Роль гипотонии как фактора неблагоприятного прогноза у больных хронической сердечной недостаточностью

Несмотря на достижения в сфере лекарственной и инс­трументальной терапии сердечно-сосудистых заболева­ний, частота развития осложнений и смертность среди больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) остаются очень высокими [1]. Высокая распро­страненность данной патологии (более 7 млн человек в РФ), неблагоприятный прогноз (при оптимальном лечении годичная смертность составляет 12%, а 3-лет­няя — 36%) и ухудшение качества жизни [2] сделали ХСН не только медицинской, но и социально-экономической проблемой для всего здравоохранения [3, 4]. В этой связи поиск предикторов смертности, как и выявление паци­ентов с высоким риском прогрессирования заболевания и развития летального исхода для их более активного медикаментозного и немедикаментозного лечения, оста­ется актуальной проблемой.

При определении прогноза необходимо учитывать вли­яние множества факторов, прямо или косвенно опреде­ляющих выживаемость пациентов. Традиционно основ­ными независимыми предикторами смерти при ХСН являются:

— этиология (ишемическая) ХСН;

— тяжесть болезни — функциональный класс (ФК) ХСН, толерантность к физическим нагрузкам;

— число повторных госпитализаций в связи с обостре­нием заболевания и развитием декомпенсации;

— нарушение сократимости — фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и выраженность ремоделирова­ния сердца (размеры и объемы камер сердца);

— активность нейрогормонов — мозговой натрийуретический пептид, N-концевой мозговой натрийуретический пропептид, галектин, копептин, норадреналин;

— проводимая терапия (в первую очередь отказ от назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента — АПФ и β-адреноблокаторов).

Однако во многих эпидемиологических и когортных исследованиях на первый план выходит еще один пре­диктор — уровень артериального давления (АД). Причем в отличие от пациентов без ХСН, у больных с ХСН фактором неблагоприятного прогноза служит не повы­шенное АД, а наоборот, гипотония. Прежде чем перейти к рассмотрению вопроса о неблагоприятном влиянии гипотонии на прогноз у больных, необходимо обратить­ся к физиологии и проблеме регуляции АД, в том числе у пациентов с ХСН.

В норме системное АД определяется ударным объемом (УО) и периферическим сосудистым сопротивлением (ПСС). У больных с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ сопротивление периферических сосудов возрастает до такой степени, что АД зависит в основном только от УО [5, 6]. По мере ухудшения функции ЛЖ и снижения УО начинает снижаться АД. У больных с тяжелой ХСН (III—IV ФК) снижение сопротивления не может быть компенсировано увеличением УО для поддержания АД, так как УО остается неизменным («плато» и нисходящая часть кривой Франка—Старлинга). В свою очередь кро­воток (и снабжение тканей кислородом) прямо пропор­ционален разнице давлений и обратно пропорционален сопротивлению (кровоток = ΔP/R). У здоровых людей механизм автономной регуляции кровотока работает даже при низком системном АД, обеспечивая адекватный уро­вень перфузии органов и тканей. С увеличением возраста и при ХСН механизм автономной регуляции нарушается и остается эффективным только при высоком пороговом уровне системного АД [7, 8].

