Гиперхолестеринемия (ГХС) вместе с артериальной гипертензией и курением входит в число первых трех самых мощных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые продолжают занимать ведущее место среди причин инвалидности и смертности населения экономически развитых стран. Считается доказанной прогрессивная и непрерывная связь между смертностью от ишемической болезни сердца (ИБС) и концентрацией холестерина (ХС) в сыворотке крови [1—3]. По данным ВОЗ, повышенный уровень (более 5,0 ммоль/л) в сыворотке крови ХС является фактором риска преждевременной смерти в 23% случаев и обусловливает 12,4% потерянных лет здоровой жизни у жителей России [4].
Данные эпидемиологических кооперативных исследований, проведенных в Москве и Санкт-Петербурге, показали, что у 55% мужчин и 57% женщин в возрасте старше 30 лет уровень ХС повышен [5]. Развитие и прогрессирование ССЗ обусловлено выраженностью атеросклеротического поражения сосудов, и на его коррекцию должны быть направлены основные усилия по профилактике, в том числе с применением диеты, этих заболеваний [6].
Установлена положительная корреляция между уровнем ХС в сыворотке крови и смертностью от ССЗ, с одной стороны, и избыточным (более 40% от общей калорийности) потреблением животного жира, содержащего насыщенные и трансизомеры жирных кислот и ХС, с другой.
Считают, что увеличение потребления ХС в количестве 100 мг на 1000 ккал/сут способствует повышению ХС крови на 12%. В то же время снижение общего ХС (ОХС) в сыворотке крови на 1% сопряжено со снижением риска смерти от ИБС на 2%. По рекомендациям Национальной образовательной программы по холестерину, при умеренной ГХС количество ХС в рационе не должно превышать 300 мг/сут, а при выраженной — 200 мг/сут. Для этого из рациона исключают продукты, богатые ХС (мозги, внутренние органы животных, икру рыб, сливочное масло, жирные сыры, творог, яичный желток и др.).
Общее содержание жира должно составлять менее 30% от калорийности рациона (70—80 г/сут), из этого количества 8—10% — насыщенные жирные кислоты (НЖК), 10—15% — мононенасыщенные (МНЖК), 7—9% — полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). Необходимо ограничивать потребление НЖК, источниками которых являются жиры животного происхождения — жирное мясо, рыба, колбасные изделия, жирные молочные продукты и др.
Помимо НЖК, с повышенным риском развития этих заболеваний связано потребление транс-изомеров жирных кислот, которые образуются в процессе гидрогенизации ПНЖК при производстве маргаринов — более 10% [7, 8].
Главным представителем МНЖК является олеиновая кислота, содержащаяся в оливковом масле, которое составляет основу так называемой средиземноморской диеты, обеспечивающей низкий уровень смертности от ССЗ.
ПНЖК, как и МНЖК, способствуют снижению ГХС, риска тромбообразования. Источниками ПНЖК класса ω-6 (линолевой кислоты) являются растительные масла (подсолнечное, кукурузное, хлопковое и др.). Оптимальное потребление этих кислот составляет 6—8% от общей калорийности рациона.
Очень важно для больных ССЗ использовать в питании источники ПНЖК семейства ω-3 — жирную морскую рыбу (скумбрию, сардину, сельдь иваси, палтус и др.) и растительные масла, такие как льняное, соевое, рапсовое, горчичное, кунжутное, ореховое и др. Ежедневное поступление 0,5—1,0 г ПНЖК ω-3 из жирной морской рыбы или очищенного рыбьего жира снижает риск смерти от ССЗ у людей среднего возраста на 30—40%. Так, крайне низкий уровень заболеваемости у эскимосов Гренландии, Чукотки и рыбаков Японии связывают с потреблением ими большого количества морской рыбы северных морей, которое обеспечивает поступление до 10 г в день ПНЖК ω-3 [1, 7 ,8].
Растительные масла являются также основным источником фосфолипидов, которые оказывают антиоксидантное, гиполипидемическое действие, стабилизируют ХС желчи и уменьшают его всасывание в кишечнике. Оптимальным уровнем поступления с пищей фосфолипидов считают 5 г/сут. При рафинации растительных масел большая часть фосфолипидов теряется, поэтому их можно вводить в рацион в виде биологически активных добавок к пище [9].
