Депрессии относятся к наиболее распространенным психическим расстройствам, наблюдающимся у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). По данным недавно проведенного в Российской Федерации проспективного многоцентрового исследования КООРДИНАТА, клинически значимые тревожные и депрессивные симптомы выявлены у 38% больных ИБС [1]. При этом наличие клинически выраженной депрессии увеличивало летальный исход в 1,8 раза. Результаты приведенного исследования и других более ранних работ в этой области с очевидностью указывают на необходимость поиска ранних предикторов депрессии при ИБС. Развитие геномных технологий позволяет надеяться, что такими предикторами могут быть молекулярно-генетические маркеры1. К настоящему времени проведено немного исследований, посвященных поиску генетических вариантов, которые связаны с риском развития депрессии у больных ИБС. Сделана попытка поиска новых генов с помощью технологии биочипов2 [2], которая не привела к обнаружению значимых генов-кандидатов.
Кроме того, в некоторых работах исследован полиморфизм известных генов, которые могут иметь отношение к патогенезу депрессии. Это гены переносчика серотонина, моноаминоксидазы А, глюкокортикоидного рецептора, мозгового нейротрофического фактора [3—7].
Из перечисленного списка большой интерес представляет ген мозгового нейротрофического фактора или BDNF (brain-derived neurotrophic factor), который относится к семейству нейротрофинов. Он играет важную роль в нейрогенезе, поскольку связан с пролиферацией, дифференциацией и выживанием нейронов различной специализации, а также участвует в процессах, имеющих отношение к синаптической пластичности головного мозга. Имеются сведения о возможном участии BDNF в патогенезе как сердечно-сосудистых заболеваний, так и депрессии. Например, повышенные количества этого нейротрофина обнаружены в коронарных артериях при атеросклерозе [8]. Для объяснения связи BDNF с депрессией предложена нейротрофическая гипотеза [9], согласно которой стресс снижает экспрессию BDNF, что ведет к атрофии стрессчувствительных клеток, в том числе серотонинергических нейронов. Вследствие этого происходит нарушение нейротрансмиссии серотонина, что может быть причиной появления депрессии. В пользу гипотезы свидетельствуют экспериментальные данные, указывающие на снижение уровня BDNF в сыворотке крови больных [10]. Результаты молекулярно-генетических исследований также указывают на ассоциацию3 гена BDNF с депрессией. В этом гене наиболее детально изучен полиморфизм, который обозначают Val66Met4. Предполагается, что указанный полиморфизм связан с изменениями внутриклеточного транспорта и упаковки белка-предшественника (pro-BDNF); в конечном итоге это влияет на регуляцию секреции зрелого белка. В частности, у носителей варианта (аллеля) Met обнаружено снижение секреции BDNF в культурах нейронов гиппокампа [11].
Литература, посвященная изучению ассоциации полиморфизма Val66Met с депрессией, достаточна обширна. Однако, несмотря на большое число исследований, которое достигает уже десятков [12], однозначных выводов сделать не удается. Так, в ряде работ с риском депрессии связывают аллель Met [3, 13], а в других — генотип ValVal [14—19]. Противоречивость данных может быть обусловлена различными причинами, в первую очередь влиянием таких факторов, как пол и этническая принадлежность. Нельзя также исключить эффекта так называемых генотип-средовых взаимодействий. В частности, накапливаются сведения о том, что вариант гена повышает риск развития депрессии только в случае, если имелось воздействие психосоциального стрессора [20—22].
Целью настоящей работы являются изучение связи полиморфизма Val66Met гена BDNF с депрессией и выраженностью депрессивных симптомов у больных ИБС, а также оценка влияния таких факторов, как психосоциальные стрессоры, тяжесть ИБС, личностные особенности больных, в частности, тревожность, нейротизм5.
Материал и методы
Исследование выполнено при совместном участии сотрудников отдела пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ «НЦПЗ» РАМН и клиники Университетской клинической больницы No1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ на базе кардиологических отделений ГКБ No7 Москвы.
Критерии включения: мужской пол6, верифицированный диагноз ИБС, русская национальность, подписание информированного согласия на участие в исследовании.