Снижение АД может приводить как к появлению сим­птомов ортостатической гипотензии, так и к нарушению перфузии почек и сердца с последующим нарушением их функции [9, 10]. О механизме нарушения автономной регуляции при ХСН и ее значении для перфузии орга­нов информации недостаточно. Тем не менее известно, что кровоток в коронарных артериях пропорционален разнице давления между проксимальным и дистальным отделами сосуда. Давление в проксимальном отделе зави­сит от диастолического артериального давления (ДАД) в аорте, а в дистальном — от внутримиокар-диального давления. При ХСН давление в желудочках в фазу диасто­лического расслабления увеличивается, поэтому давле­ние в дистальном отделе коронарной артерии возрастает. В то же время основная медикаментозная терапия ХСН (и ингибиторы АПФ, и β-адреноблокаторы, и блокаторы рецепторов ангиотензина II — БРА, и высокие дозы анта­гонистов альдостерона) способствует снижению систо­лического артериального давления (САД) в аорте. Более того, кровоток в органах у больных с ХСН ≥II ФК может существенно падать даже при незначительном снижении АД на фоне лечения. Дополнительным неблагоприятным фактором может служить атеросклеротическое пораже­ние коронарных артерий, что усугубляет имеющиеся нарушения кровотока и их способность к ауторегуляции [11]. В этой связи больные с ХСН ишемической этио­логии могут быть намного чувствительнее к снижению уровня АД, что может иметь негативное прогностическое значение.

Аналогичным образом нарушается перфузия почек, скелетной мускулатуры и головного мозга. Снижение сократительной способности миокарда, нарушение меха­низмов ауторегуляции, как и гипотензивный эффект большинства лекарственных препаратов, применяемых для лечения пациентов, являются основными причинами падения перфузионного давления в различных органах и тканях больных с ХСН.

Тем не менее современные рекомендации Амери­канской коллегии кардиологов/Американской кардио­логической ассоциации [12, 13] и Европейского Общества кардиологов, указывая на важность контроля АД при ХСН как основного фактора риска, не упоми­нают об осложнениях влияния низкого САД или ДАД при сердечной недостаточности как результата тяжелой ХСН или назначения препаратов, угнетающих избы­точную нейрогормональную активность. Продолжает преобладать точка зрения, что именно высокое АД является независимым фактором риска у кардиоло­гических больных, хотя при ХСН наблюдается пара­доксальный эффект в оценке риска смертности. Так, при изучении факторов, влияющих на выживаемость больных ХСН в условиях замкнутой популяции (округ Олмстед, Миннесота), логарифмический многофак­торный регрессионный анализ данных 248 пациентов показал, что АГ — независимый предиктор улучшения выживаемости больных, страдающих ХСН. Более того, аналогичные результаты были получены в Роттердаме [14] и Хиллингдоне (Великобритания) [15]. Данные этих исследований также свидетельствуют о том, что повы­шение системного АД сопровождается увеличением выживаемости больных с ХСН.

Согласно результатам одного из последних мета-ана­лизов, посвященного исследованию взаимосвязи между АД и смертностью при ХСН, у больных с ХСН более высокое САД является благоприятным прогностичес­ким признаком, в отличие от остальной популяции [16]. В первую очередь это касается пациентов с систоличес­кой дисфункцией ЛЖ, представлявших большинство больных в клинических испытаниях, включенных в этот мета-анализ — средняя ФВ ЛЖ составила 28,3% [17—26]. В то же время в исследованиях, в которых участвовали больные с сохраненной ФВ ЛЖ и АГ как основным этио­логическим фактором ХСН, положительная связь про­гноза у пациентов с более высоким уровнем АД не была очевидной [20, 21].

В этом случае закономерно возникает предположение о различном влиянии исходного уровня АД на прогноз у больных со сниженной и сохранной ФВ ЛЖ.

Одним из ярких примеров негативного влияния на про­гноз у больных с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ низкого АД является ретроспективный анализ известного исследования DIG [17]. Оказалось, что общая смертность (35,9%) в этом протоколе была тем выше, чем ниже были исходные уровни САД (менее 110 мм рт.ст.; р<0,001) и ДАД (менее 60 мм рт.ст.; р<0,001). Важно отметить, что у пациентов с уровнем ДАД <60 мм рт.ст. в дневное время и <50 мм рт.ст. в ночное время суток частота госпитали­зации, пребывания в блоке интенсивной терапии и риск смерти значимо повышались [27]. Аналогичная точка разделения для неблагоприятного прогноза при ХСН (исходное САД <110 мм рт.ст.) была использована и при анализе результатов исследования VaL-HeFT [28].

