Хорошо известно, что атеросклероз играет ключевую роль в развитии ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда (ИМ). Ряд факторов, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия с высоким содержанием липопротеинов низкой плотности, повышенный уровень гомоцистеина в крови, окислительный стресс, системное и локальное воспаление, а также курение и некоторые другие факторы способствуют развитию атеросклероза [1]. Их действие приводит к повреждению эндотелия стенки сосуда, вызывая его дисфункцию, которая в сочетании с активным воспалением стимулирует прогрессирование заболевания [2].
При этом структура атеросклеротической бляшки (АСБ) в большей степени, чем исходная степень стеноза коронарных артерий (КА), предопределяет развитие острой коронарной патологии — внезапной сердечной смерти, нестабильной стенокардии и ИМ. Важнейшим патогенетическим звеном этих событий является тромбоз КА, развивающийся в месте поврежденной АСБ.
Определение «нестабильная» применимо в отношении АСБ с эрозией, высоким риском развития разрыва или состоявшимся разрывом, приводящим к последующему тромбозу [3].
Одним из основных отличительных признаков такой АСБ является истонченная фиброзная капсула (менее 65 мкм), инфильтрированная макрофагами и Т-лимфоцитами, преимущественно в области краев, с уменьшенным количеством гладких мышечных клеток и коллагена. К другим гистологическим признакам относится наличие некротического ядра, ремоделирование сосуда в месте расположения АСБ, наличие активированных Т-лимфоцитов, а также большее, чем в стабильных АСБ, содержание липидов — холестерина и его эфиров («липидный пул» занимает более 40% объема АСБ) [1, 3].
Неинвазивная диагностика состояния коронарного русла и внутреннего рельефа КА стала возможной с середины 90-х гг. прошлого века, когда появились компьютерные томографы с высокой пространственной и временнóй разрешающей способностью, позволяющие получать изображения, синхронизированные с электрокардиограммой. МСКТ при ИБС используется для неинвазивной оценки распространенности коронарного атеросклероза на основе определения коронарного кальция, а также степени стеноза КА и структуры АСБ [4, 5].
Оценка кальциноза КА. До появления МСКТ-ангиографии для оценки выраженности коронарного атеросклероза использовалось определение коронарного кальция с расчетом индекса Агатстона, отражающего суммарный объем включений кальция в КА [6]. В связи с простотой выполнения, экономичностью метода и практически отсутствием противопоказаний он получил широкое распространение, особенно при скрининге у пациентов с подозрением на наличие ИБС.
В ряде исследований было продемонстрировано, что степень выраженности кальциноза КА тесно коррелирует со степенью их стеноза [7—13], в том числе с индексом Syntax (p<0,001) [9]. По данным O. Ibrahim и соавт., сопоставивших результаты компьютерной томографии (КТ) и инвазивной коронарографии (КАГ), чувствительность, специфичность и прогностическая ценность отрицательного результата оценки кальциевого индекса 106 и выше в диагностике гемодинамически значимых (>50%) стенозов КА составили 100%, 97,5 и 100% соответственно [8]. В другом исследовании те же показатели для кальциевого индекса >0 в выявлении стенозов >50%, по результатам КАГ, составили 100%, 16,1 и 100% [14].
В работе Y.C. Liu и соавт. увеличение индекса Агатстона более 100 ассоциировалось с повышением частоты выявления многососудистого поражения коронарного русла. Кроме того, авторами было отмечено, что кальциевый индекс, равный 0, не исключает наличия клинически значимых стенозов [7], что подтверждено в ряде других работ [14—19].
В исследовании J.A. Rumberger и соавт. впервые рассчитаны (>0) пределы значений кальциевого индекса и соответствующая им вероятность выявления клинически значимых стенозов КА и ИБС. Так, кальциевый индекс более 400 ассоциировался с высокой вероятностью выявления хотя бы одного стеноза >50%, а 0 — с очень низкой вероятностью наличия ИБС.
Данная шкала широко используется в клинической практике кардиолога и в настоящее время [20].
