По данным Всемирной организации здравоохранения, в экономически развитых и развивающихся странах мира в ближайшие годы прогнозируется рост распространенности некоторых социально значимых заболеваний, таких как онкологические, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), связанные с атеросклерозом, в частности мозговой инсульт (МИ) и инфаркт миокарда (ИМ) [1].
Проблема цереброваскулярной патологии и МИ как наиболее грозного ее проявления сохраняет чрезвычайную социальную и медицинскую значимость как в России, так и во всем мире [2].
По данным Британского совета по восстановительной медицине, распространенность МИ составляет 600—1200 случаев на 100 тыс. населения. Заболеваемость варьируется от 220 до 400 случаев на 100 тыс. населения [3]. Согласно статистическим данным Американской ассоциации инсульта, в популяции взрослого населения распространенность МИ составляет 3% (табл. 1). Среди мужчин этот показатель составляет в среднем 2,7%. При этом среди афроамериканцев распространенность инсульта почти в 2 раза выше, чем у представителей европеоидной расы (p<0,001). Среди женщин инсульт зарегистрирован в 3,3% случаев. При этом среди американок мексиканского происхождения инсульт встречается в 2,7% случаев, среди европеоидов — в 3,3%. Частота развития МИ у мужчин и женщин африканского происхождения сопоставима. Высокая распространенность МИ среди афроамериканцев связана с более высокой распространенностью у них артериальной гипертонии (АГ), ожирения и сахарного диабета (СД) [1].
В целом МИ занимает 3-е место по риску смертельных исходов. В мире от МИ ежегодно умирают более 4,6 млн человек. По данным эпидемиологического исследования NOMASS, смертность от ишемического инсульта — ИИ (наиболее часто встречающаяся форма МИ) в первый год составляет 21%, через 5 лет — 43%.
В России диагностируется более 500 тыс. МИ в год. Смертность от инсульта среди мужчин на 30% ниже, чем от ИМ (330 и 204 случаев на 100 тыс. населения в год), тогда как среди женщин эти показатели сопоставимы (154 и 151 случай на 100 тыс. населения в год). В целом ежегодная смертность от инсульта в России составляет 1,23 на 1000 человек населения. Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирают около 50% больных. Инсульт является абсолютно лидирующей причиной инвалидизации населения Российской Федерации [2].
Основные принципы первичной профилактики МИ. Своевременная профилактика МИ может значительно снизить заболеваемость и смертность. По данным финского национального проспективного исследования «Северная Карелия», направленного на борьбу с сердечно-сосудистыми и другими неинфекционными заболеваниями, 30-летняя комплексная программа (ограничение приема поваренной соли, животных жиров, увеличение физической активности) способствовала снижению частоты развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), включая МИ, среди мужчин трудоспособного возраста на 79% [4].
В последние годы первичная профилактика МИ рассматривается как приоритетное направление современного здравоохранения. В частности, разрабатываются стандарты и национальные программы по борьбе с МИ [5].
Первичная профилактика МИ подразумевает комплексную коррекцию ряда известных факторов риска (ФР), к числу которых относятся социальные (образование, статус работы), поведенческие (стресс, неправильное питание, малоподвижный образ жизни, курение, злоупотребление алкоголем) и биологические (АГ, нарушение липидного обмена, ожирение, СД, мерцательная аритмия — МА и др.).
Такие важные ФР развития МИ, как возраст (0,5% на 100 тыс. населения в возрасте моложе 45 лет, 7,6% в возрасте 65—74 лет), пол (у мужчин 2,9%, у женщин 2,3% на 100 тыс.), расовая принадлежность (от 1,8% среди представителей монголоидной расы, до 4,6% среди афроамериканцев на 100 тыс. населения), низкая масса тела при рождении (риск развития инсульта в 2 раза больше, чем при нормальной массе) и генетические дефекты не поддаются коррекции (табл. 2) [1].
Коррекция модифицируемых ФР и риска снижения частоты развития МИ. Среди модифицируемых ФР большое значение в развитии МИ имеет АГ, так как между повышением артериального давления (АД) и частотой развития инсульта выявлена сильная корреляция. Так, длительно текущая АГ увеличивает риск развития МИ в 8 раз. Мета-анализ 23 рандомизированных исследований свидетельствует, что адекватная антигипертензивная терапия снижает риск развития МИ на 32%. Тиазидные диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сартаны, антагонисты кальция имеют некоторое преимущество в снижении частоты развития МИ. Согласно рекомендациям [6], достижение АД<140/90 мм рт.ст. в общей популяции снижает вероятность развития инсульта.
Курение является одним из серьезных ФР развития МИ. Согласно данным крупных исследований, курение увеличивает риск развития инсульта в 1,9 раза, а систолическая АГ — в 2,9 раза [7]. Результаты проспективных исследований свидетельствуют, что отказ от курения, включая комплексные меры, снижает риск развития ИИ на 50% [8, 9].