В 2006 г. M. Gheorghiade и соавт. были опубликованы данные о прогностической роли АД при поступлении больного в стационар с симптомами декомпенсации ХСН. Согласно результатам этих авторов, включивших в анализ 5791 стационарного больного из 259 клиник США, низ­кое САД (<120 мм рт.ст.) в момент госпитализации пре­допределяло высокий риск смерти и развития сердечно­сосудистых осложнений в течение последующих 90 дней [29]. Аналогичный показатель неблагоприятного уровня САД у больных с ХСН (<120 мм рт.ст.) как исходно, так и через 4 мес терапии также был выявлен при ретроспек­тивном анализе исследования COMET [30].

Анализ другого известного клинического испытания COPERNICUS также показал достоверный рост смер­тности на 18% у больных с исходно низким уровнем САД [31]. Однако максимальный прирост риска смер­ти больных с тяжелой ХСН был отмечен при гораздо более низких уровнях АД, находившихся в пределах 85— 95 мм рт.ст.

В отличие от предыдущих клинических протоколов, в исследовании MUSIC достоверной взаимосвязи базо­вого САД и внезапной сердечной смерти, а также смерти по любой причине выявить не удалось. Однако авторами было показано, что снижение базового САД на 1 мм рт.ст. сопровождается увеличением риска ожидаемой сердеч­ной смерти на 4% [32].

Взаимосвязь низкого АД с негативным прогнозом была выявлена и в нескольких проспективных иссле­дованиях у пациентов с ХСН [29, 33]. При сравнении влияния исходного АД на двухлетний прогноз у боль­ных с ХСН было выявлено, что уровни АД у умер­ших (128±27/80±13 мм рт.ст.) были значимо ниже, чем у выживших пациентов (158±31/102±18 мм рт.ст.; р<0,05) [33]. Еще более интересные результаты были получены в небольшом проспективном исследовании с участием 38 больных с тяжелой ХСН IV ФК, в котором использовались данные суточного мониторирования АД (СМАД). Оказалось, что средний безопасный порог снижения САД в этой работе составил 105 мм рт.ст. — при САД ниже этого уровня риск смерти возрастал в 7,6 раза. Причем среди умерших пациентов степень снижения ночного АД была выше, чем у выживших [34].

Таким образом, данные многочисленных исследова­ний практически не оставляют сомнений, что более низкий уровень АД ассоциируется с повышением смерт­ности у больных с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ независимо от этиологии и других факторов риска. Однако остается вопрос: можно ли выявить «опасный» уровень снижения АД у больных с ХСН как предиктора неблагоприятного прогноза или работает принцип «чем ниже — тем хуже»?

Попытка проверить эту гипотезу была предпринята и нашей группой на основании данных 30-летнего рет­роспективного анализа 1118 больных с ХСН II—IV ФК, наблюдавшихся в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова в период с 1976 по 2005 г. (А.А. Петрухина). Средняя ФВ ЛЖ в этом исследовании составила 38%, т.е. в основ­ном были обследованы пациенты с «классической» ХСН и сниженной систолической функцией ЛЖ.

При первоначальном распределении пациентов соот­ветственно исходно нормальному или сниженному АД было показано, что риск смерти больных с САД >120 мм рт.ст. на 39,1%, а с ДАД >80 мм рт.ст. — на 35% ниже, чем у пациентов с исходно более низким АД (рис. 1, 2). Важно отметить, что пульсовое АД, явля­ющееся производным от САД и ДАД, также влияло на прогноз, и риск смерти при ХСН был на 26,8% ниже у больных с пульсовым АД >40 мм рт.ст.

Рисунок 1. Влияние САД на выживаемость больных ХСН (медиана 120 мм рт.ст.;n=1118).