В исследовании T. Bengrid и соавт. кальциевый индекс(>0) оказался выше тредмил-теста в прогнозировании выявления при КТ значимых стенозов — его чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата составили 97,2 и 95,6% соответственно против 38,9 и 69,7% для положительных результатов нагрузочного теста (p<0,001 для чувствительности). Вместе с тем авторы отметили очень низкую специфичность показателя — 26,2%, а также снижение его чувствительности и отрицательной предсказательной ценности результата до 41,7 и 77,1% при индексе выше 400 [21].
В настоящее время опосредованная оценка выраженности коронарного атеросклероза на основании индекса Агатстона вытеснена более современной, точной и информативной неинвазивной КАГ. Тем не менее метод оценки кальциевого индекса используется и в настоящее время, наиболее часто — при скрининговом обследовании больных для выявления ИБС при подозрении на нее.
МСКТ-ангиография и определение степени стеноза коронарного русла. МСКТ с контрастированием КА — единственный неинвазивный метод для непосредственной оценки выраженности стенозов КА, приближающийся по точности к инвазивной КАГ. Так, по данным мета-анализа, посвященного точности неинвазивной оценки стеноза КА с помощью МСКТ по сравнениию с инвазивной КАГ у 3142 больных, чувствительность метода составила 83% (79—89%), специфичность — 93% (91—96%) [22]. Между тем при данном анализе использованы результаты исследований, проводившихся на 4-, 16- и 64-детекторных томографах. В настоящее время используются преимущественно 64-детекторные томографы с более высоким пространственным и временны'м разрешением и более высокой диагностической точностью. По данным мета-анализа результатов исследований, посвященных посегментной оценке степени стеноза коронарного русла посредством МСКТ-64, чувствительность, специфичность и прогностическая ценность отрицательного результата составили 83%, 93 и 97% соответственно при 95% доверительном интервале [23]. В ряде работ продемонстрирована выраженная корреляция между степенью стеноза КА, по данным МСКТ и КГ [24—27], а также внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) [28].
В некоторых случаях, по результатам КАГ, являющейся «золотым стандартом» диагностики, представляется сложной оценка функциональной значимости стеноза. В этих случаях используется измерение фракционного резерва кровотока или проводится ВСУЗИ для получения более точной информации о степени стеноза. Показано, что МСКТ позволяет достаточно точно оценить минимальный просвет сосуда в месте стеноза [29].
Оценка АСБ с помощью МСКТ. С появлением 64-детекторной КТ стали возможными визуализация АСБ, определение их размеров и состава. В большинстве исследований, посвященных данному вопросу, проводилась оценка диагностической точности МСКТ по сравнению с ВСУЗИ [30—35].
A.W. Leber и соавт. в исследовании с участием 37 больных стабильной стенокардией оценивали возможности МСКТ в визуализации АСБ. По данным ВСУЗИ, бляшки разделяли на следующие типы: 1) кальцинированные — соответствующие яркой или более яркой, чем от адвентиции сосуда эхогенности, содержащие включения кальция; 2) гипоэхогенные (мягкие) — с более слабым сигналом, чем от адвентиции, и без содержания кальция; 3) гиперэхогенные (фиброзные), отличающиеся от кальцинированных отсутствием кальциевых депозитов.
По результатам МСКТ, АСБ разделялись на кальцинированные и некальцинированные, что определялось при сравнении их рентгеновской плотности с плотностью контрастного препарата в просвете сосуда. Чувствительность метода в визуализации мягких, фиброзных и кальцинированных АСБ, типированных по данным ВСУЗИ, составила соответственно78%, 78 и 95%, а специфичность — 92% для всех типов АСБ [30].
В других исследованиях чувствительность и специфичность КТ оказались высокими в выявлении как кальцинированных, так и некальцинированных АСБ: соответственно 92,6—95% и 78—96,6% для чувствительности [31—33], 94 и 87% для специфичности [33].
Все перечисленные исследования проводились на небольших выборках — 20—47 человек, что снижает ценность полученных результатов.