Источниками растительного белка в рационе больных ССЗ являются крупы, хлебобулочные изделия, бобовые — особенно соевые белковые продукты, которые оказывают гиполипидемическое, антиоксидантное, гипогомоцистеинемическое, гипотензивное и тромболитическое действие. По мнению экспертов ВОЗ, ежедневное употребление 25 г соевого белка с содержанием 3,4 мг изофлавонов снижает уровень ХС крови и риск развития ССЗ. Предпочтительнее использовать продукты переработки соевых бобов с большим содержанием изофлавонов (текстураты соевого белка) или добавлять изофлавоны в антиатерогенный рацион в составе биологически активных добавок (по 100—200 мг в день в течение 1 мес) [10].
Растительные продукты также являются важным источником пищевых волокон. Добавление 15 г растворимых пищевых волокон (пектина, гуаровой камеди) в суточный рацион на 15—21% снижает уровень ХС крови. Широкое включение в диету овощей, фруктов, зерновых позволяет полностью обеспечить потребность организма в пищевых волокнах, которая составляет 30—50 г/сут. При показаниях можно увеличить потребление пищевых волокон за счет их дополнительных источников — пшеничных отрубей, химически чистого пектина, метилцеллюлозы и др. [11].
Известно, что избыточное потребление рафинированных углеводов, алкоголя и животных жиров увеличивает энергетическую ценность (калорийность) рациона [12]. Калорийность диеты, нарушение энергетического баланса организма оказывают выраженное влияние на состояние липидного обмена. Повышение калорийности питания сопровождается увеличением эндогенного синтеза ХС, повышением в плазме крови уровня ХС, ХС липопротеидов низкой плотности (ЛНП) и ХС липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП). Количество эндогенно синтезированного ХС увеличивается на 20 мг на каждый килограмм избыточной массы тела. На фоне избыточно калорийного питания повышается «атерогенность» животных жиров и рафинированных углеводов [13].
Для уменьшения калорийности рациона и содержания в нем жира очень важно применять правильную технологию приготовления пищи. Удаление из мясных и рыбных продуктов жира и экстрактивных веществ достигается их предварительным отвариванием, затем запеканием или тушением. При отваривании мяса, птицы и рыбы содержащийся в них жир переходит в бульон, при этом мясо теряет 40%, а рыба 50% жира. Для этих же целей полезно использовать микроволновую печь, гриль, посуду с тефлоновым покрытием.
Известна также важная роль некоторых микронутриентов в регуляции липидного обмена. Йод влияет на функцию щитовидной железы, оказывает гипохолестеринемическое действие, обладает способностью препятствовать отложению липидов в сосудистой стенке и формированию атеросклеротической бляшки. Существенным его источником являются морские продукты: морская рыба, креветки, трепанги, мидии, морская капуста [8].
Защитная роль хрома объясняется его гипохолестеринемическим и гипогликемическим действием, а также способностью препятствовать отложению липидов в сосудистой стенке и формированию атеросклеротической бляшки. Основными источниками хрома являются пекарские дрожжи, ржаная и пшеничная мука грубого помола, мясо, бобовые, перловая и кукурузная крупы.
Наряду с этим для коррекции ГХС очень важно потребление продуктов, содержащих витамины, минеральные вещества и минорные компоненты пищи, которые оказывают антиоксидантное действие и содержатся в растительных продуктах [14, 15]. Источниками витаминов-антиоксидантов служат растительные масла, орехи, семечки, бобовые (витамин Е), разнообразные овощи и фрукты (витамин С). Витамины группы В наряду с животными продуктами (мясо, рыба, печень, молоко, продукты моря) содержат бобовые (соя, фасоль), мука грубого помола, гречневая и овсяная крупы, пшено, дрожжи, цветная капуста, зеленый лук и др.
Жирорастворимый витамин А, оказывающий антиоксидантное действие, содержится в продуктах животного происхождения, таких как печень, сливочное масло, яйца, икра кетовая; а β-каротин (из которого в организме синтезируется витамин А) — главным образом в растительных продуктах (морковь красная, перец красный, шпинат, лук зеленый, щавель, облепиха, томаты, рябина).
Селен также является микроэлементом с антиоксидантной активностью. В эпидемиологических исследованиях отмечена обратная корреляция между уровнем селена в плазме крови, с одной стороны, и риском развития атеросклероза и повышением активности процессов перекисного окисления липидов, с другой.
Из минорных компонентов пищи высокой биологической активностью обладают флавоноиды, которые содержатся в растениях, относящихся к семействам розоцветных, бобовых, гречишных, сложноцветных, в овощах и фруктах. Помимо антиоксидантных свойств, они обладают капилляроукрепляющей, кардиопротекторной, спазмолитической и диуретической активностью [2, 8].