Критерии исключения: 1) состояния соматической декомпенсации, не позволяющие провести полноценное психопатологическое обследование, а также неконтролируемая артериальная гипертония; гемодинамически значимые пороки сердца; кардиомиопатии (кроме ишемической); тиреотоксический зоб; декомпенсированное легочное сердце; 2) шизофрения, расстройства шизофренического спектра и биполярное аффективное расстройство, текущий маниакальный эпизод; 3) органические психические расстройства; 4) психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ.
Каждый пациент подвергался клиническому (с применением психопатологического метода) и соматическому обследованию с обязательным сбором субъективных и объективных анамнестических данных.
Всем больным проводили кардиологическое обследование, включавшее 12-канальную электрокардиографию (ЭКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование артериального давления, эхокардиографию (ЭхоКГ), нагрузочные тесты (тредмил-тест, нагрузочная ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда с нагрузкой), биохимический анализ крови. При наличии показаний выполняли коронарографию.
Для выявления депрессии и оценки степени ее выраженности использовали психометрический метод — шкалу депрессии Гамильтона (HAMD-21). Степень выраженности депрессии по этой шкале оценивается следующим образом: 0—7 баллов — отсутствие депрессии, 8—13 баллов — легкое депрессивное расстройство, 14—18 баллов — депрессивное расстройство средней степени тяжести, 19—22 баллов — депрессивное расстройство тяжелой степени, более 23 баллов — депрессивное расстройство крайне тяжелой степени.
Для оценки черт личности выполняли патопсихологическое обследование с использованием опросника («Большая пятерка»), а также шкалы самооценки тревожности Спилбергера (STAI). Опросник «Большая пятерка» включает 5 факторов: нейротизм, экстраверсию, открытость опыту, сотрудничество, добросовестность. Диапазон первичных оценок по каждому фактору составляет от 12 до 60 баллов включительно. STAI измеряет уровень тревожности в данный момент — реактивная тревожность (как состояние) и личностная тревожность (как устойчивая характеристика человека). Эта шкала состоит из 2 частей, раздельно оценивающих тревожность реактивную и личностную. Диапазон первичных оценок по каждой части составляет от 20 до 80 баллов включительно. STAI включает 20 вопросов. В российской популяции оценки в диапазоне от 20 до 34 баллов соответствуют низкому уровню тревожности, от 35 до 46 — среднему, более 46 баллов — высокому.
Молекулярно-генетическое исследование включало отбор венозной крови больных, выделение ДНК и генотипирование с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для определения полиморфизма Val66Met использовали олигонуклеотидные праймеры со следующей последовательностью: 5’-GAGGCTTGACATCATTGGCT3’(прямой) и 5’ CGTGTACAAGTCTGCGTCCT-3’ (обратный). Реакционная смесь для проведения ПЦР (15 мкл) содержала 2,5 мМ хлорида магния, 0,2 мМ каждого dNTP, 0,05 ед. полимеразы Taq, 100 нг геномной ДНК, 10 пкмол каждого из праймеров, 10х буфер для Taq-полимеразы. Денатурацию проводили в течение 2 мин при температуре 94 °C, затем — 30 циклов амплификации (94 °C — 15 с, 60 °C — 15 с, 72 °C — 15 с). На заключительной стадии образцы прогревали при температуре 72 °C в течение 4 мин. Полученную в результате ПЦР последовательность ДНК длиной 113 пар оснований (п.о.) инкубировали с рестриктазой PcpCI (производитель «Сибэнзим») при температуре 37 °С. Результаты рестрикционного анализа продуктов ПЦР оценивали путем разделения полученных фрагментов в 8% полиакриламидном геле в течение 1 ч. Размер фрагмента, полученного в результате амплификации, составлял 113 п.о. Аллелю А (Met) соответствовал фрагмент длиной 113 п.о., а аллелю G (Val) — фрагменты 78 и 35 п.о.