Тем не менее результаты большинства из упомянутых исследований [30, 32, 33] указывают на несколько более высокую чувствительность МСКТ в выявлении кальцинированных АСБ. Казалось бы, это противоречит известному положению о том, что выраженный кальциноз КА значительно затрудняет анализ КТ-изображений из-за большого количества артефактов. Так, в двух мета-анализах проводилась оценка влияния кальциевого индекса на диагностическую точность МСКТ-ангиографии в определении степени стеноза коронарного русла. Выявлено значительное снижение специфичности неинвазивной КГ при повышении индекса Агатстона более 400 в выявлении клинически значимых стенозов [36, 37]. В другом исследовании V.K. Gudmundsdottir и соавт. продемонстрировали снижение прогностической ценности отрицательного результата КТ-ангиографии с 93 до 78,3% при повышении индекса Агатстона с 0 до 750 [38]. Однако следует подчеркнуть, что артефакты от включений кальция осложняют оценку степени стеноза КА, тогда как сами кальцинаты визуализируются хорошо.
МСКТ с контрастированием позволяет достаточно точно дифференцировать кальцинированные, некальцинированные и гетерогенные АСБ на основании определения их рентгеновской плотности, измеренной в единицах Хаунсфильда (HU).
A.W. Leber и соавт. [30] выявили выраженную корреляцию между плотностью АСБ, по результатам МСКТ, и их эхогенностью, по ВСУЗИ, а также достоверные различия по КТ-плотности между гипоэхогенными (мягкими), гиперэхогенными (фиброзными) и кальцинированными АСБ — соответственно 49±22 HU, 91±22 и 391±156 HU (p<0,02). В работе S. Schroeder и соавт. при делении АСБ на мягкие, кальцинированные и промежуточные, по результатам ВСУЗИ, также получены достоверные различия значений их КТ-плотности — соответственно 14±26 HU, 419±194 и 91±21 HU (p<0,0001) [39]. В другом исследовании того же автора оценивалась возможность определения структуры коронарных АСБ при использовании МСКТ по сравнению с гистологическим исследованием АСБ при аутопсии. По гистологическим признакам АСБ были разделены на 3 группы: 1) кальцинированные; 2) насыщенные липидами; 3) АСБ также с крупным липидным ядром, но отличающиеся наличием тонкой фиброзной покрышки. Были выявлены значимые групповые различия по рентгеновской плотности АСБ, по данным МСКТ: 715±328 HU (1-я группа), 42±22 HU (2-я группа), 70±21 HU (3-я группа) [40]. Между тем в работе J. Sun и соавт. возможности метода оказались ограниченными в дифференцировке структуры некальцинированных АСБ в разделении на мягкие, фиброзные и фиброзно-мягкие АСБ [31]. К подобному выводу о сложности более «тонкого» структурного анализа некальцинированных АСБ пришли авторы другого исследования, в котором сравнивались МСКТ и ВСУЗИ с применением виртуальной гистологии [34].
С помощью МСКТ возможна оценка не только состава АСБ.
Так, в небольшом исследовании М. Otsuka и соавт. показали высокую точность метода в определении объема АСБ по сравнению с данными ВСУЗИ, продемонстрировав при этом некоторое «завышение» полученных количественных значений, наиболее выраженное для некальцинированных АСБ [41].
Безусловным недостатком МСКТ по сравнению с ВСУЗИ и оптико-когерентной томографией (ОКТ) является невозможность непосредственной оценки структуры АСБ на основании гистологических признаков, за исключением включений кальция. Характеристика морфологии АСБ ограничивается определением ее размеров, объема, «плотности» отдельных частей, содержащих и не содержащих кальций, описанием контуров, гомогенности и гетерогенности структуры. На основании данных о рентгеновской плотности различных частей АСБ исследователи пытаются высказать предположение о ее структуре. Большинство исследований, в которых МСКТ сравнивается с более точными методами, оценивающими морфологию АСБ, в частности с ВСУЗИ, направлены на определение именно оптимальных значений КТ-плотности ее частей, соответствующих разным компонентам АСБ по ВСУЗИ.
Так, в некоторых работах показано, что КТ-плотность липидного ядра <30 HU [42—44] или <50 HU [45]. Т. Kitagawa и соавт. в своей работе определили, что плотность, равная 39 HU и ниже, является признаком выявления гипоэхогенного поражения, по данным ВСУЗИ [46], а Т. Yamaki и соавт. при сопоставлении рентгеновской плотности, по данным КТ, с эхогенностью, по данным ВСУЗИ, определили 50 HU как «пороговое» значение плотности для отличия липидного компонента АСБ (<50 HU) от фиброзного (>50 HU) [47]. Большинство авторов расценивают 130 HU как нижний пороговый предел рентгеновской плотности для включений кальция. Тем не менее в настоящее время точные пороговые значения КТ-плотности компонентов АСБ не определены.