Известно также гиполипидемическое и антиоксидантное действие сквалена, содержащегося в жире печени акулы и масле, получаемом из семян амаранта (Аmarantus L.) [16]. Было показано его гипохолестеринемическое, иммуностимулирующее действие.
В масле, получаемом из семян амаранта, помимо сквалена, в значительном количестве содержатся ПНЖК, токоферолы, фосфолипиды и фитостерины. Фитостерины и фитостанолы содержатся также в соевом, кокосовом, рапсовом масле, масле семян хвойных деревьев, семечках, орехах, фруктах, овощах и др.
Интерес к продуктам, содержащим растительные стерины, возрос в 90-е годы прошлого века. Они практически не всасываются в желудочно-кишечном тракте, т.е. оказывают только местное воздействие, и поэтому являются более безопасными средствами. Выделено более 40 разновидностей растительных стеринов. Станолы являются насыщенными производными стеринов [17—19].
В популяциях с типичным западным питанием средний уровень растительных стеринов составляет 150—350 мг/сут, станолов — 50 мг/сут.
В Американской национальной образовательной программе приводятся доказательства того, что оздоровление питания каждого человека ассоциировано со снижением у него риска развития ССЗ [20]. В последнем варианте диеты для снижения уровня в плазме крови ХС, рекомендуемой Американской национальной образовательной программой [21], появилась рекомендация по введению в ежедневный рацион продуктов, обогащенных растительными стеролами и станолами (из расчета 2 г/сут).
За последние годы во всем мире были проведены более 40 клинических исследований по оценке эффективности различных видов пищевых продуктов, обогащенных растительными стеринами и станолами. Было установлено, что продукты, обогащенные фитостеринами в дозе 2—3 г/сут, снижают уровень ХС на 10—12%, ХС ЛНП — на 14—16%, а в сочетании с низкожировой и низкохолестериновой диетой — на 24% [22, 23].
В аналогичном исследовании было выявлено снижение уровня ХС ЛНП почти на 16% после потребления эфиров ситостанола в дозе 2 г/сут в виде майонеза, тогда как значимого эффекта при использовании ситостанола в дозе 800 мг/сут получено не было [24]. Снижение уровней ОХС и ХС ЛНП под действием эфиров ситостанола в дозе 3 г/сут было продемонстрировано у больных сахарным диабетом 2-го типа и у детей с семейной ГХС (снижение уровня ХС ЛНП на 15%) [25].
В 1995 г. были опубликованы результаты исследования в рамках Северо-Карельского проекта, в котором изучали влияние на уровень ХС ЛНП краткосрочного и длительного (1 год) введения в рацион пациентов с умеренной ГХС спреда, изготовленного на основе рапсового масла и содержащего различные дозы эфиров ситостанола, что привело к устойчивому снижению ХС ЛНП на 15% [26]. В этом проекте было доказано, что потребление эфиров фитостанолов в дозах ≥1,8 г/сут является эффективным, длительно действующим способом снижения уровня ОХС и ХС ЛНП в плазме крови.
Достоверные доказательства эффективности кисломолочных продуктов, обогащенных растительными стеринами, послужили основой для рекомендаций по широкому использованию «функциональных» продуктов для немедикаментозной коррекции уровней ХС и ХС ЛНП сначала в Финляндии, затем в других регионах Европы, а также в Северной Америке. Начали они появляться и в России.
Одним из таких продуктов является данакор. Эффективность этого продукта оценивали в проведенных как в нашей стране, так и за рубежом 5 многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях с участием 463 пациентов [27].
В процессе оценки эффективности ферментированного кисломолочного продукта в НИИ питания РАМН 40 больных ИБС с гиперлипопротеидемией (ГЛП) были разделены на 2 репрезентативные группы: основную (n=18) и группу сравнения (n=22).
Критерии включения участников в исследование:
• женщины и мужчины в возрасте 40—70 лет, страдающие ИБС и ГЛП и ожирением I—III степени обменно-алиментарной этиологии, с уровнем ХС ЛНП в сыворотке крови натощак 3,4—5 ммоль/л.
