Внутрисосудистое введение йодсодержащих контрастных веществ (КВ) при коронарографии (КГ) и чрескожных коронарных вмешательствах (ЧКВ) является общепризнанной причиной развития острого повреждения почек [1–5]. За прошедшие несколько десятилетий проводилось множество клинических исследований, направленных на поиск способов и медикаментозных средств профилактики развития контрастиндуцированной нефропатии (КИН). Так, выполнялись исследования по профилактике КИН с помощью блокаторов кальциевых каналов, фенолдопама, N-ацетилцистеина, подбором различных КВ и уменьшению их объема, а также изучались стратегии по увеличению объема циркулирующей крови до контрастирования с помощью инфузионной терапии [6–10]. Большинство данных, полученных из ретроспективных исследований, указывают на выраженную связь КИН с неблагоприятными исходами лечения, включая смерть. В то же время повышенный риск развития КИН у больных хронической болезнью почек (ХБП) не должен быть основанием для отказа от проведения необходимой КГ и ЧКВ. Таким образом, усилия интервенционных кардиологов целесообразно сосредоточить на минимизации риска развития КИН у больных ХБП и других неблагоприятных исходов вмешательств, при которых могут потребоваться повторные процедуры ЧКВ и соответственно повторное введение КВ.
Первые чрескожные вмешательства на коронарных артериях, выполненные в конце 70-х годов XX века, включали лишь баллонную ангиопластику [11]. Данный метод хорошо себя зарекомендовал, но имел ряд ограничений в виде высокой частоты госпитальных осложнений, рестеноза и повторных реваскуляризаций целевых поражений. Внедрение стандартных металлических стентов (СМС) в практику ЧКВ в конце прошлого века способствовало значительному снижению частоты госпитальных осложнений, рестеноза и повторных вмешательств на целевом поражении [12]. Так, при имплантации СМС частота рестеноза во многих рандомизированных исследованиях уже не превышала 20–30% [13]. На следующем этапе развития интервенционной кардиологии в клиническую практику вошли стенты, выделяющие лекарства (СВЛ), которые позволили еще больше снизить частоту рестеноза — до 5–10% и соответственно снизить частоту повторных вмешательств [14–16]. Наибольшие преимущества от использования СВЛ получили больные сахарным диабетом (СД) [17, 18]. Стоит напомнить, что у больных ХБП и СД риск развития КИН приближается к 50% [19, 20]. Кроме того, в ряде исследований была показана выгода от использования СВЛ у больных со сложными и многососудистыми поражениями [21, 22]. Таким образом, использование СВЛ у больных ХБП в идеале позволяет уменьшить частоту повторных ЧКВ, а значит, и необходимость повторного введения КВ, что для данной категории пациентов особенно важно. В связи с этим вопросы, связанные с проведением ЧКВ и имплантацией СВЛ у больных ХБП, представляют не только теоретический интерес, но также имеют огромную практическую значимость.
Материал и методы
В исследование были включены 432 пациента, последовательно перенесших в 2005 г. ЧКВ с имплантацией одного СВЛ или более в Медицинском центре им. Сани Конукоглы (Газиантеп, Турция). В данный проект включали только больных со стабильной стенокардией напряжения (от II до IV ФК по Канадской классификации) или с острым коронарным синдромом — ОКС (нестабильная стенокардия с отрицательными биохимическими маркерами поражения миокарда), который был стабилизирован до выполнения КГ. У отдельных больных в данном исследовании имелась ишемическая болезнь сердца (ИБС), протекавшая на фоне ХБП со снижением или без снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
Использовали следующие критерии включения больных в исследование: возможность выполнения ЧКВ с имплантацией стента в пораженные сегменты в отсутствие строгих противопоказаний к коронарному вмешательству. Поводом для исключения больных из исследования было наличие в анамнезе любых операций реваскуляризации (ЧКВ или коронарное шунтирование). Кроме того, из исследования исключали больных с поражением ствола левой коронарной артерии, в первые 7 сут инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST, или ИМ без подъема сегмента ST, но с положительными биохимическими маркерами поражения миокарда («тропониновый» ИМ). Больные с непереносимостью аспирина или клопидогрела, аллергией на КВ также исключались из исследования. Все больные, включенные в исследование, не переносили ранее процедур гемодиализа. Ангиографическими критериями исключения из группы стентирования были должный диаметр сосуда в месте стеноза менее 2,5 мм или более 4,5 мм, изгиб в месте стеноза более 60°. Больные давали письменное информированное согласие на вмешательство до начала лечения. Протоколы проведения КГ и ЧКВ были одобрены Этическим комитетом клиники.
