Профилактика сердечно-сосудистых осложнений (ССО) базируется на рекомендациях по оптимальному управлению факторами риска (ФР) — отказ от курения, лечение артериальной гипертонии (АГ), дислипидемии и сахарного диабета (СД) 2-го типа. В отношении последних трех факторов разработаны рекомендации по диагностике и лечению, основанные на данных большого количества рандомизированных клинических исследований (РКИ).
Однако применение этих рекомендаций к наиболее быстро растущему сегменту популяции — пациентам пожилого и старческого возраста, представляет собой значительную проблему. Прежде всего, это касается «хрупких» пациентов, или пациентов со старческой астенией, чьи многочисленные тесно взаимосвязанные медицинские и социальные проблемы не дают возможности переносить на них рекомендации, в которых уделяется наибольшее внимание конкретному состоянию. Этому есть несколько причин. Во-первых, лишь единичные РКИ включали достаточное число пациентов пожилого возраста, особенно в возрасте 80 лет и старше. Во-вторых, со многих точек зрения пожилые пациенты представляют собой особую популяцию ввиду накопления различных дефицитов здоровья и развития старческой астении, признаки которой обычно перечислены в критериях отказа от включения в исследования по первичной (нередко и вторичной) профилактике, на основании которых строятся рекомендации.
Старческая астения («хрупкость») как препятствие применения рекомендаций по первичной профилактике. По мере старения люди накапливают разнообразные дефициты здоровья. Некоторые из них относительно незначительны (например, снижение переносимости физических нагрузок или снижение зрения), другие достигают порога того, что считается болезнью. По мере накопления дефицитов риск неблагоприятных исходов растет. Скорость накопления дефицитов имеет значительные индивидуальные различия, поэтому люди любого возраста могут различаться по их количеству. Накопление дефицитов приводит к развитию старческой астении — многофакторного, связанного с возрастом состояния высокого риска неблагоприятных исходов [1].
Несмотря на то что разные люди могут иметь разные дефициты, «хрупкие» пациенты имеют много схожего. Во-первых, чем больше дефицитов, тем выше риск. Во-вторых, чем пациенты более «хрупкие», тем сложнее лечить их заболевания. «Хрупкие» имеют больше болезней, принимают большее число препаратов, у них значительно снижена адаптация даже к небольшому стрессовому воздействию, включая нежелательные эффекты препаратов. Им требуется больше времени для восстановления, и в ходе самого восстановительного периода они остаются более уязвимыми [2]. Как многофакторное сложно детерминированное состояние старческая астения осложняет ведение пациента, особенно традиционным образом, когда выделяется отдельно взятое состояние, требующее коррекции, например, АГ. Даже внедрение в клиническую практику таких широких подходов, как глобальная коррекция ФР развития ССО, не означает готовности врачей к сложности и многообразию проблем, ассоциированных со старческой астенией.
Для примера рассмотрим ситуацию, вполне возможную в условиях первичной профилактики: пожилой пациент, принимающий 2 антигипертензивных препарата, 2 пероральных антидиабетических препарата, ацетилсалициловую кислоту, статин и аллопуринол. Сочетание такого числа препаратов значительно повышает риск нежелательных явлений, особенно у пациентов со старческой астенией [3].
Как отмечалось ранее, «хрупкие» пациенты, как правило, исключались из основополагающих РКИ, поэтому остается неясным, насколько эффективны в этой популяции рекомендованные подходы. Кроме того, рекомендательные документы не включают обычный скрининг для оценки нарушений мобильности, когнитивных функций — состояний, риск каждого из которых повышен у пациентов со старческой астений и отчетливо сопряжен с некоторыми назначаемыми препаратами [3].
Существует мало путей, чтобы понять, какие пациенты, выходящие за рамки популяции «здоровые пожилые», остаются адекватными кандидатами для рекомендуемых подходов к лечению, и у кого из них польза лечения перевесит риск. В редких исследованиях, таких как HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) [4], хотя бы предпринималась попытка оценить эффекты терапии у «хрупких» пациентов. Однако необходимо вновь отметить, что применение традиционной оценки ФР (и, соответственно, назначение лечения в соответствии с рекомендациями только на основании возраста, без учета ассоциированных с ним дефицитов) значительно недооценивает риск и переоценивает эффективность лечения у пожилых со старческой астенией [5, 6], особенно в отношении АГ. В этой связи прямой перенос результатов исследования SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) [7] на популяцию «хрупких» пожилых пациентов и попытки рекомендовать достижение у них более низких целевых уровней АД ставят вопрос баланса между риском и пользой у пожилых еще более остро.