В течение последних нескольких лет разработаны полуавтоматические и автоматические программы для оценки по данным МСКТ степени стеноза коронарного русла, ремоделирования КА, объема и плотности АСБ, повышающие точность измерений и расширяющие возможности метода [48—50]. Так, в исследовании ATLANTA авторы использовали 3-мерный количественный анализ для оценки степени стеноза, минимального диаметра сосуда в месте стеноза, объема АСБ и соотношения компонентов с и без включений кальция, участков низкой (<30 HU) и высокой (30—150 HU) плотности внутри нее, продемонстрировав высокую точность МСКТ по сравнению с ВСУЗИ (r=0,41—0,84; p<0,001) [48].
M. Boogers и соавт., применив автоматический анализ, также показали выраженную корреляцию данных МСКТ и ВСУЗИ при оценке значений минимального просвета сосуда, степени стеноза, размеров АСБ и индекса ремоделирования (r=0,75, p<0,001; r=0,79, p<0,001; r=0,70, p<0,001; r=0,56, p<0,001 соответственно) [49].
Выявление «нестабильных» АСБ с помощью МСКТ. У больных с подтвержденным острым коронарным синдромом (ОКС) при изучении АСБ с применением МСКТ, ВСУЗИ и гистоморфологического анализа показано, что для нестабильных АСБ характерны такие КТ-признаки, как положительное ремоделирование (высокий индекс ремоделирования) КА, низкая плотность (менее 30 HU), наличие точечных кальцинатов в виде депозитов размерами менее 3 мм, а также «кольцевидное усиление рентгеновской плотности по периферии АСБ», не превышающее 130 HU. Большинство авторов принимают за КТ-плотность АСБ среднее значение рентгеновской плотности, определенное не менее чем в 3—5 случайно выбранных участках АСБ, не содержащих кальцинаты. Однако в ряде работ при подобном расчете плотности авторы выбирали минимальное ее значение, наиболее вероятно соответствующее липидному ядру. Ремоделирование КА — это изменение диаметра наружного контура сосуда в месте расположения АСБ (D1) по сравнению с проксимальным интактным сегментом артерии (D2). Для оценки используется индекс ремоделирования, являющийся отношением этих диаметров (D1/D2). Положительное ремоделирование наблюдается в случае, если D1 превышает D2 более чем на 10%.Точечные кальцинаты в АСБ представляют собой неравномерные включения мелких (менее 3 мм) кальциевых депозитов, занимающих только одну половину АСБ на изображениях, выполненных при поперечном сечении КА. «Кольцевидное усиление рентгеновской плотности» определяется как зона повышенной плотности, но менее 130 HU кольцевидной формы по периферии АСБ. В сравнительных исследованиях также показано, что «нестабильные» АСБ имеют больший объем, чем стабильные.
U. Hoffman и соавт. [51] в группе из 37 человек изучили структуру и свойства различных типов коронарных АСБ у больных ОКС по сравнению с АСБ у больных стабильной стенокардией. По результатам данного исследования, размеры АСБ и индекс ремоделирования КА были значимо выше в симптом-связанных АСБ в группе больных ОКС, чем в стабильных АСБ в группе с ОКС и стабильной стенокардией (17,5±5,9, 9,1±4,8 и 13,5±10,7 мм2; p=0,02; 1,4±0,3, 1,0±0,4 и 1,2±0,3; p=0,04 соответственно). Среди симптом-связанных АСБ у больных ОКС преобладали некальцинированные в 100% случаев против 62 и 77% для симптом-несвязанных АСБ в группе с ОКС и стабильной стенокардией [51]. В другом исследовании, посвященном изучению только мягких и гетерогенных АСБ в идентичных по клиническому диагнозу группах больных, но на большей выборке (n=147), минимальная КТ-плотность оказалась значимо ниже в нестабильных АСБ по сравнению со стабильными (24±22 HU против 42±29 HU; p<0,01), в то время как индекс ремоделирования и частота обнаружения микрокальцинатов были значимо больше (1,14±0,18 против 1,08±0,19; p=0,02 и 60% против 38%; p<0,01 соответственно). Примечательно, что количество АСБ с минимальной КТ-плотностью <40 HU в сочетании с индексом ремоделирования выше 1,05 и наличием микрокальцинатов среди нестабильных АСБ оказалось практически в 2 раза больше, чем среди стабильных — 43% против 22% (p<0,01) [52]. Сходные результаты были получены в «классических» работах S. Motoyama и соавт., в которых частота выявления положительного ремоделирования (>1,1), микрокальцинатов и низкой (<30 HU) плотности в нестабильных АСБ оказалась статистически значимо выше, чем в стабильных, — 87 и 12% (p<0,0001), 63 и 21% (p=0,0005), 79 и 9% (p<0,0001) соответственно [43].