В связи с низкой частотой гомозигот по аллелю Met (в исследуемой группе обнаружено только 5 носителей этого варианта) в дальнейшем сравнивали 2 группы больных: носителей одной или двух копий аллеля Met и носителей генотипа ValVal.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0. Применяли регрессионный анализ, однофакторный дисперсионный анализ, тест Собела для выявления эффекта медиации, таблицы сопряженности с использованием критерия χ2 Пирсона для оценки значимости различий. Данные представлены в виде абсолютных и относительных частот (n, %) или среднего значения и стандартного отклонения — M±SD. В регрессионную модель в качестве зависимой переменной вводили оценку по шкале HAMD-21 в баллах, а в качестве независимых переменных использовали возраст больного, психологические особенности, которые оценивали с помощью опросников, тип психосоциального стрессора, длительность ИБС (годы) и число инфарктов миокарда (ИМ), а также вариант гена BDNF. Использовали две регрессионных модели в соответствии с числом опросников. Рассчитывали отношение шансов (ОШ) и доверительный интервал при 95% уровне вероятности (95% ДИ). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Исследуемая группа составила 169 мужчин в возрасте от 31 до 84 лет, средний возраст 59±8,8 года. Диагноз депрессии установлен в 135 случаях. У 34 больных ИБС проявления депрессии не достигали уровня, соответствующего клиническому диагнозу. Выраженность симптомов депрессии по HAMD-21 варьировала в исследуемой выборке от 2 до 30 баллов. По степени тяжести депрессии больные были разделены на соответствующие подгруппы: у 57 (42,3%) пациентов обнаружены проявления депрессии легкой степени, у 40 (29,6%) — средней степени, у 25 (18,5%) — тяжелой и у 13 (9,6%) — крайне тяжелой. Средовые влияния (психосоциальные стрессоры), которые могли быть причиной депрессии, условно разделены на психогенные (в основном потеря работы) — 98 (58%) пациентов и нозогенные (манифестация или обострение ИБС) — 71 (42%) пациент. Длительность ИБС варьировала от 0 до 16 лет (в среднем 4,3±3,6 года); число ИМ — от 0 до 3 (в среднем 1,1±0,6).
Данные психометрического исследования получены для 165 человек. Оценки реактивной тревожности варьировали вдиапазонеот20до80баллов(всреднем44,1±10 баллов), личностной тревожности — от 29 до 74 баллов (в среднем 45,7±7,8 балла). Оба показателя средних значений соответствуют среднему уровню тревожности исходя из известных оценок для российской популяции. Оценки нейротизма изменялись в диапазоне от 21 до 59 баллов (38,4±6,6 балла). Вклад остальных факторов опросника «Большая пятерка» в выраженность симптомов депрессии не обнаружен.
Молекулярно-генетическое исследование показало, что у 117 человек имелся генотип ValVal, у 47 — ValMet и у 5 — MetMet. Частота аллеля Val в исследуемой группе составила 0,83, а аллеля Met — 0,17, что согласуется с данными, полученными для других популяций представителей европеоидной расы. Частоты аллелей и генотипов в подгруппе больных с клиническим диагнозом депрессии и подгруппе больных без депрессии не различались между собой (χ2=1,1; р=0,29), т.е. ассоциация между полиморфизмом и заболеванием отсутствовала. При сравнении степени выраженности депрессии у носителей разных генотипов с помощью однофакторного дисперсионного анализа обнаружена ассоциация (р=0,02); при этом оказалось, что в группе носителей генотипа ValVal выраженность симптомов депрессии выше, чем в группе больных с генотипом, содержащим одну или две копии аллеля Met (14,2±6,7 и 11,2±6,0 балла соответственно).
Чтобы выявить влияние других факторов на выраженность симптомов депрессии, проведен регрессионный анализ. Оказалось, что независимые переменные, за исключением психологических характеристик, относящихся к чертам тревожного ряда, не оказывали значимого влияния на выраженность симптомов депрессии. Значимый эффект выявлен для нейротизма (р=0,003), личностной тревожности (р=0,00002) и реактивной тревожности (р=0,008). На следующем этапе анализа в модель включали эти характеристики и генотип BDNF. Обнаружено, что тревожность и нейротизм по-прежнему оказывали значимый эффект, а эффект генотипа наблюдался лишь на уровне тенденции (р=0,07). Этот факт косвенно указывал на то, что полиморфизм гена непосредственно связан не с выраженностью клинических симптомов депрессии, а с психологическими характеристиками больного. Действительно, однофакторный дисперсионный анализ выявил ассоциацию между полиморфизмом гена и тревожностью как личностной (р=0,03), так и реактивной (р=0,04). Связь с нейротизмом наблюдалась на уровне тенденции (р=0,05). При этом у носителей генотипа ValVal значения показателей были выше, чем у носителей генотипа, включающего аллель Met (табл. 1). Таким образом, полиморфизм гена оказался связан как с тревожностью, так и выраженностью депрессии. В связи с этим проверено предположение о возможном медиаторном влиянии тревожности на связь между генетическим вариантом и выраженностью депрессии. Использование теста Собела показало, что личностная тревожность оказывает значимый медиаторный эффект при использовании одностороннего критерия7 (р=0,02) и на уровне тенденции (р=0,05) для двустороннего критерия. Таким образом, уровень личностной тревожности опосредует связь между генотипом и выраженностью депрессии.
