Накопление факторов риска (ФР) развития заболеваний коронарных сосудов у кровных родственников продемонстрирована во многих исследованиях. Зависимость по ФР у супругов/партнеров, живущих вместе, менее изучена, и ее предполагаемое наличие a priori связывают с общим образом жизни. Особое значение приобретает выявление ФР в семьях больных преждевременной коронарной болезнью сердца (КБС) [1]. Вероятность развития КБС у детей этих больных существенно выше, чем в популяции в целом. Для самих больных преждевременной КБС характерен повышенный уровень ФР развития коронарных заболеваний. Наличие ФР и у второго супруга может еще в большей степени увеличить опасность возникновения КБС у детей. Однако сведения о выраженности ФР у супругов больных преждевременной КБС практически отсутствуют.
Настоящий анализ выполнен в рамках обследования семей больных преждевременной КБС, проводимого Центром атеросклероза НИИ ФХМ. Он осуществлен с целью оценки уровней ФР и их сопоставления у супругов, один из которых удовлетворял критериям преждевременной КБС. Особое внимание было уделено такому кластеру ФР, как метаболический синдром (МС).
Материал и методы
Отобраны 174 супружеские пары из числа обследованных в рамках программы изучения ФР в семьях лиц с преждевременной КБС: 174 пробанда (81,6% мужчин) больных преждевременной КБС (проявившейся в возрасте моложе 55 лет) 32—63 лет, и 174 их супруга (17,8% мужчин) 28—63 лет. Среди пробандов только со стенокардией было 18.4%, после инфаркта миокарда — 81,6%. У 10 супругов (5,75 %) имелась КБС. МС выявлен у 46% пробандов и 40,8% супругов (критерии Международной Диабетической Федерации – МДФ) [2].
Изучали следующие характеристики: потребление алкоголя, курение табака, уровень образования, индекс массы тела, окружность талии, частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое и диастолическое артериальное давление (АД), общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) и холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП), триглицериды (ТГ), апопротеины A-I и В, липопротеин(а), глюкоза в сыворотке крови и инсулин в крови натощак, индекс инсулинорезистентности по модельной оценке гомеостаза, фибриноген, активность ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (ИАП-1). В качестве критериев артериальной предгипертонии (ПреАГ) и артериальной гипертонии (АГ) использованы критерии 7-го доклада Объединенного национального комитета по предупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого АД (США) [3], сахарного диабета (СД) — критерии ВОЗ [4], МС — критерии МДФ [2].
Сведения о курении, потреблении алкоголя и уровне образования получены при расспросе.
Для верификации АГ использованы следующие критерии: 1) диагноз АГ по данным выписного эпикриза; 2) указания на постоянное лекарственное лечение АГ; 3) систолическое АД ≥140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД ≥90 мм рт.ст. при измерении во время обследования в Центре атеросклероза. Диагноз АГ ставили при наличии более одного критерия. В случае если уровни АД на любой руке составляли систолическое ≥140 мм рт.ст. и/или диастолическое ≥90 мм рт.ст., а другие критерии АГ отсутствовали, такую АГ считали впервые выявленной. ПреАГ регистрировали при систолическом АД 120—139 мм рт.ст. и/или диастолическом АД 80—89 мм рт.ст. у лиц, не принимающих постоянно антигипертензивные препараты.
ЧСС определяли по электрокардиограмме покоя. Кровь брали из локтевой вены в положении пациента сидя после 12 ч голода. Биохимические методы исследования изложены в опубликованной ранее работе [5]. Уровни фибриногена и активность ИАП-1 определены А.Б. Добровольским и Е.В. Титаевой (РКНПК).
Уровень ХС ЛНП рассчитывали по формуле: ХС ЛНП=ОХС – ТГ/5 — ХС ЛВП при условии, что уровень ТГ <400 мг/дл [6].
Для верификации СД использовали следующие критерии: 1) диагноз СД по данным выписного эпикриза; 2) указания на лечение СД; 3) гипергликемия натощак (глюкоза натощак ≥7,0 ммоль/л) и/или спустя 2 ч после стандартного теста на толерантность к глюкозе (глюкоза ≥11,1 ммоль/л). Диагноз СД ставили при наличии более одного критерия, или гипергликемии, достигшей указанных диагностических уровней.