По мнению некоторых авторов, высокий индекс ремоделирования (более 1,1) является самым точным из МСКТ-критериев нестабильности АСБ, его чувствительность у больных ОКС составила 72,7—87%, специфичность — 61,9—88%, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов — 25—89% и 69—85% соответственно [42, 43].
В работе S. Motoyama и соавт. наличие одновременно трех признаков — высокого индекса ремоделирования, низкой плотности (менее 30 HU) и микрокальцинатов (менее 3 мм в размере) — повысило прогностическую ценность положительного результата в выявлении нестабильности АСБ до 95%, а отсутствие всех трех практически со 100% вероятностью позволило исключить ее нестабильность [43]. Однако некоторые из описанных исследований проведены на небольшой выборке (37—48 больных), что в известной мере ограничивает оценку точности метода [43, 51].
В небольшом исследовании также предпринималась попытка с помощью МСКТ выявить разницу в структуре симптом-связанных поражений в КА между пациентами с ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST. Достоверные различия были получены по степени стеноза, размерам симптом-связанных АСБ, индексу ремоделирования сосуда (статистически значимо выше в группе больных ОКС с подъемом сегмента ST), а также плотности симптом-связанных АСБ (статистически значимо ниже у больных той же группы). Последнее, по мнению авторов, объяснялось различиями в структуре АСБ (наличием более крупного липидного ядра у больных ОКС с подъемом сегмента ST) и тромботического компонента («красных» и «белых» тромбов) [53]. Тем не менее, по данным ряда авторов, наличие тромба может приводить к «завышению» значений КТ-плотности АСБ [42, 43, 52].
Наличие микрокальцинатов как критерия нестабильности АСБ является одним из активно обсуждаемых в литературе вопросов. По данным гистологических исследований, атерома с тонкой капсулой, повреждение которой в большинстве случаев служит причиной развития ОКС, не содержит включений кальция, а наличие последних ассоциируется со стабильным течением ИБС. Вместе с тем А. Burke и соавт. [54] при аутопсии после внезапной сердечной смерти показали, что в ряде случаев АСБ с разрывом содержали мелкие кальцинаты. Несмотря на то что в большинстве исследований нестабильные АСБ, по данным МСКТ, оказались некальцинированными [39, 52, 55, 56]. В тех же самых работах наличие микрокальцинатов рассматривается как один из наиболее специфичных признаков «нестабильности» АСБ [39, 52]. Возникает вопрос о правильности разделения АСБ на кальцинированные и некальцинированные, а также о возможном сочетании низкой плотности АСБ и микрокальцинатов как двух КТ-признаков нестабильности одной АСБ.
В ряде последних работ описан еще один признак, ассоциированный с нестабильностью АСБ, — «кольцевидное контрастирование» или «napkin-ring sign» (NRS), что дословно переводится как «кольцо для салфетки» [57—60]. Данный феномен чаще обнаруживается при превалировании липидного компонента в структуре АСБ, развитии сети сосудов внутри нее, а также наличии микрокальцинатов [58]. Интересными представляются исследования, посвященные сопоставлению возможностей МСКТ в выявлении «кольцевидного контрастирования» с результатами аутопсии [61, 62].
