При изучении результатов коронарного шунтирования (КШ) установлено, что у женщин смертность выше, чем у мужчин [1—3]. В большинстве исследований смертность в отдаленном периоде была почти одинаковой как у мужчин, так и у женщин. Тем не менее смертность в раннем послеоперационном периоде различалась среди пациентов мужского и женского пола после КШ, и риск смерти был значительно выше у женщин [4—7].
Чтобы объяснить повышенную раннюю смертность среди женщин, был сделан ряд предположений. Женщины, подвергающиеся КШ, были старше, чаще страдали сахарным диабетом (СД), артериальной гипертензией (АГ), сердечной недостаточностью и тяжелой некардиальной патологией [3]. Особенно пожилой возраст часто считается основным фактором, ответственным за разницу в смертности в раннем послеоперационном периоде у мужчин и женщин [8]. Однако в некоторых исследованиях предполагалось, что влияние пола на раннюю смертность более выражено среди молодых пациентов [2].
Между мужчинами и женщинами существуют некоторые анатомические различия. Так, коронарные артерии у женщин имеют меньший диаметр. Некоторые исследования показали, что различия в исходах связаны именно с меньшим диаметром артерий [8, 9], в то время как в других исследованиях такие различия не выявились [10, 11].
Другим фактом является существование разницы между частотой и временем направления на оперативное лечение. Известно, что женщины направляются на КШ реже, чем мужчины, и чаще на более поздней стадии коронарной болезни сердца (КБС) [12—14]. Женщины чаще направляются на чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), но реже — на плановое КШ. При этом больше женщин подвергаются КШ в связи с осложнениями ЧКВ и острым коронарным синдромом (ОКС), и это может влиять на различия в ранней смертности между полами [15—17]. Хирургические осложнения, такие как раневая инфекция и замедленное заживление, также более характерны для женского пола.
С различиями по заболеваемости и смертности у пациентов мужского и женского пола может ассоциироваться множество факторов. Тем не менее, даже с учетом всех сопутствующих заболеваний женский пол независимо ассоциировался с ранней смертностью [18]. Целью данного исследования была оценка ранних госпитальных исходов, факторов риска и периоперационных осложнений у мужчин и женщин, подвергшихся КШ.
Материал и методы
Исследование проводилось в Медицинском центре имени Сани Конукоглы (Газиантеп, Турция), после того как было одобрено Медицинским комитетом по этике. Ретроспективно оценивали состояние пациентов, которые подверглись КШ, с марта 2002 г. по март 2010 г. В исследование включали преимущественно пациентов моложе 60 лет. Показания к КШ определяли в соответствии с Рекомендациями по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов [19]. Основные факторы риска были установлены по нашей базе данных. Пациенты были разделены на 2 группы по половой принадлежности.
АГ констатировали в случае, если артериальное давление у пациента было ≥140/90 мм рт.ст. или он получал гипотензивные препараты [20]. СД регистрировали, если пациент получал соответствующую терапию или уровень глюкозы натощак был ≥126 мг/дл или поднимался до ≥200 мг/дл [21]. Диагноз гиперлипидемии ставили, если пациент получал соответствующую терапию или уровень липопротеидов низкой плотности был ≥130 мг/дл, липопротеидов высокой плотности — ≤40 мг/дл или уровень триглицеридов — ≥400 мг/дл [22]. Семейный анамнез по коронарной патологии считался положительным, если имелась преждевременная КБС (≤45 лет для мужчин и ≤55 для женщин) у родственников первой степени родства. Ожирение определяли как индекс массы тела ≥30 кг/м2. Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе устанавливали как развитие в прошлом ИМ с зубцом Q. Пациентов, перенесших экстренное КШ и имевших положительный результат теста на тропонин, исключали из исследования.
Всем пациентам КШ выполняли с использованием левой маммарной артерии и венозных аутошунтов. Госпитальные осложнения, включая смерть, острую сердечную недостаточность, послеоперационный инсульт (ишемический или геморрагический), массивное кровотечение, раневую инфекцию или массивный плевральный выпот, вносили в протокол исследования из истории болезни.
Анализ данных выполняли с помощью программы SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL). Числовые переменные сравнивались при помощи критерия Стьюдента, порядковые числительные анализировали по критерию χ2, различия считали достоверными при р≤0,05.
Результаты
Были проанализированы данные 2692 (1966 мужчин и 726 женщин) пациентов. Отношение мужчины/женщины, подвергшихся КШ, составило 2,7 (табл. 1). Средний возраст пациентов в обеих группах был сопоставимым. Среди женщин СД был распространен в большей степени (48,3% против 26,9%; р=0,0001), как и АГ (76,6% против 28,4%; р=0,00001). У мужчин чаще выявлялась гиперлипидемия (37,6% против 21,5%; р=0,0002), и среди них было больше курильщиков (44,5% против 10,3%; р=0,0001). Ожирение (50% против 42%; р=0,03) и семейный анамнез КБС (23,4% против 15,8%; р=0,001) были более характерны для пациентов женского пола. Большее число мужчин имели в анамнезе ИМ (31,3% против 17,3% у женщин; р=0,0004).
Таблица 1. Исходные клинические характеристики пациентов, подвергшихся КШ
Примечание. Здесь и в табл. 2 данные представлены в виде абсолютного числа больных (%), если не указано другое. КШ — коронарное шунтирование; СД — сахарный диабет; АГ — артериальная гипертензия; КБС — коронарная болезнь сердца; ИМ – инфаркт миокарда.