Индекс инсулинорезистентности по модельной оценке гомеостаза рассчитывали по формуле: индекс инсулинорезистентности =(глюкоза сыворотки натощак, ммоль/л × иммунореактивный инсулин крови натощак, мкед/мл)/22,5 [7].
Статистический анализ. Перед анализом для выявления сходства по зарегистрированным характеристикам между группами больных преждевременной КБС (пробанды) и их супругов для уменьшения вариабельности показателей и подавления влияния возможных экстремальных значений (выбросов) проведено симметризованное цензурирование непрерывных переменных. Степень сходства (конкордантность) уровней ФР между группами пробандов и их супругов оценивали с помощью коэффициента корреляции Спирмена и критерия χ2 с поправкой на пол и возраст. Вначале оценивали конкордантность между группами пробандов и их супругов в целом. Затем супружеские пары были разделены на 2 группы в зависимости от возраста пробанда: 32—47 и 48—63 года, после чего конкордантность по зарегистрированным характеристикам была оценена отдельно в «младшей» (пробанд 32—47, супруг 28—53 лет) и в «старшей» (пробанд 48—63, супруг 35—63 лет) возрастных группах с предположительно более коротким и более длинным периодом супружества. Из-за разной численности «младшей» и «старшей» возрастных групп супругов полученные у этих 2 групп коэффициенты корреляции преобразованы с помощью z-трансформации по Фишеру, значимость различий преобразованных коэффициентов оценена с помощью Т-критерия.
Результаты
В соответствии с откорректированным по полу и возрасту критерием χ2 корреляции между дискретными характеристиками пробандов их супругов оказались положительными для 5 из 6 таких характеристик (кроме СД). Для 2 из 6 этих характеристик эти корреляции были статистически значимыми — для уровня образования и МС. У супруга без высшего образования шанс состоять в супружеском союзе с человеком без высшего образования был в 3,85 раза выше (95% доверительный интервал [ДИ] 2,68–5,53; р=0,0001), чем с человеком с высшим образованием, для удовлетворяющего критериям МС шанс состоять в супружеском союзе с человеком с МС – в 2,92 раза (95% ДИ от 1,51 до 5,63; р=0.0014), чем с человеком без МС (табл. 1).
Таблица 1. Соотношения между группами пробандов и их супругов по дискретным характеристикам
Примечание. ФР — факторы риска; МС — метаболический синдром; АГ — артериальная гипертония; ПреАГ — артериальная предгипертония; СД — сахарный диабет; ОШ — отношение шансов, которое показывает во сколько раз шанс наличия того же значения характеристики (например, высшего образования) у супруга выше (или ниже), чем наличия противоположной характеристики (отсутствие высшего образования); ДИ — доверительный интервал.
В соответствии с откорректированными по полу и возрасту коэффициентами корреляции Спирмена положительные корреляции между группами пробандов и их супругов выявлены по 16 из 17 показателей непрерывного типа (кроме апопротеина A-I). Достоверно коррелировали 9 из 17 показателей: инсулин натощак, индекс инсулинорезистентности по модельной оценке гомеостаза, окружность талии (соответственно R=0,424, 0,421 и 0,294; p=0,0001 для всех сравнений), уровень глюкозы в сыворотке крови натощак (R=0,261; p=0,0007), уровень ТГ и фибриногена (R=0,222 для обоих сравнений; p=0,0036 и 0,0063 соответственно), индекс массы тела и систолическое АД (соответственно R=0,195 и 0,185; p=0,0111 и 0,0158) (табл. 2).
Таблица 2. Непрерывные характеристики в группах пробандов и их супругов и коэффициенты корреляции между ними
Примечание. Здесь и в табл. 3: ФР — факторы риска; ТГ — триглицериды; АД — артериальное давление; ХС ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности; ИАП-1 — ингибитор активатора плазминогена 1-го типа; ОХС — общий холестерин; ЧСС — частота сердечных сокращений; ХС ЛВП — холестерин липопротеидов высокой плотности; n — число пар; R — откорректированный по полу и возрасту коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Таблица 3. Супружеские корреляции в «младшей» и «старшей» возрастных группах
Примечание. R — откорректированный по полу и возрасту коэффициент ранговой корреляции Спирмена после z-трансформации по Фишеру.