С целью характеристики функционального состояния почек использовали Рекомендации K/DOQI (2002) [10]. Согласно данным Рекомендациям, критериями ХБП считали повреждение почки давностью ≥3 мес со снижением СКФ или СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 давностью ≥3 мес с наличием повреждения почки или без него.
КИН согласно общепринятым критериям констатировали при более чем 25% относительном росте или более чем на 0,5 мг/дл абсолютном росте уровня креатинина сыворотки крови от исходного в пределах 48–72 ч после введения КВ [23].
С целью оценки отдаленных результатов вмешательств пациенты находились под клиническим наблюдением до 36 мес после индексной операции. Больных, перенесших ЧКВ без госпитальных осложнений, приглашали вернуться на клинический контроль. В случае появления возвратной стенокардии или других осложнений пациентов госпитализировали для оценки изменений и решения вопроса о повторных вмешательствах. К концу срока наблюдения (36 мес) были опрошены по телефону все больные, которые не обращались повторно после индексной госпитализации.
Статистический анализ. Результаты исследований были обработаны при помощи пакетов прикладных программ BioStat (S. Glanz, США 1999), Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc., США 2001). При нормальном распределении для первичного сравнения данных между группами использовали однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) с применением методов множественного сравнения в случае выявления статистически значимых различий. Если не подтверждалась нормальность распределения, применяли порядковые критерии Манна—Уитни или Крускала—Уоллиса. При оценке качественных признаков использовали критерий χ2 или точный критерий Фишера. Доли сравнивались z-критерием с поправкой Йейтса или точным критерием Фишера. Связи между показателями выявляли при корреляционным анализе, а также с применением различных регрессионных моделей с определением для значимых предикторов относительного риска (ОР) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Для всех видов анализа выполняли оценку репрезентативности полученных результатов. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
Клинические и ангиографические характеристики больных. Включенных в исследование пациентов разделили на 3 группы в зависимости от СКФ, определенной до ЧКВ (табл. 1).
Таблица 1. Исходные клинические показатели
Примечание. Здесь и в табл. 2—4 данные представлены в виде абсолютного числа больных (%), если не указано иное; * — данные представлены в виде медианы (диапазон). СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; СД — сахарный диабет; ИМ — инфаркт миокарда; ФВ — фракция выброса; ЛЖ — левый желудочек; нд — недостоверные различия.
СКФ рассчитывали по формуле MDRD [2]: в 1-ю группу с нормальной или незначительно сниженной СКФ (непораженные почки, а также ХБП I и II стадии) вошли больные с показателем более 60 мл/мин/1,73 м2, во 2-й группе с умеренно сниженной СКФ (ХБП III стадии) оказались пациенты с показателем от 30 до 60 мл/мин/1,73 м2, 3-ю группу с выраженной почечной дисфункцией (ХБП IV стадии) составили больные с СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 (см. табл. 1).
Внутри 1-й группы из 271 больного с СКФ более 60 мл/мин/1,73 м2 был 51 пациент с ХБП I и II стадий, т.е. это были больные с повреждением почек давностью более 3 мес, проявляющимся одним из известных признаков.
Основные клинические показатели больных приведены в табл. 1. В настоящем исследовании 77% составляли мужчины. Возраст больных был от 34 до 80 лет, в среднем 58±12 лет. У 54% был повышен уровень холестерина в крови (более 5,2 ммоль/л) и/или уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (более 2,6 ммоль/л). СД страдали 22% больных, они получали специфическую терапию перорально или инсулин подкожно. Артериальная гипертония была диагностирована у 69% пациентов, 24% до выполнения стентирования перенесли ИМ. У 8% больных на момент настоящей госпитализации была клиническая картина ОКС без динамики кардиоспецифичных ферментов и их состояние было стабилизировано до выполнения КГ.