Осложнения и летальные исходы, развившиеся в период пребывания больных в стационаре, представлены в табл. 2. Летальные исходы развивались чаще у женщин (1,6 и 0,9% соответственно; р=0,06), и различия между группами были почти статистически значимыми. У мужчин периоперационный ИМ с зубцом Q развивался достоверно чаще, чем у женщин (1,5 и 0,4% соответственно; р=0,04). Другие причины, приводящие к заболеваемости, встречались одинаково часто в обеих группах пациентов.
Таблица 2. Госпитальные осложнения у пациентов мужского и женского полов, подвергшихся КШ
Обсуждение
Сердечно-сосудистая патология является ведущей причиной заболеваемости и смертности как среди женщин, так и среди мужчин [23]. Несмотря на то что в последние десятилетия распространенность КБС значительно увеличилась среди женщин, большинство из них по-прежнему не осведомлены о важности этой проблемы [24]. Другой проблемой является течение коронарной патологии у мужчин и женщин. Продолжаются дебаты по поводу влияния разного возраста на частоту летальных исходов у пациентов с ОКС. Данные, полученные в двух больших исследованиях, свидетельствуют о том, что риск смерти в течение 30 дней у женщин с ОКС выше, чем у мужчин [25, 26]. Однако получены противоположные данные у пациентов с ИМ без подъема сегмента ST и нестабильной стенокардией. В то же время 30-дневная смертность ниже у пациентов женского пола [25, 26]. Такая разница может объясняться выраженностью КБС, которая наблюдалась по ангиографическим данным. Другой проблемой является возраст возникновения коронарной патологии. У женщин по сравнению с мужчинами она развивается в более позднем возрасте [27]. Тем не менее повышение смертности более заметно у молодых женщин в пременопаузе по сравнению с мужчинами и женщинами более старшего возраста [28]. Тревожит и то, что смертность при КБС растет быстрее среди женщин, а не среди мужчин [27].
Когда мы оценивали факторы риска, было установлено, что АГ встречалась на 15% чаще в женской группе. Заболеваемость АГ увеличивается с годами, но повышение заболеваемости наиболее заметно между 45—54 годами [29]. СД сложнее лечится у женщин, ассоциация КБС и СД выше у женщин [23]. Патологическое ожирение также быстрее развивается у женщин, чем у мужчин [30]. В то же время женщины более защищены от гиперлипидемии в пременопаузе, но неблагоприятные изменения развиваются у них после менопаузы [30].
В этом исследовании мы оценивали факторы риска у пациентов обоих полов, подвергшихся плановому КШ. Изучались пациенты моложе 60 лет и подбирались пары по возрасту в обеих группах. Женщины чаще болели СД и АГ, в то время как у мужчин чаще отмечались гиперлипидемия и табачная зависимость. Периоперационный ИМ с зубцом Q чаще развивался в группе мужчин, а ожирение было более распространено среди женщин. При оценке исходов выяснилось, что периоперационная и госпитальная летальность была выше у женщин, хотя различия между двумя группами не достигли статистической значимости (р=0,06). Единственным статистически значимо различающимся показателем был периоперационный ИМ с зубцом Q, который чаще регистрировался в группе мужчин (р=0,04).
КШ остается широко выполняемой операцией реваскуляризаци при многососудистой КБС [19]. Смертность при КШ варьирует от 1,5 до 2% [31]. Основные факторы риска смерти во время КШ можно разделить на предоперационные, связанные с КБС (недавний ИМ с зубцом Q, гемодинамическая нестабильность, дисфункция левого желудочка, выраженная КБС, поражение основного ствола левой коронарной артерии), предоперационные, связанные с распространенностью атеросклеротического процесса (вмешательства на периферических и каротидных артериях), предоперационные биологические факторы (пожилой возраст, СД, сопутствующие заболевания и, возможно, женский пол), интраоперационные факторы (ишемические нарушения), внешние факторы (профессионализм хирурга, протокол лечения) [32]. Влияние женского пола на периоперационную смертность при КШ всегда было предметом дебатов.
Как уже отмечалось выше, периоперционная смертность у женщин, подвергшихся КШ, была выше в ряде исследований [1—3]. Некоторые исследователи считают, что это отражает независимое влияние женского пола на смертность [2, 33]. Для оценки риска госпитальной смертности при КШ разработано несколько моделей, которые включали женский пол как негативный прогностический фактор [31, 34—36]. При этом некоторые исследователи аргументируют, что женский пол не самостоятельно ассоциируется с периоперационной смертностью, и следует принимать во внимание другие факторы [37, 38]. В исследовании, проведенном C.G. Koch и соавт. [36], дооперационный профиль пациентов в мужской и женской группе значительно различался при сравнительном анализе, и женский пол не самостоятельно ассоциировался с госпитальной смертностью. В недавнем исследовании, выполненном А. Saxena и соавт. [4], у пациентов женского пола отмечены более высокая летальность и 30-дневная смертность, что могло объясняться их более худшими дооперационными факторами риска. Таким образом, отбор пациентов, дизайн исследования, критерии включения/исключения, статистическая обработка данных и другие факторы — все вместе это значительно влияет на результаты исследования.
В нашем исследовании проводился ретроспективный анализ, в котором сравнивались пациенты среднего возраста, подвергшиеся плановому коронарному шунтированию. Мы оценили факторы риска и исходы у пациентов мужского и женского полов. По нашим данным, периоперационная смертность у женщин была недостоверно выше. Главным ограничением данного исследования явился его ретроспективный дизайн.
В дальнейшем необходимо проведение проспективных, хорошо контролируемых исследований для исключения влияния пола на периоперационные исходы у пациентов, подвергающихся плановому коронарному шунтированию.