*3десь и на рис. 2—7: ХСН — хроническая сердечная недостаточность; САД — систолическое артериальное давление; здесь и на рис. 2—5: ОР — относительный риск; ДИ — доверительный интервал.

Рисунок 2.Влияние ДАД на выживаемость больных ХСН (медиана 80 мм рт.ст.;n=1118).

Здесь и на рис. 6: ДАД — диастолическое артериальное давление.

При распределении пациентов на 4 группы в за­висимости от уровня САД — менее 110 мм рт.ст., от 110 до 120 мм рт.ст., от 120 до 140 мм рт.ст. и выше 140 мм рт.ст. — была выявлена прямая зависи­мость выживаемости пациентов от исходного уровня САД. Минимальная смертность была зарегистрирова­на у больных с уровнем CАД >140 мм рт.ст., а макси­мальная — у пациентов с исходно низким уровнем САД <110 мм рт.ст. (рис. 3). Аналогичная взаимосвязь про­слеживалась и с уровнем ДАД (рис. 4). Лучший про­гноз имели пациенты с ХСН и ДАД >90 мм рт.ст., а наихудший — больные с исходным уровнем ДАД менее 70 мм. рт.ст.

Рисунок 3. Выживаемость больных ХСН в зависимости от исходного уровня САД (n=1118).

Рисунок 4.Выживаемость больных ХСН в зависимости от исходного уровня ДАД (n=1118).

Результаты последующего анализа показали, что прогноз у больных с ХСН при наличии АГ в анамнезе (АД >140/90 мм рт.ст.) оказывается намного благопри­ятней, и снижение риска смерти в этой группе состав­ляет 29,8% (при 95% доверительном интервале от 16,3 до 29,3%; р<0,001) по сравнению с остальными пациен­тами (рис. 5).

Рисунок 5.Выживаемость больных ХСН в зависимости от наличия или отсутствия в анамнезе артериальной гипертензии (АГ) (n=1118).

Аналогичные данные были получены и в других исследо­ваниях, в которых АГ выступала в качестве одного из важ­ных предикторов более благоприятного прогноза у больных с ХСН [35]. В частности, в одном из них у пациентов с ХСН при наличии систолической дисфункции ЛЖ увеличение САД на 20 мм рт.ст. и ДАД на 10 мм рт.ст. снижало риск смерти на 60%. Для больных с сохраненной систолической функцией эта тенденция не достигала уровня статистичес­кой значимости [36]. Анализ самой большой базы данных Национального проекта по сердечной недостаточности, опубликованный в прошлом году, в который вошли дан­ные о госпитализированных 56 942 больных с ХСН старше 65 лет за период 1998—2001 г., показал, что максималь­ная годичная смертность регистрировалась у пациентов с исходным уровнем САД <90 мм рт.ст. (69,7%), а также у больных с САД от 90 до 119 мм рт.ст. (55,5%). В то же время несопоставимо более высокая годичная выжи­ваемость наблюдалась у больных с ХСН и АГ в анамнезе — в зависимости от уровня АД смертность за 1 год наблю­дения составляла 21,3, 25,5 и 29,1%. Причем тенденция, выявленная ранее в других исследованиях при ХСН, четко прослеживалась и в этом анализе: чем выше АД, тем выше выживаемость больных с ХСН [37].

Важно отметить, что связь между более благоприятным прогнозом при более высоком уровне АД не зависела от этиологии и проводимой терапии. При многофак­торном анализе уровень САД оказался одним из неза­висимых факторов, достоверно влияющих на прогноз. При учете всех факторов, включая проводимое лечение (модель Кокса), только 4 фактора определяли неблаго­приятный прогноз у больных с ХСН:

— низкое САД (β-коэффициент = -0,0102; р<0,001);

— отсутствие терапии β-адреноблокаторами (β-коэффициент = -0,5974; р<0,001);

— ФК ХСН (β-коэффициент = +0,2864; р=0,001);

— терапия вазодилататорами (β-коэффициент = +0,3533; р=0,004).