В среднем у больных отмечалось умеренное повышение уровня общего холестерина до 6,5±0,9 ммоль/л.
У всех больных перед выполнением КГ и ЧКВ проводили профилактику КИН. Для этого осуществляли адекватную гидратацию пациента (не менее 100 мл/ч жидкости) за 4 ч до и в пределах 24 ч после ангиографии и ограничение приема нефротоксичных лекарственных препаратов. Кроме того, дополнительно назначали N-ацетилцистеин в дозе 600 мг/сут за 48 ч до инвазивного исследования.
У всех больных использовали только неионный изоосмолярный контрастный препарат йодиксанол, стараясь по возможности уменьшить его количество. Суммарное количество КВ для диагностической КГ и стентирования было ограничено верхним пределом 350 мл при СКФ от 45 до 59 мл/мин/1,73 м2 и 250 мл — при СКФ менее 45 мл/мин/1,73 м2. У всех больных с СКФ более 60 мл/мин/1,73 м2 суммарное количество КВ для КГ и ЧКВ не превышало 600 мл.
У всех больных со сниженной СКФ (менее 60 мл/мин/1,73 м2 — 2-я и 3-я группы) для профилактики КИН коронарное стентирование выполняли через 3–5 сут после КГ, а у 220 больных из 1-й группы с нормальной или незначительно сниженной СКФ (более 60 мл/мин/1,73 м2) ЧКВ было выполнено в ходе единой процедуры (непосредственно после КГ).
Однососудистое поражение выявлено у 53% больных из 1-й группы, у 37% — из 2-й группы и у 41% — из 3-й группы. Меньше всего во всех трех группах было больных с трехсосудистым поражением — 22, 20 и 28% соответственно (табл. 2). Средний калибр пораженных артерий оказался больше всего в 1-й группе и меньше всего в 3-й группе. Процент стеноза был наибольшим в 3-й группе. Основные исходные ангиографические показатели представлены в табл. 2.
Таблица 2. Исходные ангиографические показатели
Примечание. КА – коронарные артерии.
Средний должный диаметр в месте поражения был больше в 1-й группе. Во 1-й и 3-й группах чаще выявлялось однососудистое поражение, и во всех группах реже всего отмечалось трехсосудистое поражение.
Результаты
Непосредственные результаты исследования представлены в табл. 3. Различия по непосредственным результатам проявились в количестве введенного КВ (р<0,001), который лимитировали во 2-й группе и строго ограничивали в 3-й группе. Индекс полноты реваскуляризации был незначительно выше в 1-й группе (0,921), в которой не было существенных ограничений по количеству КВ, по сравнению с индексами во 2-й (0,880) и 3-й (0,815) группах.
Таблица 3. Непосредственные результаты ЧКВ
Примечание. КВ — контрастное вещество.
В ходе вмешательства в 1-й группе 271 пациенту был имплантирован 451 СВЛ, во 2-й группе — 221 СВЛ, в 3-й группе — 47 СВЛ. Имплантацию стентов выполняли планово у всех больных. Использовали стенты, выделяющие сиролимус, или стенты, выделяющие паклитаксел. Максимальное давление в баллоне при дилатации стента составило от 14 до 20 атм, в среднем 14,4±2,1 атм. Для оптимальной имплантации каждого стента потребовалось от 2 до 4 дилатаций, в среднем 2,92±0,55 дилатации. Параметры вмешательства приведены в табл. 3. Потребность в имплантации дополнительного стента возникала редко — в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно в 9, 7 и 9% случаев. Прирост диаметра составил от 2,14 до 2,22 мм.
Большинство стентов, выделяющих сиролимус или паклитаксел, было успешно имплантировано без диссекций D-F, окклюзий и феномена «no reflow». Оптимального результата стентирования (остаточный стеноз менее 20% с кровотоком TIMI 3) не удалось достичь только у одного больного в 1-й группе, у двух больных во 2-й группе и у одного больного в 3-й группе. Таким образом, непосредственный успех имплантации стентов составил по группам 99,6, 98,4 и 96,6% соответственно (различия статистически незначимы), все пациенты были живы и переведены под наблюдение в палату.
