Сердечная недостаточность (СН) представляет собой конечную стадию болезней сердца и одну из главных причин заболеваемости и смертности населения во всем мире. В России клинически выраженная хроническая СН (ХСН) II–IV функционального класса (ФК) имеет место у 4,5% населения (5,1 млн человек), а распространенность тяжелой ХСН (III–IV ФК) достигает 2,1% случаев (2,4 млн человек) [1]. К 2030 г. ожидается увеличение распространенности СН на 25% [2]. Несмотря на достигнутый прогресс в лечении пациентов с данной патологией, декомпенсация СН остается ведущей причиной госпитализации, а общая смертность пациентов в течение года после выписки составляет 43% [3], что обусловливает интегративный подход в изучении синдрома СН и внимание к поиску предикторов неблагоприятного исхода и их коррекции.
Существенный вклад в прогноз пациентов с СН оказывает наличие коморбидных состояний. Практически у каждого третьего пациента с СН имеется 5 и более сопутствующих заболеваний [4]. C другой стороны, непосредственно СН оказывает негативное влияние на функцию многих органов и систем. Проблема межорганных взаимодействий, описывающих перекрестные механизмы ухудшения функции одного органа при острой или хронической дисфункции другого, наиболее широко освещена в рамках концепции кардиоренальных синдромов [5, 6]. В последние годы большое внимание уделяется взаимоотношениям между заболеваниями сердца и печени, условно разделенным на заболевания сердца, влияющие на печень, заболевания печени, влияющие на сердце, и системные состояния, влияющие на оба органа [7—10].
История изучения сердечно-печеночных взаимодействий берет свое начало с введенного F. Kiernan в 1833 г. термина «мускатная печень», обозначающего гистологические изменения в печени при застойной СН [11]. Современный интерес к проблеме определяется данными о высокой распространенности и негативном прогностическом значении нарушения функции печени как при ХСН, так и при острой СН (ОСН) [12].
Несмотря на долгую историю изучения проблемы сердечно-печеночного синдрома (СПС), к настоящему времени остается ряд неясных вопросов – терминология печеночной дисфункции при СН, классификация, определение диагностических критериев и предикторов развития СПС и разработка стратегий профилактики и лечения.
Терминология, определение и распространенность сердечно-печеночного синдрома. Под СПС понимают совокупность клинико-лабораторных признаков печеночной дисфункции при острой и хронической кардиальной патологии.
Выделяют два варианта СПС: при ХСН и ОСН. Несмотря на ряд различий, оба варианта имеют в своей основе два патофизиологических механизма, отражающих ведущие изменения гемодинамики при СН – системный застой и снижение сердечного выброса.
Наиболее используемыми в литературе терминами, описывающими дисфункцию печени при ХСН, являются «застойная гепатопатия» и «кардиальный цирроз/фиброз печени», а терминами «ишемический гепатит», «гипоксический гепатит», «шоковая печень» обозначают острое быстропрогрессирующее нарушение функции печени, встречающееся при ОСН [8–10]. В аспекте межорганных взаимодействий в литературе все чаще звучит термин «сердечно-печеночный синдром», отражающий ведущую роль дисфункции сердца в развитии патологии печени [8, 10]. Чтобы подчеркнуть тесные межорганные связи, некоторыми авторами предложено обозначать выраженную печеночную дисфункцию при ОСН термином «острое кардиогенное повреждение печени (ОКПП)» взамен термина «ишемический гепатит» [12] (рис. 1).
Ряд авторов по аналогии с кардиоренальными синдромами предложили выделить 5 типов СПС [8], первый и второй из которых характеризуются развитием дисфункции печени при острой или хронической сердечной патологии, третий тип описывает изменения сердечной функции и системной гемодинамики при острой печеночной недостаточности. Четвертый тип более известен в клинической практике под термином «цирротическая кардиомиопатия», введенным в 2005 г. для обозначения сердечной дисфункции у пациентов с циррозом печени в отсутствие других известных болезней сердца. Сочетание сердечной и печеночной дисфункции вследствие острого или хронического системного заболевания характеризует пятый тип СПС [8].