Н. Seifarth и соавт. [62] исследовали 7 сердец больных с перенесенным ИМ или верифицированной с помощью диагностических тестов ИБС. АСБ с признаком «кольцевидного контрастирования» содержали большое некротическое ядро, а также участки фиброза часто с неоваскуляризацией. В многофакторном анализе площадь некротического ядра и неядерного компонента АСБ являлись независимыми предикторами обнаружения данного КТ-признака, из которых более значимым оказался первый (отношение шансов 1,91 при 95% доверительном интервале от 1,23 до 2,98). Авторы данной работы показали, что наличие большого количества vasa vasorum является одной из причин выявления «кольцевидного контрастирования» и опровергли попытки Р. Maurovich-Horvat и соавт. объяснить формирование «ободка контрастирования по периферии АСБ» возможным наличием микрокальцинатов [61], поскольку последние чаще выявлялись в группе без NRS, чем в группе с ним [62].
В работе T. Pflederer и соавт. «кольцевидное контрастирование» выявлено только в АСБ, вызвавших развитие ОКС (в 25% случаев), и ни в одной стабильной АСБ [57]. М. Nishio и соавт. продемонстрировали статистически значимые различия по частоте выявления «кольцевидного констратирования» в АСБ с признаками разрыва, по данным ангиоскопии (44%), и без него (6%; p<0,05) [60]. М. Kashiwagi и соавт.
в своей работе показали, что данный феномен несколько чаще обнаруживается в АСБ с истончением фиброзной капсулы, по данным ОКТ. Признак выявлен в 43% случаях у фиброатером с истончением покрышки и в 15% случаев без него (р=0,03) [58]. Р. Maurovich-Horvat и соавт. [63] попытались усовершенствовать классификацию АСБ для определения типа, максимально соответствующего фиброатероме по данным аутопсии. С этой целью АСБ в КА изначально разделялись на кальцинированные, мягкие и комбинированные. Последние 2 группы разделялись на гомогенные и гетерогенные, в свою очередь гетерогенные разделялись на содержащие NRS и не содержащие его. По результатам работы, уровень специфичности в оценке принадлежности каждого типа АСБ к фиброатероме оказался достоверно наиболее высоким для гетерогенных АСБ с NRS — 98,9% против 62,6, 67,3, 68,5, 57,9 и 72,1% соответственно для гомогенных, гетерогенных, гетерогенных без NRS, некальцинированных и комбинированных АСБ. Бляшки с наличием данного признака отличались также наибольшей прогностической ценностью положительного результата теста в оценке принадлежности к фиброатероме — 86,8%, но наименьшей чувствительностью — 24,4% [63]. Таким образом, «кольцевидное контрастирование» как признак «нестабильности» АСБ характеризуется высокой специфичностью и прогностической ценностью положительного результата теста, однако значительно проигрывает другим признакам в чувствительности.
Способность МСКТ выявлять разрыв АСБ остается не полностью изученной. АСБ с разрывом отличаются от АСБ без разрыва бóльшими размерами, большей зоной низкой плотности [42, 43]. В одной из работ [59], посвященных непосредственно визуализации разрыва АСБ методом МСКТ, в исследование включались больные ОКС без подъема сегмента ST. На основании данных ВСУЗИ, бляшки в инфаркт-связанных сосудах были поделены на АСБ с разрывом и без него. В общей группе из 67 больных исследователи оценивали максимальную толщину АСБ, а также несколько критериев нестабильности АСБ, таких как «кольцевидное усиление рентгеновской плотности по периферии АСБ», наличие микрокальцинатов, высокий индекс ремоделирования. Все показатели, за исключением плотности АСБ (для нее наблюдалась обратная зависимость), были значительно больше в группе АСБ с надрывом. Наиболее специфичным КТ-критерием разрыва АСБ было наличие т.н. язвенно-подобного контрастирования. В зависимости от степени проникновения в АСБ контрастного вещества существуют следующие варианты данного феномена: 1) «вогнутая» в сторону просвета сосуда граница между поверхностью разорванной АСБ и контрастным веществом в сосуде; в самой АСБ вблизи от «вогнутой» границы возможно наличие участка контрастирования; 2) язвенно-подобная область контрастирования, переходящая из просвета сосуда глубоко в АСБ, при условии, что отношение показателей ее плотности к плотности контраста в просвете КА находится в диапазоне от 0,7 до 1.