Одним из серьезных ФР развития МИ является метаболический синдром (МС). В 14-летнем (1986—2001) проспективном когортном исследовании жителей Финляндии в возрасте 65—74 лет с использованием международных критериев диагностики инсульта [10] и критериев МС NCEP ATP III (2001) относительный риск инцидентного инсульта любого типа составил 1,62. В 8-летнем проспективном когортном исследовании Framingham Offspring Study у лиц с МС относительный риск развития ССЗ составлял 2,9 у мужчин и 2,3 у женщин [11]. Многокомпонентная медикаментозная коррекция МС, включающая антигипертензивную и липидснижающую терапию, снижает риск развития МИ до 40%.
Одна из пандемий XXI века, СД, увеличивает риск развития инсульта от 1,8 до 6 раз. В США среди пациентов с СД старше 35 лет смертность от инсульта составила 9%. Результаты исследования STENO 2 свидетельствуют, что у пациентов с СД и высоким риском развития ССЗ комплексная сахароснижающая, антигипертензивная, антиагрегантная и липидснижающая терапия на протяжении 5,5 года снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений на 60%, а смертность на 57% [12, 13].
По данным исследования MRFIT с участием 350 тыс. мужчин, увеличение уровня холестерина ассоциируется с пропорциональным ростом смертности, обусловленной ИИ. Мета-анализ клинических исследований свидетельствует о том что применение статинов снижает риск развития МИ на 21%. Отчасти это связано со снижением уровня холестерина липопротеидов низкой плотности от 30 до 50%. Эффективность других липидснижающих препаратов, таких как фибраты и производные никотиновой кислоты, в плане предупреждения инсульта не убедительна [14, 15].
Тромбоэмболия, развивающаяся на фоне МА, увеличивает риск развития инсульта в 4—5 раз. В США осложнением МА среди всех причин в 10% случаев является МИ [16].
Экспертами разработана шкала CHADS2 для оценки риска развития инсульта у пациентов с МА, суть которой заключается в суммировании оцениваемых в баллах факторов, увеличивающих риск (сердечная недостаточность, возраст, АГ, СД, инсульт/транзиторная ишемическая атака в анамнезе). Оценка 2 балла и более рассматривается как высокий риск развития инсульта. Применение антикоагулянтной (варфарин снижает риск на 64%) и антиагрегантной (ацетилсалициловая кислота — АСК — снижает риск на 19%) терапии у пациентов с МА снижает риск развития МИ. Наряду с лицами, имеющими МА, снижение риска развития МИ рекомендуется для пациентов с другими ССЗ (стабильной и нестабильной стенокардией, ИМ и клапанной болезнью сердца) [17].
Бессимптомный стеноз сонных артерий (СА) также является одним из предикторов развития МИ. Гемодинамически значимый стеноз (до 60%) заметно снижает кровоток. Катетерная ангиография — классический метод диагностики стеноза СА, однако в клинической практике риск развития осложнений составляет более 1% [17, 18]. Дуплексное сканирование является широко применяемым неинвазивным скрининг-методом для выявления бессимптомного стеноза СА. В некоторых случаях применение каротидной эндартерэктомии и ангиопластики (стентирования) СА признаны эффективными методами лечения [19, 20].
Эффективность заместительной гормональной терапии в первичной профилактике инсульта у женщин в постменопаузе не доказана. Наоборот, при длительном ее применении риск развития инсульта увеличивается в 1,4 раза. Следовательно, эта терапия не может быть рекомендована для профилактики МИ [21].
Изменение образа жизни, включая диету (снижение потребления поваренной соли, увеличение употребления овощей и фруктов), снижение приема алкоголя и увеличение физической активности (150 мин физической нагрузки умеренной интенсивности в неделю) снижают риск развития МИ [22, 23].
В литературе обсуждается применение АСК с целью первичной профилактики МИ. Ее прием оправдан при высоком риске развития ССО, тогда как у лиц с низким риском прием АСК не способствует снижению риска развития МИ [24].
В табл. 3 представлены сводные данные о роли основных ФР в развитии МИ. Данные представлены на основание мета-анализа результатов крупных клинических исследований с «конечными точками».
Заключение
Мозговой инсульт — одна из серьезных медико-социальных проблем как в экономически развитых, так и в развивающихся странах мира. Первичная профилактика мозгового инсульта является важным звеном борьбы с этой патологией. Коррекция отдельных факторов риска способствует снижению риска развития мозгового инсульта в среднем на 20—30%, тогда как популяционная стратегия первичной профилактики мозгового инсульта продемонстрировала эффективность в снижении заболеваемости и смертности более чем в 50% случаев. Снижение заболеваемости и частоты развития осложнений мозгового инсульта зависит от реализации комплексных и долгосрочных национальных программ.