Отсутствие определенных диагностических критериев СПС в сочетании с широким спектром лабораторных показателей функции печени делает оценку реальной распространенности СПС крайне трудной. В крупных регистрах и клинических исследованиях популяции пациентов с СН патологическими считались значения показателей функции печени, выходящие за границы нормы [13–18]. Распространенность СПС как при ОСН, так и при ХСН, варьирует в широких пределах и зависит от анализируемого показателя функции печени и клинического профиля СН. СПС при ХСН в среднем наблюдается у 25% пациентов [13–15], при ОСН распространенность несколько выше и в среднем составляет 40% [16–20].
Патофизиологические механизмы сердечно-печеночных синдромов. Печень является самым крупным паренхиматозным органом, принимающим до 25% от объема сердечного выброса. Треть печеночного кровоснабжения обеспечивается оксигенированной кровью из печеночной артерии, однако большая часть приходится на систему портальной вены. В каждой нормальной дольке печени смешанная из двух источников кровь легко вытекает из синусоидов в центролобулярные вены, а затем в нижнюю полую вену и правое предсердие. Кровоток по портальной вене осуществляется пассивно за счет градиента давления с печеночными венами. Для поддержания постоянного давления в синусоидах существует механизм ауторегуляции, характеризующийся компенсаторной дилатацией печеночной артерии при снижении кровотока по воротной вене [21, 22]. Уникальное двойное кровоснабжение и способность поглощать до 95% кислорода крови обеспечивают высокую метаболическую активность печени и относительную устойчивость гепатоцитов к нарушениям кровоснабжения [21, 22]. В случае выраженных гемодинамических нарушений компенсаторные механизмы защиты не срабатывают (рис. 2).
При ХСН снижение внутрипеченочного кровотока, низкая сатурация кислорода в артериальной крови и, что наиболее значимо, ретроградное увеличение давления в печеночных венах вследствие длительного повышения давления наполнения в правых отделах сердца [20–22] приводят к пассивному венозному застою печени, нарушению доставки кислорода и питательных веществ к гепатоцитам и их апоптозу. Расширение фенестр синусоидов при венозном стазе способствует «пропотеванию» богатой белком жидкой части плазмы и экстравазации эритроцитов в пространство Диссе, развитию асцита (наблюдающегося в 60% случаев застойной гепатопатии) и сдавлению желчных канальцев и протоков, располагающихся между печеночными балками. Затруднение оттока желчи сопровождается попаданием ее в кровь, в связи с чем ведущим лабораторным проявлением СПС при ХСН является повышение маркеров холестаза. Длительный венозный стаз сопровождается тромбозами синусоидов центральных вен и портальных трактов, выработкой коллагена и формированием фиброзных перегородок и ложных долек, свойственных циррозам. В настоящее время кардиальный цирроз встречается достаточно редко и в отличие от циррозов печени другой этиологии характеризуется более выраженными изменениями центролобулярной зоны, чем перипортальной [23], и равной степенью фиброза печени и печеночных и портальной вен, развивающихся после организации тромбов [23] (рис. 3).
Патофизиологической основой острого СПС является комбинация двух факторов – венозного застоя в сочетании с глубокой гипоксией или с нарушением перфузии печени вследствие снижения сердечного выброса или гипотонии [25] (рис. 4). Действительно гипоперфузия изолированно не сопровождается повреждением печени. Так, в ретроспективном анализе 31 случая повышения трансаминаз более 20 значений верхней границы нормы (ВГН), изолированная гипотония не приводила к развитию ишемического гепатита [26]. В крупных исследованиях продемонстрировано, что большинство пациентов с ОКПП, госпитализированных в блок интенсивной терапии, имели в анамнезе ХСН [27–29]. В другом исследовании практически у всех пациентов наблюдалось заболевание сердца и повышение давления в правых отделах сердца [26]. Таким образом, лишь при комбинации гипоперфузии с венозным застоем (так называемая концепция «двойного удара») развиваются ишемия и некроз гепатоцитов центральной зоны печеночной дольки, наиболее удаленной от источников кровоснабжения в портальных трактах.