По результатам некоторых работ с использованием ВСУЗИ и ангиоскопии показано, что у больных ОКС АСБ со свойствами нестабильности могут определяться не только в симптом-связанных артериях [64—68]. Так, Т. Kunimasa и соавт. по данным МСКТ выявили, что в симптом-несвязанных артериях у больных ОКС АСБ с низкой плотностью встречаются чаще, чем у больных стабильной ИБС. Данные исследования позволяют предположить, что при ОКС наблюдается одновременная «дестабилизация» АСБ во всем коронарном русле, а это может быть связано с активизацией воспалительных процессов [68].
Опубликованы результаты ряда исследований, посвященных возможности выявления и оценки признаков нестабильности АСБ методом МСКТ по сравнению с другими методами, прежде всего, с ОКТ. В одном из них Y. Ozaki и соавт. провели сравнительный анализ АСБ, классифицированных как стабильные и нестабильные методом ОКТ. Всего в анализ были включены 57 человек (35 — с ОКС и 22 — со стабильной стенокардией), которым также проводили ВСУЗИ, ангиоскопию и МСКТ. Все симптом-связанные АСБ в обеих группах больных, по результатам ОКТ, были разделены на АСБ с разрывом покрышки и с интактной фиброзной капсулой. К последним относились стабильные АСБ, а также нестабильные с эрозивным поражением покрышки. При анализе данных МСКТ оценивали плотность АСБ, ремоделирование сосуда в местах их расположения, наличие кальцинатов. Чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов теста обнаружения АСБ с низкой плотностью и положительным ремоделированием, по данным МСКТ, в оценке принадлежности к атеромам с тонкой капсулой, по данным ОКТ, составили 74%, 90, 87 и 79% соответственно. Между группами АСБ с разрывом и без разрыва капсулы наблюдались статистически значимые различия по частоте выявления плотности <30 HU (88% против 40%; р=0,001) и величине индекса ремоделирования (1,15±0,06 против 1,02±0,08; p=0,001). Между группами АСБ с эрозиями (без разрыва) и стабильными АСБ различий по названным показателям не было. Таким образом, возможности МСКТ в оценке нестабильных АСБ без разрыва покрышки малы, поскольку метод не позволяет отличить их от стабильных при анализе «стандартных признаков нестабильности» [69]. В другом исследовании была оценена диагностическая точность МСКТ в определении признаков фиброатеромы с тонкой капсулой, верифицированной методом ОКТ. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от толщины капсулы фиброатеромы — <70 мкм (фиброатерома с тонкой капсулой) и более 70 мкм [58]. Положительное ремоделирование и феномен «кольцевидного контрастирования» чаще наблюдались в группе пациентов с фиброатеромами с тонкой капсулой, а плотность АСБ в этой группе была значительно ниже. Чувствительность и специфичность положительного ремоделирования в выявлении атером с тонкой капсулой составили 64 и 88%, а «кольцевидного контрастирования » — 44 и 96% соответственно. Пошаговый регрессионный анализ показал, что только последний из упомянутых МСКТ-критериев указывает на высокую вероятность нестабильности АСБ.
В одном из последних исследований в группе из 81 больного ОКС и стабильной стенокардией МСКТ также сравнивалась с ОКТ. Исследуемые АСБ в симптом-связанных КА по результатам ОКТ были разделены на АСБ с истончением фиброзной капсулы и без него. Плотность АСБ и индекс ремоделирования имели прямую и обратную корреляцию соответственно с толщиной покрышки АСБ, по данным ОКТ [70].
S. Komatsu и соавт. продемонстрировали тесную корреляцию в оценке нестабильности АСБ между данными МСКТ (принимались во внимание низкая плотность АСБ, положительное ремоделирование и наличие «кольцевидного контрастирования») и данными ангиоскопии, выявившей «желтое спектральное окрашивание», характерное для АСБ с большим липидным ядром [71].
В исследовании G. Sarno и соавт., оценивающем диагностическую точность МСКТ как метода выявления нестабильных АСБ по сравнению с данными ВСУЗИ с виртуальной гистологией, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов теста, а также чувствительность метода составили соответственно 77%, 54 и 59% [72].
Из результатов представленных исследований очевидно, что современная МСКТ благодаря более высокому временнóму и пространственному разрешению позволяет с определенной степенью точности получить информацию не только о выраженности коронарного атеросклероза, но и структуре, и свойствах АСБ, однако метод уступает в диагностических возможностях и точности анализа инвазивным методам — ВСУЗИ и ОКТ.