Откорректированные по полу и возрасту коэффициенты корреляции Спирмена (после z-трансформации по Фишеру) между супругами «младшей» (пробанд 32—47, супруг 28—53 лет) и «старшей» (пробанд 48—63, супруг 35—63 лет) возрастных групп достоверно не различались (кроме активности ИАП-1), (соответственно R=–0,035 и 0,320 p=0,042) (табл. 2).
Обсуждение
К появлению и развитию КБС предрасполагают как генетические, так и негенетические факторы. Большую помощь в оценке влияния негенетического фактора способны оказать исследования супружеских пар. Поскольку лица, состоящие в супружеском союзе, как правило, не являются кровными родственниками (разные генотипы) и проводят много времени вместе, оценка конкордантности их ФР позволяет определить степень влияния негенетического фактора.
В нашем исследовании семей лиц с преждевременной КБС получены данные, свидетельствующие о сходстве супругов по большинству изучавшихся характеристик, в частности по компонентам МС. Это совпадает с данными других исследований. Их мета-анализ, в который включены сведения более чем о 100 000 супружеских пар, показал, что по большинству из регистрировавшихся корреляции между супругами были достоверно положительными но степень выявленной конкордантности заметно варьировала между исследованиями и имела в целом умеренную силу [8].
Конкордантность супругов по ФР является следствием синергического действия двух причин: общих внешней среды и образа жизни (эффект сожительства – cohabitation effect), а также стремлением человека найти себе в пару человека со сходными ему характеристиками (positive assortative mating effect) [9]. Разный срок супружества позволяет предпринять попытку отдельной оценки вклада этих 2 причин. Вероятно вклад выбора (сравнивая коэффициенты корреляции) можно оценить у пар, еще практически не начавших совместную жизнь. А вклад сожительства (вызывающий изменение этих коэффициентов) — у пар с длительным супружеством. Методически правильным было бы оценивать изменение этих коэффициентов с течением времени у одних и тех же пар, но это мало реально. Почти все исследователи для оценки эффекта сожительства распределяли супругов в группы в соответствии с их возрастом, т.е. использовали суррогатную точку длительности супружества [10]. В нашей работе также была использована эта суррогатная точка и получены данные, позволяющие предположить, что обнаруженная конкордантность по многим факторам (преимущественно по компонентам МС) обусловлена главным образом выбором супруга. Наш результат согласуется с данными крупного (1319 семей) австралийского исследования, в котором супружеские коэффициенты корреляции также мало менялись с увеличением возраста [10].
Выявление сходства уровней ФР у супругов предполагает, что если у одного супруга профиль ФР неблагоприятный, вероятно, он будет неблагоприятным и у другого. Соответственно при выявлении у человека неблагоприятного фактора риска должен быть обследован и его супруг [11].
Полученные данные, во-первых, позволяют также предполагать, что очевидно в семьях больных преждевременной КБС в формирование повышенного риска развития КБС у детей определенный вклад вносит и неблагоприятный профиль ФР у второго родителя. Во-вторых, эти данные служат объяснением сложностей в устранении ФР в семьях больных преждевременной КБС, в которых, вероятно, исходно объединены люди, предрасположенные к накоплению этих ФР.
Заключение
Выявлено сходство (конкордантность) супругов, один из которых удовлетворяет критериям преждевременной коронарной болезни сердца, по факторам риска — компонентам метаболического синдрома. При разделении пар по вероятной длительности совместной жизни не обнаружено большей тесноты связи между выраженностью факторов риска в группе супругов с большей продолжительностью сожительства. Это позволяет предполагать, что выявленное сходство супругов по компонентам метаболического синдрома во многом является следствием стремления выбрать себе в пару человека со сходными характеристиками, т.е. обусловлено эффектом выбора (positive assortative mating effect). Хотя, конечно, нельзя исключить, что и эффект сожительства (cohabitation effect) мог проявиться достаточно быстро.