Лабораторные маркеры сердечно-печеночного синдрома. Попытки описания биохимических признаков печеночной дисфункции при застойной СН ведутся в работах ученых с середины XX века, однако точные механизмы и характеристики лабораторных признаков СПС стали известны совсем недавно. СПС при ХСН в основном ассоциирован с системным застоем и проявляется преимущественным лабораторным синдромом холестаза, в то время как при ОСН к застою присоединяется нарушение перфузии печени и вследствие этого превалирует синдром цитолиза (см. рис. 3, 4). Частота отклонений печеночных тестов от нормальных значений при хроническом СПС в крупных исследованиях представлена в табл. 1. Следует отметить, что в целом за последние годы в связи с усовершенствованием медицинской помощи пациентам с ХСН (как медикаментозной, так и хирургической), уменьшением доли пациентов с тяжелыми клапанными пороками, частота выявления патологических значений печеночных показателей снизилась.
Частота отклонений печеночных тестов от нормальных значений по данным крупных исследований пациентов с ОСН представлена в табл. 2. Лабораторный профиль СПС при ОСН в первую очередь определяется патофизиологическим вариантом СН, значением фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), потребностью в инотропной поддержке, соотношением и выраженностью симптомов застоя и гипоперфузии. Так, во французском регистре пациентов, госпитализированных в блок кардиореанимации/интенсивной терапии (EFICA study), проявления печеночной дисфункции были обнаружены у 81% больных с кардиогенным шоком и у 51% без симптомов шока. В случае преобладания симптомов застоя, как в ретроспективном анализе исследования EVEREST (Efficacy of Vasopressin Antagonismin Heart Failure Outcome Study with Tolvaptan, у 2061 пациента с ФВ ЛЖ ≤40% и признаками гипергидратации, отмечается увеличение распространенности маркеров холестаза.
По собственным данным, у 322 пациентов с декомпенсацией СН (средний возраст составлял 69,5±10,6 года, артериальная гипертония – у 87% пациентов, инфаркт миокарда (ИМ) – у 57%, фибрилляция предсердий – у 65%, хроническая болезнь почек – у 39%, сахарный диабет 2-го типа – у 42%, средняя ФВ ЛЖ 38±13%, ФВ ЛЖ <35% – 39%, IV ФК по классификации NYHA – 56%) патологические значения печеночных показателей выявлены в 85,1% случаев. Повышение трансаминаз наблюдалось у 68 (21,1%) пациентов (только аланинаминотрансферазы (АЛТ)/ только аспартатаминотрансферазы (АСТ)/ повышение обеих трансаминаз у 35,3; 26,5 и 38,2% соответственно); повышение прямого и/или общего билирубина (ОБ) выявлено у 264 (82%) пациентов (только прямого/только ОБ/повышение прямого и ОБ – у 28, 0,8, 71,2% соответственно); повышение щелочной фосфатазы (ЩФ) и/или гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТ) у 140 (43,4%) пациентов (только ЩФ/только ГГТ/повышение ЩФ и ГГТ – у 27,15, 35,7, 37,15% соответственно). Повышение уровня международного нормализованного отношения (МНО) выявлено у 104 (41,3%) пациентов.
В зависимости от преобладающего лабораторного проявления выделяют две модели сердечно-печеночных взаимоотношений при ОСН – индуцированного СН преимущественного некроза гепатоцитов (гепатоцеллюлярный тип с превалирующим цитолизом) и преимущественного холестаза, связанного с системным застоем (холестатический тип). Повышение уровня билирубина может ассоциироваться с обоими механизмами. Возможен также смешанный вариант. Гепатоцеллюлярный тип наблюдается у пациентов с синдромом низкого сердечного выброса при тяжелой левожелудочковой СН, холестатический тип ассоциируется с дисфункцией правого желудочка (ПЖ) и венозным застоем.
Согласно классификации ОСН по Стивенсону, учитывающей соотношение перфузии и застоя периферических органов и тканей, холестатический тип будет наблюдаться при профиле «теплый и мокрый», гепатоцеллюлярный – при профиле «сухой и холодный» (рис. 5).