Госпитальные результаты исследования. В течение 2–3 сут после ЧКВ КИН развивалась у 2 (0,7%) больных в 1-й группе, у 9 (6,8%) — во 2-й группе и у 5 (17,2%; р<0,001 для всех групп) в 3-й группе, несмотря на проводимую профилактику (табл. 4). При развитии КИН для нормализации почечного кровотока больным сначала назначали фуросемид в комбинации с малыми дозами дофамина, а в последующем корригировали гипергидратацию, гиперкалиемию, уремию.
Таблица 4. Госпитальные результаты ЧКВ
Примечание. Здесь и в табл. 5, 6 ЧКВ — чрескожные коронарные вмешательства; ОКС — острый коронарный синдром; НС — нестабильная стенокардия; ИМ — инфаркт миокарда; КИН — контрастиндуцированная нефропатия.
Кроме того, при наблюдении в течение 2 сут после ЧКВ подострый тромбоз развился у одного (0,4%) больного в 1-й группе, у 3 — (2,3%) во 2-й группе и у 2 (6,8%) — в 3-й группе (различия статистически незначимы). Это привело к развитию ОКС (ИМ с подъемом, без подъема сегмента ST или ИМ без подъема сегмента ST/НС) по группам в 1, 3 и 2 случаях соответственно. Во всех случаях развития ОКС больного повторно доставляли в рентгеноперационную и выполняли вмешательство на тромбированном сосуде на фоне болюса и последующей инфузии блокатора IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов тирофибана. Повторное ЧКВ было успешным в одном (0,4%) случае в 1-й группе, в 2 (1,5%) случаях — во 2-й группе и в одном (3,4%) случае в 3-й группе. Осложнения привели к летальному исходу в одном (0,8%) случае во 2-й группе и в одном (3,4%) случае — в 3-й группе. Все госпитальные исходы представлены в табл. 4.
Кроме того, за время пребывания больных в стационаре возникали большие кровотечения, при которых потребовалась гемотрансфузия у одного (0,4%) больного в 1-й группе, у двух (1,5%) — во 2-й группе и у одного (3,4%) — в 3-й группе. Таким образом, за время последующей госпитализации произошли фатальные осложнения во 2-й группе с частотой 0,8% и в 3-й группе — 3,4%, нефатальные осложнения отмечены с частотой 1,5%, 9,% и 20,7% по группам соответственно (р<0,001).
Отдаленные результаты исследования. После выписки при наблюдении до 12 мес 18 (6,6%) больных из 1-й группы, 21 (15,9%) из 2-й группы и 8 (27,6%) из 3-й группы обратились в связи с появлением возвратной стенокардии (табл. 5). У них при контрольной КГ был выявлен гемодинамически значимый рестеноз или новый стеноз. Все больные с рестенозом были повторно реваскуляризированы. Им были выполнены повторные ЧКВ, а в случае двух- или трехсосудистого поражения — операции коронарного шунтирования (КШ).
Таблица 5. Отдаленные результаты ЧКВ до 12 мес и 3 лет
Примечание. КШ — коронарное шунтирование.
При наблюдении до 3 лет в 1-й группе ретромбоз в индексном сосуде развивался в 3 (1,1%) случаях, во 2-й группе — в 5 (3,8%), а в 3-й группе — в 2 (6,9%). Он был одной из причин развития ОКС (ИМ и НС), которые отмечались у 15 больных (5,5%) 1-й группы, у 12 (9,1%) — 2-й группы и у 5 (17,2%) 3-й группы. Всего до 3 лет наблюдения от сердечных и несердечных причин умерли в 1-й группе 11 (4,1%) больных, во 2-й группе — 10 (7,6%) и в 3-й группе — 4 (13,8%). Все отдаленные результаты представлены в табл. 5.