Наши данные уверенно подтверждают роль гипотонии как независимого предиктора неблагоприятного прогно­за у больных с ХСН и одновременно поднимают еще один важный вопрос — о динамике АД в процессе лечения и о влиянии снижения АД в результате медикаментоз­ного лечения на прогноз у пациентов с ХСН. Последнее особенно важно с практической точки зрения, так как согласно мнению ряда исследователей, даже умеренное снижение АД может значительно увеличивать риск смер­ти больных с ХСН [16].

Как правило, низкое САД встречается у больных с тяжелой ХСН, выступая одним из патофизиологичес­ких звеньев, лежащих в основе утяжеления течения сер­дечной недостаточности, являясь триггером увеличения активности нейрогормональных систем, способствующих усугублению поражения миокарда [38, 39]. Это под­тверждается и нашими данными о негативном влиянии вазодилататоров на прогноз у больных с ХСН. Поэтому вазодилататоры, применение которых ассоциируется с усилением нейрогормональной активности, не показа­ны пациентам с ХСН.

В то же время применение нейрогормональных моду­ляторов, несмотря на возможное снижение АД, оказы­вает положительное влияние на прогноз. В упоминав­шемся мета-анализе были выявлены парадоксальные результаты: максимальный эффект и снижение смер­тности (-18%) при применении ингибиторов АПФ и β-адреноблокаторов наблюдались именно в нижней квартили АД (среднее САД 109 мм рт.ст), в то время как минимальный эффект (-10%) отмечался в верхней (среднее САД 145 мм рт.ст.) квартили у больных с ХСН и повышенным уровнем АД [16].

Чрезвычайно важные тенденции изменения уровня АД при длительном применении ингибиторов АПФ и β-адреноблокаторов были выявлены в целом ряде крупных клинических испытаний при ХСН. В исследовании MUSIC именно в группе больных с ХСН и минимальным исходным САД (≤110 мм рт.ст.) на фоне лечения ингибиторами АПФ и β-адреноблокаторами удалось достичь значительного уве­личения САД, ДАД и ФВ ЛЖ в течение года наблюдения. В то же время в группе пациентов с уровнем САД >125 мм рт.ст. подобные изменения не выявлены. В исследовании COPERNICUS положительный эффект карведилола отме­чался и у пациентов с исходным уровнем САД 85 мм рт.ст. и АД в этом случае даже увеличивалось к 6-му месяцу лече­ния [31]. В исследовании MERIT-CHF метопролола сукцинат замедленного действия снижал САД, но в меньшей степени, чем плацебо (на 1,7 и 4,8 мм рт.ст. соответственно; р<0,0001). Вероятнее всего, такая положительная динами­ка уровня САД связана с улучшением функции миокарда в результате нормализации избыточной активности кате­холаминов и компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что постепенно компенсирует и нивелирует непосредственное снижение АД (гипотензив­ный эффект применения нейрогормональных модулято­ров), и в меньшей степени обусловлено различным ответом на терапию или индивидуальными особенностями больных с ХСН [40].

Еще более сложная ситуация возникает при комби­нированном назначении нескольких нейрогормональных модуляторов. Так, в исследовании Val-HeFT БРА валсартан, применявшийся дополнительно к ингибитору АПФ, в целом снижал САД более выраженно, чем пла­цебо, но его эффект был значительнее у больных с более высоким САД (>121 мм рт.ст.). Следует отметить, что у больных с минимальным САД (<110 мм рт.ст.) валсартан и плацебо несколько повышали АД, хотя в группе, получавшей валсартан, этот эффект был менее выражен. По результатам регрессионного анализа авторы сделали заключение, что «гипотензивное действие валсартана не отменяет в значительной степени его благоприятного влияния» на осложнения и смертность больных от ХСН.