Выраженность лабораторных отклонений печеночных показателей при ОСН также варьирует. В ретроспективном анализе исследования SURVIVE (Levosimendan versus dobutamine for patients with acute decompensated heart failure) более чем у 80% пациентов повышение трансаминаз было умеренным – до 5 ВГН [20]. Более существенное повышение, в 10–20 раз превышающее ВГН, отдельно обозначается как ОКПП или ишемический гепатит. В ретроспективном анализе 1147 случаев острой печеночной недостаточности ишемический гепатит был диагностирован у 4,4% пациентов [40]. По данным мета-анализа 1782 случаев с более чем 10-кратным повышением трансаминаз распространенность ишемического гепатита составила 2,5% от госпитализаций в отделение интенсивной терапии и 0,2% от всех госпитализаций [41]. Для ишемического гепатита характерно быстрое и выраженное повышение уровней трансаминаз и ЛДГ в 10–20 раз выше нормы, как правило, спустя 1–3 сут после системных гемодинамических нарушений, при отсутствии признаков поражения печени другого генеза [42]. В случае восстановления гемодинамики уровни печеночных ферментов постепенно нормализуются в течение 7–10 сут. Раннее и быстрое увеличение в сыворотке ЛДГ является отличительной чертой ишемического гепатита, и исходное отношение АЛТ к ЛДГ <1,5 специфично для кардиогенного повреждения в отличие от гепатита другой этиологии [25]. Лабораторные отклонения суммарно могут включать резкое увеличение уровня АЛТ и АСТ, как правило, в 10 раз выше ВГН, увеличение уровня билирубина в сыворотке крови и увеличение протромбинового времени. Показано, что как минимум 50% снижение протромбиновой активности наблюдается у 84% пациентов с ОКПП, что считается нехарактерным для вирусных гепатитов [27]. В случае восстановления системной гемодинамики первые симптомы могут появиться спустя латентный период длительностью от 2 до 24 ч, пик этих изменений приходится на 1–3 сутки после первых клинических проявлений, с последующим возвратом к норме в течение 5–10 сут у выживших пациентов [25].
Гистологические признаки сердечно-печеночного синдрома. Гистологическими признаками застойной гепатопатии являются атрофия, апоптоз гепатоцитов в центральной трети печеночной доли и их комбинация, синусоидальное набухание, холестаз различной степени выраженности, иногда с желчными тромбами в канальцах, центрилобулярный и менее выраженный перипортальный фиброз [23].
Гистологическими признаками острого СПС является преимущественно центролобулярный некроз. В зависимости от продолжительности ишемии, область некроза вокруг центральной вены может увеличиваться, при длительной ишемии некроз может распространяться до гепатоцитов середины дольки, однако это происходит крайне редко [23].
Клинические проявления сердечно-печеночного синдрома. Клиническая картина СПС определяется первичной кардиальной патологией и вариантом СПС. Проявления, связанные с хронической застойной гепатопатией, неспецифичны и могут варьировать от незначительных эпизодов дискомфорта в правом подреберье, тошноты, чувства раннего насыщения или анорексии до более выраженных симптомов – желтухи, асцита, гепатомегалии, пульсации печени и гепатоюгулярного рефлюкса (определяемого как увеличение набухания шейных вен на 3 и более см при надавливании на правое подреберье).
Проявления СПС при ОСН вследствие острого ИМ, тяжелой декомпенсации СН, миокардита или массивной тромбоэмболии легочной артерии, как правило, незаметны и могут включать гепатомегалию, астенизацию, желтуху. Редко могут наблюдаться слабость и апатия, и крайне редко – стойкие признаки нарушения сознания, тремор и печеночная кома [7], однако нарушение сознания при ОСН может развиться скорее как следствие снижения перфузии головного мозга, нежели печеночно-клеточной недостаточности. Фулминантный гепатит встречался при ОСН лишь в нескольких случаях [43]. Развитие энцефалопатии при ишемическом гепатите ассоциируется с краткосрочной летальностью, в то время как долгосрочный прогноз определяется сердечной патологией [44]. Нарушение синтеза факторов свертывания при ишемическом гепатите может проявляться геморрагическим синдромом различной выраженности [7].