Таким образом, первичная профилактика ССО у пожилых обусловливает необходимость персонифицированного подхода: ведение таких пациентов должно начинаться не только с количественной оценки их ФР (артериального давления — АД, уровня холестерина, гликированного гемоглобина — HbA1c), но и с оценки наличия и тяжести старческой астении, для выявления которой может использоваться ряд шкал, которые имеют много общего между собой [8].
Применимость рекомендаций по АГ к пациентам со старческой астенией. По сравнению с более молодыми пожилые пациенты имеют больший абсолютный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и, следовательно, получают большую потенциальную пользу от снижения АД. Многочисленные РКИ предоставили убедительные доказательства пользы антигипертензивной терапии у этой категории пациентов [9]. Тем не менее ввиду того, что чем старше пациент, тем выше у него шанс развития синдрома старческой астении, эти пациенты в большей степени подвержены риску таких тяжелых нежелательных последствий антигипертензивной терапии, как падения и переломы [10].
После 60 лет систолическое АД (САД) повышается, диастолическое снижается, что приводит к увеличению пульсового АД. Эти физиологические изменения являются следствием повышения жесткости артериальной стенки и подчеркивают критическую важность контроля САД у пожилых.
В настоящее время большинством международных руководств рекомендуется начало антигипертензивной терапии у пациентов в 80 лет и старше при уровне САД >160 мм рт.ст. с достижением целевого САД <150 мм рт.ст. Основу для таких рекомендаций предоставили результаты исследования HYVET, в котором 3845 пациентов в возрасте 80 лет и старше были рандомизированы для применения индапамида ретард или плацебо. Вторым препаратом, который мог быть назначен, был периндоприл [11]. Активная терапия привела к снижению риска смерти от инсульта на 39% (10,7% в группе плацебо, 6,5% в группе активной терапии; р=0,046) и общей смертности на 21% (47,2 и 59,6% соответственно; р=0,02) в течение 1,8 года наблюдения. Снижение общей смертности позволяет предполагать, что польза терапии достигается не только за счет снижения риска смерти от ССО, но и от других причин (например, рак). Более того, у пациентов, получавших активную терапию, наблюдалась тенденция к меньшей частоте когнитивных нарушений [12].
Однако в исследование HYVET включались относительно здоровые очень пожилые люди, исключались «хрупкие» пациенты c большим числом сопутствующих заболеваний. В связи с этим перенос полученных результатов на «хрупких» пациентов, а также пациентов с полиморбидностью требует осторожности. Выраженная «хрупкость» (например, индекс хрупкости более 0,5) ассоциирована с очень высокой смертностью (почти 100% в течение 2 лет), такие пациенты не входили в РКИ, даже включавшие некоторую пропорцию пациентов с синдромом старческой астении [4, 13]. Создается впечатление, что преимущества антигипертензивной терапии нивелируются в очень пожилом возрасте [13].
Результаты исследования SPRINT [7] привели к пересмотру целевых уровней АД в ежегодно обновляемых канадских рекомендациях CHEP [14]. Напомним, что в исследовании SPRINT 9361 пациента в возрасте 50 лет и старше с АГ высокого риска рандомизировали для достижения целевого САД по данным автоматического офисного измерения <140 и <120 мм рт.ст. Среди включенных в исследование 28% были в возрасте 75 лет и старше, 12,5% — 80 лет и старше [15]. Анализ в подгруппе пациентов в возрасте 75 лет и старше (средний возраст 79,9 года, 37,9% женщины) показал преимущества более жесткого конт-роля АД в отношении риска развития основных осложнений (0,66 при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,51 до 0,85) и смерти от любой причины (0,67 при 95% ДИ от 0,49 до 0,91), но у пациентов с более низким целевым АД была отчетливая тенденция к большему риску развития гипотонии (1,71 при 95% ДИ от 0,97 до 3,09), синкопе (1,23 при 95% ДИ от 0,76 до 2,00), электролитных нарушений (1,51 при 95% ДИ от 0,99 до 2,33), острого повреждения почек (1,41 при 95% ДИ от 0,98 до 2,04), а риск падений составил 0,91 (при 95% ДИ от 0,65 до 1,29) [16].