При рассмотрении событий до 3 лет с учетом развития КИН во время индексной госпитализации было выявлено следующее: в 1-й группе КИН развивалась в 2 случаях, во 2-й группе — в 9, а в 3-й группе — в 5. В целом частота развития ИМ до 3 лет возрастала в 1,69 раза во 2-й группе по сравнению с таковой в 1-й группе и в 3,44 раза в 3-й группе по сравнению с таковой в 1-й группе. После распределения больных на подгруппы по развитию КИН обнаружена чрезвычайно высокая частота развития ИМ (от 50 до 60%) после КИН во всех трех группах и наблюдался небольшой рост частоты развития ИМ от 1-й к 3-й группе (с 5,2 до 8,3%) в отсутствие КИН (табл. 6).
Таблица 6. Частота развития ИМ до 3 лет с учетом КИН и риск его развития
Анализ летальности показал, что в целом до 3 лет она возрастала в 1,77 раза во 2-й группе по сравнению с таковой в 1-й группе и в 3,69 раза в 3-й группе по сравнению с таковой в 1-й группе. После распределения больных на подгруппы по развитию КИН обнаружена аналогично высокая летальность после КИН во всех 3 группах (от 50 до 60%) и также наблюдался минимальный прирост летальности от 1-й к 3-й группе (с 3,7 до 4,2%) в отсутствие КИН (табл. 7).
Таблица 7. Летальность до 3 лет с учетом КИН и риск смерти
В группах больных с ХБП исходно сниженная СКФ была предиктором отдаленной до 3 лет смерти. Для 2-й группы по сравнению с 1-й ОР смерти составил 1,77 (95% ДИ от 1,19 до 3,74; р=0,001), а для 3-й группы по сравнению с 1-й — ОР=3,69 (95% ДИ от 1,58 до 6,87; р=0,001). Одновременно в группах больных с ХБП исходно сниженная СКФ была предиктором нефатального ИМ до 3 лет. Для 2-й группы по сравнению с 1-й ОР развития ИМ составил 1,69 (95% ДИ от 1,12 до 3,07; р=0,009), а для 3-й группы по сравнению с 1-й — ОР=3,44 (95% ДИ от 1,37 до 6,19; р=0,001).
Обсуждение
Результаты проведенных в последние годы рандомизированных исследований показали, что ЧКВ с имплантацией СВЛ значительно снижают частоту рестеноза в стенте [25, 26]. Однако ХБП, включая терминальную стадию хронической почечной недостаточности, обычно является критерием исключения из проспективных рандомизированных исследований, оценивающих СВЛ и СМС. Это происходит не случайно, а связано с тем, что ХБП существенно влияет на течение ИБС и ухудшает прогноз у этих больных. Во многих исследованиях и регистрах было показано, что умеренно выраженная или тяжелая ХБП широко распространена, а больные с ХБП, подвергающиеся реваскуляризации, относятся к группе высокого риска [27–30]. Стоит подчеркнуть также, что ХБП ассоциируется с повышенной частотой неблагоприятных сердечных осложнений и событий, высокой частотой госпитальной острой почечной недостаточности и ростом частоты рестеноза после ЧКВ [28, 30, 31].
Итак, в проведенном нами исследовании было установлено, что КИН в первые 2–3 суток наиболее часто развивалась у больных с СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 (3-я группа) — в 17,2% по сравнению с 6,8% при СКФ от 30 до 60 мл/мин/1,73 м2 (2-я группа) и 0,7% в 1-й группе (СКФ более 60 мл/мин/1,73 м2) (р<0,001). Сходная тенденция была отмечена в отношении частоты развития подострых тромбозов, развившихся до 48 ч после ЧКВ. Так, во 2-й и 3-й группах подострые тромбозы развивались незначимо чаще, чем в 1-й группе (6,8 и 2,3% против 0,4%). Описанные тромбозы вызвали развитие ОКС (ИМ с подъемом ST или ИМ БП ST / НС) соответственно у 1, 3 и 2 больных. Однако лишь в одном (0,8%) случае во 2-й группе и в одном (3,4%) случае в 3-й группе лечение тромбоза закончилось летальным исходом. У остальных пациентов выполненные повторно ЧКВ были успешно завершены.
При оценке частоты рестеноза в срок до 12 мес были получены следующие данные: в 3-й группе частота рестеноза составила 27,6% против 15,9% и 6,6% во 2-й и 1-й группах соответственно (p<0,001).