Прогностическое значение сердечно-печеночного синдрома. СПС ассоциирован с тяжестью СН и негативно влияет на прогноз как у пациентов с ХСН, так и при ОСН.
Прогностически неблагоприятные данные при ХСН получены для маркеров холестаза и гипоальбуминемии, индекса MELD и его модификаций (MELDNa, MELD-XI). В одноцентровых исследованиях описаны более высокие показатели смертности, трансплантации сердца и повторных госпитализаций у пациентов с ХСН и гипербилирубинемией [32]. Эти данные были подтверждены в более крупных когортных исследованиях. В исследовании CHARM (Cande sartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity Program) [13] у 2679 пациентов со стабильной СН значительное повышение уровня ОБ наблюдалось в 13% случаев при симптомах объемной перегрузки (ритм галопа, застойные хрипы в легких, отеки, набухание шейных вен) и было независимым предиктором неблагоприятных исходов сердечно-сосудистой смертности и повторных госпитализаций с СН (отношение шансов – ОШ 1,2; p<0,0001) и смертности от всех причин (ОШ 1,19; p<0,0001). Важное значение ОБ как маркера неблагоприятного прогноза продемонстировано и в популяции пациентов с ХСН после имплантации искусственного ЛЖ. У пациентов с исходно высоким уровнем ОБ в послеоперационном периоде чаще развивалась правожелудочковая СН, наиболее вероятно гипербилирубинемия перед вмешательством указывает на субклиническую дисфункцию ПЖ и венозный застой в печени [45]. Впоследствии ОБ был включен в шкалу оценки риска развития правожелудочковой СН после имплантации искусственного ЛЖ, а в последнее время ОБ является компонентом модели оценки риска неблагоприятных исходов после трансплантации сердца [46].
Для уровня ОБ и ГГТ у 1056 амбулаторных пациентов с ХСН показаны ассоциации с тяжестью СН, однако только ГГТ был независимым предиктором неблагоприятных исходов – смерти от всех причин и трансплантации сердца (ОШ 1,28, 95% доверительный интервал – ДИ от 1,13 до 1,44; p<0,001) [31]. В другом исследовании у 998 пациентов уровень ГГТ ассоциировался с тяжестью СН по классификации NYHA, ФВ ЛЖ и уровнем концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического гормона (NT-proBNP) и имел независимое прогностическое значение дополнительно к возрасту, индексу массы тела, ишемической этиологии СН, ФК и уровню NT-proBNP (p<0,001). У пациентов с умеренной СН I–II ФК предсказательное значение ГГТ выше (ОШ 2,9, 95%ДИ от 1,64 до 5,17) по сравнению с пациентами III–IV ФК (ОШ 1,2, 95%ДИ от 0,75 до 2,05; p<0,003) [32].
В когортном исследовании у 1032 амбулаторных пациентов со стабильной СН повышение маркеров холестаза обратно пропорционально ассоциировалось с выживаемостью (повышение ЩФ (ОШ 1,52, 95%ДИ от 1,09 до 2,12; p=0,014), ГГТ (ОШ 1,22, 95% ДИ от 1,06 до 1,41). Для трансаминаз таких ассоциаций не наблюдалось [15].
Снижение сывороточного уровня альбумина также изучалось в качестве прогностического маркера при СН. Гипоальбуминемия довольно часто выявляется в популяции пациентов с СН, в среднем ее распространенность составляет 25%, увеличиваясь с возрастом [13, 30]. Было показано, что гипоальбуминемия является независимым предиктором смертности как при острой, так и при хронической СН. В исследовании, включавшем 1726 пациентов с СН со сниженной ФВ ЛЖ, пятилетняя выживаемость при гипоальбуминемии составляла 66% по сравнению с 83% без таковой (p<0,0001). Негативное прогностическое значение гипоальбуминемии продемонстрировано у пациентов с декомпенсацией СН после поправки на несколько прогностических показателей, в том числе уровень NT-proBNP [47, 48]. Гипоальбуминемия также является важной прогностической переменной при хирургическом лечении тяжелой СН. У пациентов с тяжелой СН и имплантацией искусственного ЛЖ предоперационный уровень альбумина был независимым предиктором кратко- и среднесрочных исходов после имплантации [49]. Уровень альбумина включен в шкалу оценки рисков исходов после имплантации искусственного ЛЖ [50, 51].