Критерии невключения в исследование:
• наличие в анамнезе инсульта, инфаркта миокарда, коронарной ангиопластики или операции аортокоронарного шунтирования, диагностированной острой коронарной недостаточности (нестабильной стенокардии);
• почечная, печеночная недостаточность;
• острые или обострение хронических заболеваний (инфекции, требующие антибактериального лечения более 3 раз в год, синдром раздраженной толстой кишки, поливалентная, в том числе пищевая аллергия);
• прием препаратов, влияющих на метаболизм ХС (статины: аторвастатин, церивастатин, ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин и др.);
• длительное лечение антацидами, кортикостероидами или любыми лекарственными препаратами (способно исказить параметры эффективности, оцениваемые в этом исследовании);
• непереносимость сои, лактозы, молочных продуктов или гиперчувствительность к ним;
• нежелание пациента временно прекратить употребление других пищевых продуктов, обогащенных фитостеринами;
• возможные, по мнению исследователя, затруднения у пациента в выполнении процедур исследования или отсутствие настроя на сотрудничество с исследователями;
• беременность или планирование беременности в период исследования либо кормление грудью;
• участие в этом исследовании ранее или в другом клиническом исследовании.
Пациенты распределялись по группам в слепое рандомизированное исследование, проводимое двойным слепым методом. Все больные в течение 3-недельного периода получали редуцированную по калорийности гипонатриевую антиатерогенную диету, содержавшую 75 г белка, 60 г жира, 190 г углеводов и 250 мг ХС с энергетической ценностью 1600 ккал.
Гипонатриевая антиатерогенная редуцированная по калорийности диета характеризуется уменьшенным количеством животных жиров, рафинированных углеводов, содержащих ХС продуктов, поваренной соли и экстрактивных веществ. Содержание белка в рационе соответствует физиологической норме, включены продукты, содержащие липотропные вещества, ПНЖК, пищевые волокна.
Пациенты основной группы в течение 3 нед на фоне диеты получали кисломолочный продукт данакор (Данон) по 100 мл (одна баночка) в день.
Состав продукта: молоко нормализованное, молоко восстановленное, сахар, фитостерины, йогуртовая закваска, ароматическая добавка. Пищевая ценность в 100 г: жиры 1,1 г, белки 3,2 г, углеводы 10 г, энергетическая ценность продукта 63 ккал. Продукт добавляли по 1 баночке (125 г) в день на второй завтрак для каждого пациента. Одна баночка соответствовала 1 дозе продукта и обеспечивала поступление 1,6 г фитостеринов.
Пациенты группы сравнения получали диету с включением плацебо в той же дозе. Продукт сравнения (плацебо) был идентичен по составу и пищевой ценности, но не содержал фитостеринов.
Оценка переносимости и органолептических свойств продукта, обогащенного фитостеринами, проводилась анкетноопросным методом. За весь период клинических испытаний переносимость продукта и его органолептические свойства были хорошими.
Под влиянием диетотерапии с включением продукта, обогащенного фитостеринами, у большинства больных уменьшились или исчезли головная боль, слабость, повышенная утомляемость, одышка при физической нагрузке, отеки ног к вечеру, ощущение перебоев в работе сердца. Положительная динамика на электрокардиограмме наблюдалась у 50—55% больных всех групп и проявлялась нормализацией ритма (исчезновением синусовых тахи- и брадикардии, единичных желудочковых и наджелудочковых экстрасистол), уменьшением выраженности признаков коронарной недостаточности (о чем судили на основании изменения интервала ST и зубца Т).
Согласно данным, представленным в табл. 1, систолическое артериальное давление (САД) в процессе лечения достоверно снижалось со 133,9±4,21 до 122,4±2,93 мм рт.ст. (p<0,05) у больных основной группы и со 133,4±3,62 мм рт.ст. до 122,7±2,43 мм рт.ст. (p<0,05) у больных группы сравнения. Снижение уровня диастолического артериального давления (ДАД) у больных основной группы было достоверно (p<0,05) несколько более выраженным (со 83,7±2,52 до 76,5±1,84 мм рт.ст.), чем у больных группы сравнения (со 81,6±2,33 до 76,4±1,71 мм рт.ст.). Частота сердечных сокращений в процессе лечения имела тенденцию к снижению у больных обеих групп.
Таблица 1. Динамика уровня АД, ЧСС, антропометрических показателей у больных ИБС и ГЛП под влиянием диеты с включением фитостеринов
Примечание. Здесь и в табл. 2: ИБС — ишемическая болезнь сердца; ГЛП — гиперлипопротеидемия; АД — артериальное давление, ЧСС — частота сердечных сокращений; САД — систолическое АД; ДАД — диастолическое АД; ИМТ — индекс массы тела. * — р<0,05; ** — р<0,01.