Так ли это на самом деле? С нашей точки зрения, в этом вопросе рано ставить точку, и в том же исследовании Val-HeFT снижение АД в ходе лечения в подгруппе трех­компонентной нейрогормональной терапии (валсартан + ингибитор АПФ + β-адреноблокатор) сопровождалось увеличением смертности пациентов с ХСН.

Наиболее вероятные причины ухудшения прогноза при применении трехкомпонентной нейрогормональной блокады у больных с преимущественно легкой ХСН в последующем были выявлены нашей группой при анализе исследования САДКО-ХСН, в котором проводи­лось прямое сравнение эффектов терапии ингибитором АПФ квинаприлом, БРА валсартаном и их комбинацией, и 80% пациентов исходно получали β-адреноблокатор бисопролол. Для оценки эффектов многокомпонентной терапии в этом исследовании мы использовали данные СМАД [41, 42].

Результаты нашего исследования показали, что приме­нение трехкомпонентной комбинации ингибитор АПФ + β-адреноблокатор + БРА через 6 мес сопровождалось выра­женным снижением уровня САД как в дневные, так и в ночные часы — соответственно на —5 (—12;—1) мм рт.ст. и —15,5 мм рт.ст. Одновременно происходило снижение уровня ДАД, и максимально также в ночное время суток — —9,5 (—16;—5) мм рт.ст. (рис. 6). Дополнительный анализ позволил установить, что при использовании трехкомпо­нентной комбинации регистрировалось прогрессирующее увеличение индекса времени систолической гипотонии (ИВГ) САД, и к концу периода наблюдения у 73% боль­ных отмечались эпизоды снижения САД ниже 90 мм рт.ст. в дневное и ниже 80 мм рт.ст. в ночное время суток.

Рисунок 6. Изменение уровня АД у больных в зависимости от времени суток и варианта комбинированной терапии в исследовании САДКО-ХСН.

АД — артериальное давление.

Необходимо подчеркнуть, что максимальное влияние трехкомпонентной комбинации на уровень САД и ДАД наблюдалось в ночное время, тем самым маскировались клинические проявления гипотонии, и она становилась отчасти бессимптомной. Без проведения СМАД ее просто невозможно было бы выявить!

Выраженное снижение уровня САД в ночное время явля­лось основной причиной уменьшения величины и пуль­сового АД только в этой группе больных. Безусловно, у больных с ХСН без АГ в анамнезе уменьшение пульсового АД при условии снижения уровня системного АД отражает способность трехкомпонентной комбинации ингибитора АПФ+БРА+β-адреноблокатора негативно влиять на гемо- динамический профиль, что может быть неблагоприятно в отношении прогноза, особенно у больных с ХСН ише­мической этиологии [43, 44]. Другим важным компонен­том отрицательного влияния на прогноз у этих пациентов может быть, как это ни парадоксально, активация нейрогормональных систем, что имеет самостоятельное негатив­ное прогностическое значение.

Рисунок 7. Изменение активности РААС в зависимости от варианта комбинированной терапии и корреляции с изменением индекса времени систолической гипотонии у больных в исследовании САДКО-ХСН.

РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система; ИВГ — индекс времени систолической гипотонии; К — квинаприл; В —валсартан.

Оказалось, что у пациентов в группе трехкомпонентной нейрогормональной блокады одновременно с развитием гипотонии повышалась активность основных компонен­тов прессорного звена системы нейрогуморальной регу­ляции. Отмечалось значимое увеличение концентрации адреналина (с 215 до 295 пг/мл; р=0,024), ослабление контроля активности альдостерона (с развитием извес­тного феномена «ускользания» блокады его синтеза) и двукратное увеличение концентрации ангиотензина II (с 11,4 до 23,5 пг/мл), что не укладывалось в рамки и не могло быть следствием только основного механизма действия БРА.