При ОСН неблагоприятное прогностическое значение выявлено для большинства маркеров печеночной дисфункции. По данным мета-анализа 24 исследований, включавших пациентов с ишемическим гепатитом, госпитальная летальность составляла 51% [41]. Однако неблагоприятное прогностическое значение характерно не только для выраженного повреждения печени, как при ишемическом гепатите, но и для умеренного повышения печеночных показателей. В регистре EFICA у 599 пациентов, госпитализированных в отделение кардиореанимации с декомпенсацией СН без кардиогенного шока, печеночная дисфункция являлась независимым предиктором 4-недельной смертности [52].В ретроспективном анализе исследования SURVIVE среди 1134 пациентов с ОСН, требующей инотропной поддержки, повышение уровня хотя бы одной из печеночных трансаминаз ассоциировалось с двукратным увеличением смертности за 31 день по сравнению с группой с нормальным уровнем АЛТ и АСТ (17,7 против 8,3%; p<0,001) и большей смертностью в течение 6 мес (31,8 против 22,1%; р<0,001) [20]. Повышение уровня ЩФ ассоциировалось с увеличением 180-дневной смертности (23,5 против 34,9%; p=0,001). Повышение уровня ОБ и гипоальбуминемия в ретроспективном анализе исследования EVEREST (Efficacy of Vasopress in Antagonism in Heart Failure Outcome Study with Tolvaptan) у 2061 пациента с СН со сниженной ФВ ЛЖ и признаками гипергидратации ассоциировалось с высокой частотой смертности от всех причин, а внутригоспитальное снижение альбумина и повышение ОБ коррелировали с высокой частотой смертности от всех причин, сердечно-сосудистой смертностью и госпитализацией в связи с СН [36].
По данным проспективного исследования у 287 пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ были выявлены прямые корреляции уровня ГГТ со значением NT-proBNP (r=0,405; p<0,001), креатинином сыворотки крови (r=0,294; p<0,001), конечно-диастолическим размером ПЖ (r=0,421; p<0,001), систолическим давлением в ПЖ (r=0,408; p<0,001) и обратные корреляции с ФВ ЛЖ (r=−0,249; p<0,001). В многофакторном анализе с поправкой на клинические, Эхо-кардиографические и биохимические параметры, исходный уровень ГГТ был независимым предиктором ухудшения течения СН (ОШ 1,013 на 1 Ед/л повышения, 95%ДИ от 1,002 до 1,025; p=0,026) и смертности от всех причин (ОШ 1,006 на 1 ЕД/л повышения, 95%ДИ от 1,001 до 1,010; p=0,01). Выживаемость пациентов с повышением ГГТ была существенно ниже, чем без такового (957±96 против 1401±77 дней; p<0,001) [39].
В исследовании ESCAPE у 346 пациентов с декомпенсацией ХСН неблагоприятное прогностическое значение имел индекс MELD-XI: пациенты с индексом, превышающим 16,8, имели в 2 раза выше риск смерти, повторных госпитализаций и трансплантации сердца после поправки на исходный уровень печеночных показателей, возраст, пол, расовую принадлежность, индекс массы тела, сахарный диабет и уровень систолического АД (ОШ 2,06; 95% ДИ от 1,05 до 4,03) [16].
