СД 2. Выборка включала 77,2% женщин и 22,8% мужчин в возрасте от 50 лет. Среди исследуемых преобладали пациенты пожилого возраста (61,4%). Средний возраст мужчин составил 60,4 ± 9,1 года, женщин – 63,3 ± 10,1 года. Средний индекс массы тела мужчин составил 30,6 ± 1,2 кг/ м², женщин – 31,4 ± 0,9 кг/м². Среди заболеваний, ассоциированных с СД, лидирующую позицию заняла артериальная гипертензия (65,8%).
Данные были статистически обработаны, произведен расчет экстенсивных и интенсивных коэффициентов.
РЕЗУЛЬТАТЫ
По данным ГРСД, абсолютное число больных СД в Пермском крае в 2023 г. составило 100 523. За последнее десятилетие этот показатель увеличился на 24,2%. Основной контингент больных – взрослое население, имеющее СД 2 (93,0%). С 2012 г. они подлежат 100-процентному ДН врачом-терапевтом. На момент исследования полнота охвата ДН достигла 95,9%.
СД как гетерогенное заболевание сопровождается поражением всех органов и систем организма. При анализе микрососудистых диабетических осложнений выяснилось, что в 2019 г. ретинопатия регистрировалась у 16,4% пациентов, тогда как в 2023 г. – лишь у 5,7%. Также в 2023 г. в 1,5 раза реже по сравнению с 2019 г. диагностировалась диабетическая полинейропатия нижних конечностей (18%). Обращала на себя внимание частота тяжелых макрососудистых диабетических осложнений у исследуемой выборки: 7,2% пациентов имели в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения, 6,1% перенесли острый инфаркт миокарда.
Согласно тому же регистру (ГРСД), в 2019 и 2023 гг. хроническая сердечно-сосудистая недостаточность была непосредственной причиной смерти у 35,6 и 18,3% больных соответственно. Отметим в связи с этим, что Минздравсоцразвития России (письмо от 19.01.2009 № 14-6/10/2-178 «О порядке выдачи и заполнения медицинских свидетельств о рождении и смерти») не рекомендует «включать в медицинское свидетельство в качестве причин смерти симптомы и состояния, сопровождающие механизм смерти, например, такие как сердечная или дыхательная недостаточность, которые встречаются у всех умерших». Острая сердечно-сосудистая недостаточность как непосредственная причина смерти в 2019 г. регистрировалась в 12,1% случаев, в 2023 г. – в 15%, СД – в 11,8 и 16,8% соответственно.
Экспертиза качества оказания медицинской помощи начинается с анализа заполнения медицинской документации. Дается оценка качества ведения документации (сбор жалоб, анамнеза, оформление диагноза и его обоснованность, согласие и отказ пациента от медицинского вмешательства), фиксируется внимание на показателях, характеризующих ДН (объемы полученной помощи, своевременность назначения лечебно-диагностических мероприятий и выявления осложнений СД, коррекция лечения).
Дефекты ведения медицинской документации по разным позициям были установлены нами в 90,4% случаев. Экспертный анализ показал, что каждая 3-я (32,9%) дневниковая запись была формальная и малоинформативная. В 2019 г. анамнез заболевания собирали 40,2% терапевтов (в 2023 г. – 51,6%), длительность заболевания указывали 37,3% из них (в 2023 г. – 47,8%). Из дневниковых записей следовало, что врачи не уделяли должного внимания антропометрическим данным больных СД. В 2019 г. масса тела не измерялась в 40,8% случаев, в 2023 г. этот параметр фиксировался в 47,7%, но отсутствовали данные о его динамике. В течение 2023 г. у 32,9% пациентов величина массы тела осталась неизменной, у 15,9% вес снизился, а у 3,4% повысился.
Каждое посещение больным СД 2 лечащего врача предусматривает осмотр нижних конечностей с описанием локального статуса. Эту рекомендацию врачи выполняли в 31,4% случаев в 2019 г. и в 74,5% – в 2023 г. Один из критериев оценки качества оказываемой помощи пациентам с СД 2 – прохождение структурированного обучения в Школе больных сахарным диабетом, сведения о котором в исследованных амбулаторных картах не регистрировались. Этапный эпикриз – неотъемлемая часть ДН – в 2019 г. был оформлен у каждого 10-го диспансерного больного (9,6%), в 2023 г. – более чем у трети пациентов (38,7%). Можно предположить, что изложенные результаты увязаны с комплексом факторов: неосведомленностью, некомпетентностью, загруженностью или недостаточной ответственностью врача-терапевта.
В таблице представлены рекомендуемые стандартом и фактически выполненные мероприятия в соответствии с технологией ДН.
Сопоставление объемов манипуляций в процессе ДН в 2019 и 2023 гг. показало неоднозначные результаты. Согласно принятым стандартам, для диспансерного больного в течение года обязателен осмотр терапевта, эндокринолога и окулиста [20]. Согласно результатам нашего исследования, этот норматив в полном объеме выполнен не был. В 2023 г. не посещали окулиста 80,0% больных СД 2, эндокринолога – 60,8%, терапевта – 2,5%. При этом в 2023 г. терапевта посещали 1–2 раза в году 14,3%, 5–6 раз – 23,1%, ежемесячно – 20,6% пациентов. В 2019 г. не посещали эндокринолога 60,8% пациентов (в 2023 г. – 55,4%). У всех больных, посетивших окулиста, была выявлена патология. При необходимости в ходе лечебного процесса терапевты направляют обследуемого на консультацию к специалистам. Число проконсультированных пациентов врачом-кардиологом в 2023 г. в сопоставлении с 2019 г. увеличилось в 2 раза.