Подобные данные были получены в недавно опубликованном исследовании T. Ota и соавт. [32], цель которого состояла в оценке влияния различной степени почечной недостаточности на ангиографические и клинические исходы после имплантации СВЛ. Так, у больных, находящихся на гемодиализе, частота рестеноза составила 40,0% против 11,5% у больных с СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и 10,4% при СКФ ≥60 мл/мин /1,73 м2. Частота реваскуляризаций целевых поражений в этом исследовании также была выше у больных, находящихся на гемодиализе — 23,5%, по сравнению с двумя другими группами (с СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и СКФ ≥60 мл/мин/1,73 м2) — 9,2 и 8,1% соответственно (р=0,016).
Данные, полученные A. Moreira и соавт. [33], наоборот, разнятся с результатами нашего и вышеописанного исследований. С мая 2002 г. по январь 2007 г. в регистр DESIRE были включены 1500 больных, которых разделили на 2 группы: 1-я группа с СКФ ≤60 мл/мин/1,73 м2 (n=490), 2-я группа с СКФ >60 мл/мин/1,73 м2 (n=1010). Все включенные в исследование больные подвергались ЧКВ с имплантацией СВЛ. Средняя длительность наблюдения за больными составила 3,6 года. Повторные реваскуляризации целевых поражений были выполнены всего лишь в 2,0% случаев в 1-й группе и в 3,3% — во 2-й группе (p=0,24), что намного ниже частоты повторных реваскуляризаций, полученной нами, и среднестатистических показателей большинства других исследований с применением СВЛ. Кроме того, забегая вперед, коснемся смертности. Так, в данном регистре смертность составила всего лишь 3,1% и 1,2% в 1-й и 2-й группах соответственно (р=0,019), что также значительно ниже полученных нами результатов. Соответственно авторами было сделано заключение о том, что использование СВЛ позволяет у больных с ХБП получить результаты, сопоставимые с исходами лечения пациентов, у которых функция почек сохранена.
При изучении отдаленных исходов в нашем исследовании в сроке до 3 лет большая доля пациентов с ОКС (ИМ или НС) наблюдалась также во 2-й и 3-й группах (9,1 и 17,2% по сравнению с 5,5% в 1-й группе; p<0,001). Было выявлено, что частота развития ИМ в сроки до 3 лет увеличивалась в 1,69 раза во 2-й группе по сравнению с таковой в 1-й группе и в 3,44 раза в 3-й группе по сравнению с таковой в 1-й группе.
Частота летальных исходов без разделения на сердечные и несердечные причины, как и ОКС, была выше всего в 3-й группе (13,8% по сравнению с 7,6 и 4,1% во 2-й и 1-й группах; p<0,001). Таким образом, в целом смертность при наблюдении в сроки до 3 лет увеличивалась в 1,77 раза во 2-й группе по сравнению с таковой в 1-й группе, и в 3,69 раза в 3-й группе по сравнению с таковой в 1-й группе.
В исследовании T. Ota и соавт. [32], как и в нашем исследовании, смертность была выше у больных с выраженной ХБП: 11,8% против 2,3 и 0,6% соответственно по группам гемодиализа, СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и СКФ ≥60 мл/мин/1,73 м2 (р<0,001).
Результаты, полученные R.Y. Zhang и соавт. [34], были сопоставимы с нашими данными. Больных в исследовании R.Y. Zhang и соавт. [34] разделили по наличию ХБП: группа ХБП с СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (n=410), и контрольная группа с СКФ >60 мл/мин/1,73 м2 (n=602), и по виду имплантированных стентов: СВЛ (n=264) или СМС (n=146). За время наблюдения (в среднем 17 мес) кардиальная смертность была значительно выше у больных с ХБП (3,4% против 1,0%; р<0,01). У больных с умеренной ХБП имплантация СВЛ по сравнению с СМС значительно снижала смертность от любых причин (5,3% против 10,9%; р<0,05) и частоту выраженных сердечных осложнений и событий (15,1% против 24,6%; р<0,05). В связи с этим авторы сделали заключение, что ХБП является важным клиническим фактором, влияющим на смертность после ЧКВ, а использование СВЛ у больных ХБП гораздо предпочтительнее ввиду улучшения отдаленных исходов у таких больных [34].