Ассоциации повышения печеночных показателей при сердечной недостаточности. В многочисленных когортных исследованиях пациентов с ХСН показаны ассоциации повышения маркеров холестаза (ЩФ, ГГТ, билирубин) с симптомами застоя (периферические отеки, асцит), тяжестью ХСН по классификации NYHA, систолическим давлением в легочной артерии, степенью трикуспидальной регургитации, правожелудочковой или бивентрикулярной СН, повышением уровня BNP, снижением скорости клубочковой фильтрации. При ОСН цитолиз ассоциировался с гипотонией, низким пульсовым АД, высокой частотой сердечных сокращений, холодными конечностями, низкой ФВ ЛЖ, повышением BNP и уровнем креатинина, ЭхоКГ-признаками диссинхронии, дилатацией ЛЖ по данным ЭхоКГ, и чаще наблюдался при кардиогенном шоке и ОСН вследствие ИМ, при потребности в инотропах и вазопрессорах (табл. 3).
Особенности лечения пациентов с сердечно-печеночным синдромом. СПС не требует специфического лечения, кроме влияния на симптомы СН. Основные мероприятия должны быть направлены на восстановление гемодинамики – увеличение сердечного выброса и снижение системного застоя и улучшение перфузии и оксигенации периферических органов. Необходимы тщательное мониторирование функции печени и коррекция дозы препаратов, метаболизирующихся через печень.
Хорошо известно, что прогрессирующее ухудшение функции печени может иметь негативное влияние на функцию почек, описанное в рамках гепаторенального синдрома у пациентов с циррозом печени. Предполагается, что в случае застойной гепатопатии при СН также возможно развитие гепаторенального рефлекса вследствие аденозин-опосредованной висцеральной вазодилатации, которая способствует уменьшению артериального кровенаполнения, почечной вазоконстрикции и, следовательно, снижению темпов диуреза и задержке натрия и жидкости. В связи с этим ряд авторов предложили терминологию сердечно-печеночно-почечного синдрома, и, следовательно, ведущим компонентом его лечения стала диуретическая терапия [53]. При резистентности к последней необходимо выполнение парацентеза, ультрафильтрации и перитонеального диализа. В небольшом исследовании показано, что у пациентов с ОСН и гипергидратацией, устойчивой к интенсивной медикаментозной терапии, парацентез способствовал снижению внутрибрюшного давления с соответствующим улучшением функции почек [54].
Крайним этапом в лечении тяжелой СН являются имплантация искусственного ЛЖ и трансплантация сердца, после которой в нескольких ретроспективных анализах было показано существенное улучшение печеночной функции уже в течение 3 мес после операции [55].
Перспективным может быть применение препаратов с органопротективным влиянием. Так, новый препарат cерелаксин представляет надежду в улучшении прогноза пациентов с ОСН, поскольку в исследовании RELAX-AHF (Relaxin for the Treatment of Patients With Acute Heart Failure) у 1161 пациента с ОСН, подтвержденной клинически и рентгенологически, с высоким уровнем BNP/NT-proBNP и стабильным систолическим АД>125 мм рт.ст. на фоне снижения 180-дневной смертности от всех причин на 37%, приводил к более значимому снижению маркеров органного повреждения (тропонина, NT-proBNP, цистатина С, АЛТ и АСТ) [56]. Левосимендан в исследовании SURVIVE показал более выраженное снижение уровней трансаминаз и ЩФ по сравнению с добутамином, однако это не влияло на прогноз [20].
Крайне ограничены литературные данные в отношении возможности применения гепатопротекторов при СПС. В одноцентровом проспективном двойном слепом рандомизированном перекрестном исследовании у 17 пациентов c ХСН на фоне терапии урсодезоксихолевой кислотой 500 мг 2 раза/сут в течение 4 нед наблюдалось более выраженное снижение уровней ГГТ (p=0,009) и АСТ (p=0,02) по сравнению с плацебо [57].
В некоторых случаях СПС могут потребоваться коронарная реваскуляризация, временная электрокардиостимуляция, инотропная и механическая поддержка.
Заключение
Нарушение функции печени в популяции пациентов с сердечной недостаточностью, обозначаемое термином «сердечно-печеночный синдром», высоко распространено, отражает тяжесть кардиальной патологии и может использоваться в клинической практике в качестве маркера неблагоприятных исходов.