Сопоставление данных нейрогормонального иссле­дования с результатами СМАД и проведение корреля­ционного анализа позволили выявить тесные прямые взаимосвязи (с индексами корреляции от 0,71 до 0,79) между изменением ИВГ САД и изменением актив­ности основных компонентов РААС (АРП, ангиотензином II и альдостероном) у пациентов с ХСН. В то же время между изменением уровня пульсового АД в ночное время и изменением концентрации адрена­лина существовала тесная отрицательная корреляция (r=—0,68; p=0,042), свидетельствовавшая о том, что чем меньше становилось у больного пульсовое АД, тем выше была концентрация адреналина. В данном слу­чае повышение активности и ангиотензина II, и адре­налина выступало в качестве механизма компенсации, направленного на стабилизацию АД и поддержание адекватного перфузионного давления в жизненно важ­ных органах.

Таким образом, именно гипотония, нередко бессим­птомная, являлась в нашем исследовании тем самым фактором, который не только традиционно ограничивал нас в подборе доз исследуемых препаратов, но и в итоге потенциально мог нейтрализовать все положительные эффекты, теоретически лежащие в основе той или иной комбинации НГМ у больных с ХСН.

Проблема, затронутая в этом и других исследованиях, заключается в том, что любое снижение САД у больных с ХСН, получающих медикаментозную терапию, неза­висимо от исходного уровня АД может нивелировать общее благоприятное действие препаратов. Определение степени влияния препаратов различных классов (β-адреноблокаторов, БРА/ингибиторов АПФ, антаго­нистов альдостерона) с учетом известных побочных вли­яний на САД и прогноз при ХСН, безусловно, нуждается в дальнейших исследованиях.

Кроме того, важно учитывать влияние этиологии ХСН на последствия снижения АД. Так, снижение АД (в час­тности, ДАД) у больных с ишемической и дилатационной кардиомиопатией приводит к различным исходам. Поскольку кровоснабжение миокарда зависит от ДАД, гипоперфузия коронарных артерий при его снижении хуже влияет на больных ИБС со стенозированными арте­риями, чем на больных с неишемической кардиомиопатией. В исследовании H. Goldenberg и соавт. [45] у боль­ных с ишемической кардиомиопатией была обнаружена обратная связь между уровнем АД и риском внезапной сердечной смерти (который снижался после импланта­ции кардиовертера-дефибриллятора). В международном исследовании верапамила и трандолаприла, включавшего 22 576 больных АГ и ИБС, при изучении влияния терапии на исходы, снижение ДАД менее 80 мм рт.ст. сопровожда­лось развитием феномена кривой J для смертности от всех причин, нефатальным инфарктом миокарда и инсультом [44]. Следует отметить, что больные, которым до вклю­чения в исследование была проведена реваскуляризация коронарных артерий, лучше переносили низкое ДАД, чем остальные участники. Это дает основание полагать, что у больных с неишемической кардиомиопатией меди­каментозное снижение АД должно в меньшей степени ухудшать прогноз, но эта гипотеза пока не подтверждена и нуждается в дальнейшем изучении.

В Седьмом отчете Объединенного национального комитета США по диагностике и лечению АГ [46] и рекомендациях Европейского общества по лечению АГ Европейского кардиологического общества [47] отмеча­ется, что у больных с ХСН и АГ целевое АД должно быть <130/80 мм рт.ст., однако в настоящее время целевой порог снижения АД при ХСН не установлен. Рабочие рекомендации по медикаментозной терапии ХСН у больных со сниженной функцией ЛЖ должны быть направлены на поддержание пороговых значений САД ≥110 мм рт.ст. и ДАД ≥70 мм рт.ст. Эти уровни явля­ются эмпирическими и разработаны на основании кли­нического опыта лечения ХСН [10]. Совершенно оче­видно, что необходимы дополнительные клинические исследования, чтобы лучше понять все достоинства и недостатки медикаментозной терапии ХСН, а также ее влияние на исходы заболевания.