Еще одним исследованием, оценивающим отдаленные результаты ЧКВ с имплантацией СВЛ, стал проект F. Latif и соавт. [35]. В нем все больные были разделены уже на 4 группы по СКФ: >75, 50–75, 30–49 и <30 мл/мин/1,73 м2. Было установлено, что чем ниже была исходная СКФ, тем выше оказалась частота развития ИМ в период пребывания больных в стационаре (5,7, 7,3, 8,2 и 10,0% по группам соответственно; р=0,023) и в течение 1 года наблюдения (7,2, 9,2,10,7 и 11,4% по группам соответственно; р=0,007). Аналогичная тенденция наблюдалась по смертности в течение 1 года наблюдения: 1,5, 3,5, 5,8 и 13,6%, по группам соответственно (p<0,001).
Интересные результаты были представлены в 2008 г. C.A. Herzog и D.T. Gilbertson [36]. Из базы данных General Medicare ими были отобраны больные ХБП, которым проводились ЧКВ с имплантацией СВЛ или СМС, либо КШ. Больных с терминальной стадией ХБП в анализ не включали. Отдаленную выживаемость оценивали по методу Каплана—Майера. Всего были оценены 2130 больных ХБП без разделения по степени выраженности. Выживаемость к 6, 12 и 24 мес в группе СВЛ составила 89, 85 и 76% соответственно. При этом в группе КШ выживаемость была ниже, чем в группе СВЛ, и составила 81, 78 и 72% соответственно. В группе СМС отдаленная выживаемость была еще ниже, чем после КШ: 84, 76 и 68% соответственно. Полученные в этом анализе данные выявили более высокую выживаемость больных ХБП после ЧКВ с имплантацией СВЛ, что свидетельствует о высокой эффективности данного подхода.
В настоящем исследовании разделение больных по степени снижения СКФ на 3 группы, а также выделение подгрупп больных по развитию КИН после ЧКВ позволило выявить различия в госпитальных и отдаленных до 3 лет исходах коронарного стентирования с использованием СВЛ, у больных ИБС и ХБП.
Использование стентов, выделяющих лекарства, на наш взгляд, дает большое преимущество больным со сниженной СКФ, так как позволяет значительно снизить частоту рестеноза в стенте и частоту повторных вмешательств. В то же время, как показало наше исследование, у больных ХБП при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 или СКФ от 30 до 60 мл/мин/1,73 м2 проведение ЧКВ должно обязательно сопровождаться профилактическими мерами, направленными на снижение риска развития КИН из-за ее высокой частоты в этих группах. Помимо этого, у больных с таким высоким риском развития КИН необходимо заранее особо тщательно планировать проведение чрескожного вмешательства, что позволит избежать лишних этапов и снизить количество вводимого КВ.
Выводы
Больные хронической болезнью почек со сниженной скоростью клубочковой фильтрации находятся в группе повышенного риска развития контрастиндуцированной нефропатии при чрескожных коронарных вмешательствах (до 17,2% по сравнению с 0,7% при нормальной скорости клубочковой фильтрации).
Сниженная скорость клубочковой фильтрации способствует росту частоты рестеноза в стенте и повторных реваскуляризаций целевых поражений до 12 мес после имплантации стентов, выделяющих лекарства (с 6,6 до 27,6%).
Риск развития нефатального инфаркта миокарда и смерти после чрескожных коронарных вмешательств с имплантацией стентов, выделяющих лекарства, в сроки до 3 лет значительно увеличивается у больных с выраженно сниженной скоростью клубочковой фильтрации (относительный риск развития инфаркта миокарда 3,44 при 95% доверительном интервале от 1,37 до 6,19; р=0,001 и относительный риск смерти 3,69 при 95% доверительном интервале от 1,58 до 6,87; р=0,001).
Развитие контрастиндуцированной нефропатии приводит к чрезвычайно высокой частоте нефатального инфаркта миокарда в срок до 3 лет (от 50% в группе с нормальной скоростью клубочковой фильтрации до 60% в группе с выраженно сниженной скоростью клубочковой фильтрации) и к аналогично высокой смертности (от 50 до 60%).