Результаты исследования SPRINT не дают оснований для пересмотра целевых уровней АД у людей в возрасте 80 лет и старше, а тем более «хрупких» пациентов с АГ. В это исследование не включались пациенты с прогрессирующим синдромом «хрупкости», когнитивными нарушениями, потерей способности к самообслуживанию, а также проживающие в домах престарелых. Не включались пациенты с низкой приверженностью к лечению — проблема, имеющая особое значение у пожилых в силу снижения памяти. Не включались и пациенты с СД, перенесшие инсульт, т.е. с состояниями, которые обычно и сопровождают АГ в пожилом возрасте, и у которых АГ — основная причина смертности. И другой критический момент в SPRINT — агрессивное лечение привело к увеличению (статистически недостоверному, но клинически важному) числа обмороков, нарушений электролитного баланса, почечной недостаточности, т.е. побочным реакциям, которые еще более выражены у старшей возрастной группы, а тем более у «хрупких» пациентов. Таким образом, результаты исследования SPRINT не могут быть перенесены на популяцию «хрупких» пациентов, хотя, несомненно, они важны для сохранных пациентов старшей возрастной группы [17].
Таким образом, обоснованным клиническим подходом представляется осторожное назначение антигипертензивной терапии пациентам с синдромом старческой астении, предложенное в рекомендациях ЕОК/ЕОАГ 2013 г. [9] и конкретизированное в совместном экспертном документе с Обществом гериатрической медицины Евросоюза [17]. Ключевым посылом этого документа является то, что для «хрупких» и очень пожилых (т.е. 80 лет и старше) пациентов стратегии антигипертензивной терапии должны быть обусловлены функциональным состоянием и наличием сопутствующих заболеваний, поскольку развитие синдрома старческой астении принципиально изменяет взаимосвязи между АД и прогрессированием утраты функционального и когнитивного статуса, а также риском неблагоприятных исходов.
Применимость рекомендаций по лечению дислипидемии к пациентам со старческой астенией. Дислипидемия — ФР развития атеросклероза и связанных с ним исходов у пациентов пожилого возраста. Несмотря на то что дислипидемия является существенным ФР смерти от коронарной патологии во всех возрастах, сила взаимосвязи ослабевает с возрастом: если в группе пациентов 40—49 лет снижение уровня общего холестерина на 1 ммоль/л ассоциировано со снижением риска в 2 раза (относительный риск — ОР 0,44), то в возрасте 80—89 лет эффект в 3 раза меньше (ОР 0,85) [18, 19].
Рост распространенности ишемической болезни сердца с возрастом означает, что абсолютное число смертей, ассоциированных с высоким уровнем холестерина в старшей возрастной группе, максимально. Данные о пользе статинов у пациентов старших возрастных групп крайне ограничены в отношении первичной профилактики и недостаточны в отношении вторичной профилактики [20]. Более того, для пациентов в возрасте 75 лет и старше Фрамингемская шкала риска не валидизирована, а в шкале SCORE вообще нет возрастной группы старше 65 лет. Тем не менее вопросы лечения дислипидемии у пожилых пациентов важны ввиду ее высокой распространенности и частого наличия субклинического атеросклероза. Однако мета-анализ с включением данных 24 674 пациентов в возрасте 65 лет и старше из 8 исследований показал, что применение статинов достоверно снижало ОР развития инфаркта миокарда на 39%, инсульта на 24%, но не общую смертность (6%) [21].
В исследованиях по вторичной профилактике использование статинов у пациентов в возрасте 75 лет и старше приводило к улучшению по некоторым исходам, но не снижению общей смертности [22—24]. Так, в исследовании PROSPER (Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk), в которое были включены 5804 пациента в возрасте 75 лет и старше, правастатин снизил частоту наступления первичной конечной точки (коронарная смерть, несмертельный инфаркт миокарда, смертельный и несмертельный инсульт) на 15% (р=0,01), но не привел к снижению общей смертности [22]. Другие крупные исследования, которые включали тысячи пациентов в возрасте 70 лет и старше [23, 24], показали снижение общей смертности при назначении статинов в общей группе наблюдения, но анализ в подгруппах у пациентов пожилого возраста указывал только на снижение смертельных и несмертельных сосудистых осложнений, но не общей смертности [23].