Возможности использования МСКТ для оценки изменений АСБ при динамическом наблюдении. Возможности МСКТв оценке свойств и структуры АСБ нашли применениев работах, посвященных исследованию динамики состояния АСБ, в том числе с целью определения эффективности терапии статинами. Так, М. Schmid и соавт. показали увеличение объема некальцинированных АСБ в стволе левой КА и проксимальном сегменте передней нисходящей артерии при наблюдении в течение 17±6 мес при естественной динамике процесса без учета возможного влияния статинов [73]. А. Lehmen и соавт. продемонстрировали увеличение числа АСБ, прежде всего, некальцинированных в течение двух лет у пациентов, поступивших в стационар в связи с острой болью в грудной клетке, но у которых ОКС был исключен [74].
Ряд работ был посвящен оценке динамики АСБ на фоне липидснижающей терапии [75—79]. U. Hoffmann и соавт. показали, что прием статинов значительно замедляет рост некальцинированных АСБ, но не оказывает значимого влияния на кальцинированные АСБ [75]. К подобному выводу пришли С. Burgstahler и соавт. [76]. К. Inoue и соавт. на двух группах больных, принимавших флувастатин в дозе 20 мг и отказавшихся от приема препарата, продемонстрировали, что общий объем АСБ и объем их мягкотканного компонента статистически значимо уменьшились в группе больных, принимавших флувастатин, по сравнению с контрольной группой. Достоверных изменений в индексе ремоделирования авторы не выявили [77]. Т. Kitagawa и соавт. показали, что некальцинированные АСБ с низкой плотностью у больных, получающих интенсивную терапию статинами,выявляются достоверно реже, чем у больных с менее активной терапией или не принимающих препараты (46, 58 и 80% соответственно; p=0,009) [78]. М. Shimojima и соавт. в исследовании группы из 10 больных ОКС выявили признаки «стабилизации» нестабильных АСБ по данным МСКТ: увеличение их плотности, уменьшение индекса ремоделирования при наблюдении в течение трех недель [79]. Однако S. Papadopoulou и соавт. при трехлетнем наблюдении показали, что даже на фоне стандартной липидснижающей терапии у больных ОКС в симптом-несвязанных сосудах отмечается рост атером, сопровождающийся положительным ремоделированием артерий [80].
Несмотря на противоречивые данные приведенных исследований о динамике изменений АСБ и эффектов приема статинов, важно, что МСКТ позволяет выявлять подобные изменения и, соответственно, может применяться как метод для динамического наблюдения.
Ограничения метода. Безусловно, МСКТ имеет ряд ограничений. Одним из наиболее важных являются радиоактивное облучение и связанное с ним повышение риска развития онкологических заболеваний, прежде всего, у молодых пациентов, особенно женщин [81]. Кроме того, исследование сопряжено с внутривенным введением контрастного вещества, что ограничивает применение метода у больных с аллергическими реакциями на йодсодержащие препараты, а также с нарушением функции почек, поскольку препарат является нефротоксичным [82]. Специфические сложности визуализации также отмечаются при склонности к тахикардии, поскольку это увеличивает вероятность возникновения артефактов, а также при выраженном кальцинозе КА и диаметре сосудов менее 2 мм.
Заключение
Мультиспиральная компьютерная томография, являясь неинвазивным методом, позволяет оценивать распространенность коронарного атеросклероза путем определения кальциевого индекса, степень стеноза коронарных артерий, морфологические характеристики атеросклеротических бляшек. Такие показатели, как низкая плотность бляшки, точечные кальцинаты, положительное ремоделирование артерии в месте локализации бляшки, а также феномен «кольцевидного контрастирования», по данным ряда работ, указывают на высокую вероятность нестабильности бляшки. Однако разрешающая способность современных компьютерных томографов не позволяет оценивать размеры липидного ядра, целостность и толщину фиброзной капсулы, поэтому основными методами верификации фиброатеромы с тонкой капсулой («нестабильной» бляшки) являются инвазивные методы — внутрисосудистое ультразвуковое исследовании и оптико-когерентная томография.