Степень снижения избыточной массы тела и индекса массы тела в процессе лечения больных основной группы и группы сравнения была также идентична и составляла 6% от исходной. Среднесуточное снижение массы тела для больных основных групп и группы сравнения составило соответственно 276,7 и 262,3 г.
Результаты биохимических исследований в сыворотке крови (табл. 2) свидетельствовали, что обогащение базисной антиатерогенной диеты ферментированным молочным продуктом, содержавшим фитостерины, оказывало дополнительное гиполипидемическое действие и способствовало статистически значимому снижению уровня ОХС с 6,29±0,15 до 5,04±0,15 ммоль/л (p<0,001), уровня ХС ЛНП с 4,16±0,16 до 3,15±0,14 ммоль/л (p<0,01), уровней триглицеридов с 1,74±0,16 до 1,51±0,12 ммоль/л, ХС ЛОНП с 0,73±0,06 до 0,64±0,05 ммоль/л и коэффициента атерогенности с 3,75±0,25 до 3,25±0,24.
Таблица 2. Динамика биохимических показателей у больных с ИБС и ГЛП под влиянием диеты с включением фитостеринов
Примечание. Различия достоверны по сравнению с уровнем до начала лечения (* — р<0,05; ** — р<0,01).
У больных группы сравнения уровень ОХС в результате проведенного курса диетотерапии снизился в меньшей степени, чем в основной группе: с 6,25±0,14 до 5,54±0,20 ммоль/л (p<0,05), уровень ХС ЛНП — с 4,18±0,10 до 3,56±0,17 ммоль/л (p<0,05). Концентрация в сыворотке крови триглицеридов, ХС ЛОНП и коэффициент атерогенности практически не изменились.
Обогащение базисного рациона больных ССЗ фитостеринами оказывало также благоприятное влияние на состояние гепатобилиарного тракта. Об этом можно было судить по заметному снижению после курса диетотерапии уровней аспартатаминотрансферазы (с 36,6±9,8 до 26,2±3,00 МЕ/л), аланинаминотрансферазы (с 48,5±14,3 до 35,4±5,06 МЕ/л) и общего билирубина (с 15,8±1,02 до 13,4±0,92 ммоль/л). У больных группы сравнения динамика указанных показателей была менее выраженной.
В результате проведенного лечения получены достоверные различия между сравниваемыми группами больных по динамике изменения уровня ОХС (t=2,35; p<0,05), коэффициента атерогенности (t=2,88; p<0,01) и протромбиновой активности (t=2,23; p<0,05).
Обращает внимание изначально низкий уровень в сыворотке крови больных β-каротина (менее 20 мкг/дл), что свидетельствует о недостаточной обеспеченности этим витамином больных ИБС с ГЛП, особенно в основной группе. В процессе лечения отмечалась тенденция к снижению содержания в сыворотке крови β-каротина под действием ферментированного молочного продукта, обогащенного фитостеринами, однако эти изменения были недостоверными. У больных группы сравнения имелась тенденция к увеличению этого показателя.
Анализ полученных результатов методом корреляционной адаптометрии показал также, что у больных обеих групп существенно снизился нормированный вес корреляционного графа (сумма коэффициенов корреляции). Это свидетельствует о хорошей эффективности проведенного лечения, при том, что наибольший результат, суммированный по всем изучаемым показателям, наблюдался у больных основной группы, получавших диету с включением фитостеринов (табл. 3).
Таблица 3. Динамика веса корреляционного графа (сумма коэффициентов корреляции) в результате проведенной диетотерапии
Примечание. g1 — вес корреляционного графа до лечения; g2 — после лечения.
Заключение
Таким образом, включение в антиатерогенную диету фитостеринов благоприятно влияет на клиническую картину сердечно-сосудистых заболеваний, не оказывает отрицательного воздействия на витаминную обеспеченность и способствует усилению гиполипидемического действия рациона, что проявляется более выраженным снижением в сыворотке крови уровня общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой и очень низкой плотности, а также коэффициента атерогенности (на 8—10%), чем у пациентов группы сравнения. Клинико-биохимические показатели подтвердили безопасность продуктов, содержащих эфиры стеринов, для функционального состояния печени. Полученные результаты свидетельствуют, что эти функциональные продукты можно использовать c целью первичной немедикаментозной коррекции нарушений липидного обмена.