Ввиду недостаточности данных и того, что риски, связанные с применением высоких доз статинов, перевешивают пользу, у пациентов очень пожилого возраста с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями не рекомендуется стратегия высоко интенсивной терапии статинами с целью вторичной профилактики, преимущество отдается умеренной интенсивности лечения [25].
Несмотря на общее признание в безопасности применения статинов в целом, этот аспект у очень пожилых требует особого внимания ввиду большого числа сопутствующих состояний, принимаемых лекарственных препаратов и ассоциированных с возрастом изменений фармакокинетики и фармакодинамики препаратов. В этом аспекте основное внимание сосредоточено прежде всего на лекарственных взаимодействиях, которые могут привести к появлению мышечных симптомов — миалгии без повышения активности креатинфосфокиназы, миопатии с повышением активности креатинфосфокиназы и рабдомиолиза. В целом нежелательные явления от приема статинов более распространены у пожилых, что сужает их окно «польза—риск». Разумным представляется взвешенный подход к назначению и продолжению лечения статинами, основываясь на «хрупкости» пациента, его предпочтениях, качестве и ожидаемой продолжительности жизни [20].
Применимость рекомендаций по СД к пациентам со старческой астенией. Тактика ведения пациентов с СД пожилого и более молодого возраста различается. Следуя общим подходам к лечению СД, целевой уровень HbA1c, выбор антидиабетического препарата и изменение образа жизни у пожилых пациентов должны быть максимально индивидуализированы. С клинической точки зрения, цели контроля гликемии и интенсивность лечения должны базироваться на тяжести старческой астении. Консенсус совета экспертов Российской Ассоциации эндокринологов [26] это и предполагает, указывая на то, что при выборе индивидуального целевого уровня НbА1с в первую очередь следует учитывать возраст пациента, ожидаемую продолжительность жизни, наличие тяжелых макрососудистых осложнений и риск развития тяжелых гипогликемических состояний. Риски, связанные с интенсивной сахароснижающей терапией, цель которой — предупредить развитие сосудистых осложнений СД, могут превысить ожидаемую пользу по мере увеличения длительности СД, возраста пациента и наличия имеющихся сосудистых осложнений. В отличие от пациентов молодого и среднего возраста с высокой ожидаемой продолжительностью жизни, при ожидаемой продолжительности жизни менее 5 лет (независимо от возраста, но именно к этой группе могут быть отнесены пациенты очень пожилого возраста или с выраженной старческой астенией) цели гликемического контроля менее строгие.
У пожилых пациентов особую важность имеет оценка когнитивного статуса, поскольку большая вариабельность гликемии ассоциирована с ухудшением когнитивных функций, а когнитивная дисфункция является одним из ФР развития тяжелой гипогликемии [27, 28]. Старение является ФР развития тяжелой гипогликемии при интенсификации терапии, при этом у пожилых чаще встречается бессимптомная гипогликемия [29]. Повышение риска развития гипогликемии является следствием сложной комбинации факторов — нарушения секреции глюкагона, недооценки симптомов гипогликемии пожилыми пациентами, нарушения психомоторных функций, вследствие чего пациент не может самостоятельно предпринять необходимые действия для купирования симптомов гипогликемии [30]. Таким образом, менее жесткие цели лечения в данном случае играют своего рода профилактическую роль.
Заключение
Для очень пожилых пациентов, т.е. людей с максимальным риском развития сердечно-сосудистых осложнений, прямое применение современных рекомендаций проблематично, особенное рекомендаций по первичной профилактике. Это отражает их низкую представленность в соответствующих клинических исследованиях, установивших пользу тех или иных стратегий для первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Еще более важно подчеркнуть, что «хрупкие» пациенты (пациенты со старческой астенией) не включались в клинические исследования, которые стали основой для рекомендаций. Развитие старческой астении принципиально изменяет соотношение риска и пользы в сторону увеличения вреда вмешательства. Быстро растущая популяция людей старших возрастных групп требует особых подходов, которые, возможно, будут тестироваться в будущих клинических исследованиях. Ввиду того что для очень пожилых пациентов характерна полиморбидность, их ведение может осуществляться с учетом этого факта. В настоящее время следует признать ограниченную возможность прямого следования существующим рекомендациям и ставить принцип «не навреди» во главу угла при ведении пациентов с синдромом старческой астении.