На следующем этапе анализа мы попытались оценить, каким образом могут быть интерпретированы эффекты генотипа и тревожности в аспекте прогноза выраженности депрессии. Для этого исследуемую группу разделили по уровню тревожности на 2 подгруппы по среднему значению, полученному для всей выборки, — подгруппа с менее выраженным признаком — 45 баллов и менее (n=75), и более выраженным — более 45 баллов (n=90). В каждой группе определяли суммарную частоту случаев депрессии средней, тяжелой и крайне тяжелой степени, т.е. тех случаев, при которых требуется терапевтическое вмешательство (табл. 2).
Оказалось, что в подгруппе с высоким уровнем тревожности генотип не оказывал значимого влияния на выраженность депрессии, т.е. тревожность являлась единственным фактором, ассоциированным с заболеванием. Риск развития депрессии в этом случае возрастает в 2 раза (ОШ 2,0 при 95% ДИ от 1,07 до 3,75). В подгруппе с низким уровнем тревожности эффект генотипа был значим и выражался в том, что число случаев депрессии средней и тяжелой степени было больше в группе носителей генотипа ValVal (χ2 =7,2; р=0,007). Риск развития депрессии возрастал в 4 раза (ОШ 4,4 при 95% ДИ от 1,43 до 13,56) у больных, являющихся носителями генотипа ValVal, по сравнению с носителями аллеля Met.
Таким образом, в нашем исследовании депрессия выявлена почти у 80% обследованных мужчин с ИБС. Эта величина выше, чем приводимые в литературе. По данным известных исследований, частота развития депрессий, коморбидных ИБС, составляет 38, 46 или 65% [1, 23, 24]. Следует отметить, что эти оценки зависят в определенной мере от используемых диагностических инструментов. В нашем случае психометрический метод учитывает и депрессию легкой степени, которая выявлена у 57 (42,3%) больных. Без учета этой формы частота депрессий средней и тяжелой степени тяжести в общей выборке составляет 46,2%, что соответствует известным данным.
Кроме того, нами показано, что личностная тревожность и генотип ValVal BDNF ассоциированы с депрессией средней и тяжелой степени у больных мужчин с ИБС. Связь тревожности с депрессией при ИБС в таком контексте изучена впервые. Ранее сообщалось о том, что личностная тревожность является, например, единственным значимым фактором, связанным с депрессивной симптоматикой у женщин с опухолями молочной железы [25]. Относительно вклада генотипа BDNF в развитие депрессии можно отметить следующее. Как и авторы известной работы, мы обнаружили, что полиморфизм Val66Met ассоциирован с депрессией, однако, по нашим данным, вариантом риска оказался генотип ValVal, а не генотип, содержащий аллель Met, как в более раннем исследовании. Причины возможного расхождения результатов могут быть связаны с тем, что в этом исследовании выборка больных включала мужчин и женщин, а группа больных с депрессией насчитывала всего 29 человек, т.е. статистическая мощность исследования была явно недостаточна для исключения ошибки первого типа при статистическом анализе данных.
В заключение следует отметить, что в настоящей работе впервые показано, что при прогнозировании развития депрессии у больных ИБС следует учитывать как уровень личностной тревожности, так и генотип BDNF. На основании полученных результатов можно предложить схему скринингового обследования больных, в соответствии с которой на первом этапе рекомендуется заполнение больным опросника STAI, а затем возможно проведение генотипирования по полиморфизму Val66Met у больных с низким уровнем тревожности. Наличие генотипа ValVal указывает на повышение риска развития депрессии, величина которого в 2 раза превышает риск развития депрессии у больных с высоким уровнем личностной тревожности. Напротив, больные, являющиеся носителями аллеля Met, у которых уровень личностной тревожности оценивается ниже 46 баллов, имеют наиболее низкие шансы развития депрессии.