Целевой показатель гликированного гемоглобина (HbA1c), одного из индикаторов качества ДН, в 2023 г. был отмечен в медицинской карте у 88,5% пациентов, в 2019 г. – у 51,6%. В 2023 г. частота определения этого показателя (3–4 раза в год) соответствовала нормативным документам в 4,1% случаев. В 2023 г. целевые значения HbA1c были достигнуты у 58,2% больных СД.
Почечная функция была оценена только у 43,3% больных, чьи амбулаторные карты подверглись анализу. Однако скорость клубочковой фильтрации (СКФ) стала определяться в 2 раза чаще в 2023 г. (у 43,3% пациентов) по сравнению с 2019 г. Нефрологом в 2023 г. было проконсультировано 3,4% диспансеризуемых больных. Электрокардиография в 2023 г. стала проводиться в 2 раза чаще по сравнению с 2019 г.
ОБСУЖДЕНИЕ
Основная цель ДН больных СД 2 – снижение риска развития осложнений заболевания. Для ее решения необходимы достижение целевых значений HbA1c, коррекция факторов риска, лечение сопутствующих патологий. Поставленную задачу реализуют врачи-терапевты, которые при этом должны руководствоваться нормативными правовыми актами.
Проведенный нами анализ амбулаторных карт выявил недостаточно высокое качество оказания медицинской помощи больным СД 2 в рамках ДН. На это указывали и другие авторы при проведении ДН за пациентами с хроническими неинфекционными, офтальмологическими заболеваниями [21, 22]. По всем показателям, характеризующим качество ДН за больными СД 2, в ходе исследования были обнаружены отклонения фактических результатов от нормативных, заложенных в стандартах. Вместе с тем при анализе качества оформления медицинской документации на фоне отмеченных нарушений Приказа Минздрава России от 15.12.2014 № 834н заслуживает внимания наметившаяся положительная тенденция к изменению сложившейся ситуации [19].
Некоторые параметры, необходимые для коррекции лечения СД 2, оценки эффективности ДН, остаются вне поля зрения специалиста, в частности, не анализируются антропометрические показатели пациентов, их динамика. Например, хорошо известна связь СД 2 с ожирением, однако индекс массы тела регистрировался врачами лишь у половины больных.
При каждом посещении врачи не выполняют осмотр стоп пациентов, который значим для своевременного диагностирования синдрома диабетической стопы. В то же время этот показатель вырос в 2,4 раза в 2023 г. по сравнению с 2019 г.
Публикации отечественных и зарубежных авторов убедительно доказывают взаимосвязь между степенью контроля гликемии и риском развития осложнений при диабете [23]. Необходимость регулярно (4 раза в год) исследовать уровень HbA1c признают диабетологи всего мира; достижение целевого уровня этого показателя свидетельствует об эффективности ДН. По данным нашего исследования, кратность его определения соответствовала нормативу только в единичных случаях. Причин такого результата несколько. С одной стороны, это компетенция, ответственность, профессионализм лечащего врача. Ряд специалистов увязывают неудовлетворительную квалификацию врачей первичного звена с отменой интернатуры, недостаточным внедрением механизма наставничества, перегруженностью работой, отсутствием времени на повышение квалификации, низкой доступностью специальных руководств и систем поддержки принятия клинических решений [24]. С другой стороны, существует набор объективных причин, связанных с частотой и качеством внутреннего и внешнего контроля, ресурсной обеспеченностью медицинских организаций. К примеру, в 2023 г. врачи-офтальмологи стали реже проводить консультации, что, вероятно, обусловлено кадровым дефицитом специалистов.
Диабетическая ретинопатия (ДР) является микрососудистым осложнением СД и одной из ведущих причин слепоты среди населения. К основным факторам риска ее возникновения можно отнести большую длительность СД, пожилой и старческий возраст, высокий уровень гликемии, артериальную гипертензию, дислипидемию, ожирение [25]. Для своевременной диагностики этой патологии рекомендуется ежегодная консультация врача-офтальмолога, которая, согласно данным нашей работы, была проведена лишь у каждого 5-го пациента, включенного в исследование.
Наиболее значимым индикатором почечной дисфункции при СД служит СКФ. Согласно алгоритму ДН, СКФ должна определяться 1 раз в год. Недостаточное выполнение этого исследования снижает вероятность раннего выявления диабетической нефропатии.
Еще один важный аспект качества наблюдения пациента в амбулаторных условиях – полнота инструментального исследования. Алгоритм обследования больных СД 2 предполагает проведение широкодоступных лабораторных мероприятий, которые у пациентов выполнялись не в полном объеме.
Оценивая полученные нами данные, следует подчеркнуть, что, несмотря на имеющиеся нарушения стандартов ДН врачами городских амбулаторно-поликлинических учреждений, сопоставление результатов в динамике 2019–2023 гг. свидетельствует о положительных тенденциях при его проведении у больных СД 2.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Эффективность современной стратегии и тактики организации ДН больных СД определяется прежде всего полнотой и частотой выполнения нормативных мероприятий, заложенных в стандартах, клинических рекомендациях, приказах. Как следует из полученных нами результатов, терапевтическая служба делает начальные шаги по достижению качественного ДН. На современном этапе важны не только понимание, правильная оценка терапевтами значимости СД, но и создание условий для достижения положительного результата, в числе которых соответствующие современным требованиям подготовка и переподготовка кадров по откорректированной программе повышения квалификации врача, усиление внутреннего и внешнего контроля качества диспансеризации, улучшение ресурсного обеспечения процесса диспансеризации.
