Российские и зарубежные эпидемиологические исследования, выполненные в последние годы, свидетельствуют о том, что, несмотря на достижения медицинской науки в области гипертензиологии, эффективность лечения больных артериальной гипертонией (АГ) остается недостаточной [1—3]. Так, согласно результатам крупного российского эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, целевые уровни артериального давления (АД) на фоне антигипертензивной терапии регистрируются у 23% больных [4].
Причин, определяющих неудовлетворительный контроль АД, много, и одна из значимых — недостаточная приверженность пациентов терапии, которая зависит от множества факторов, в том числе от переносимости и удобства приема лекарственных препаратов [5]. Совершенствование лекарственных форм известных препаратов является одним из путей оптимизации антигипертензивной терапии [6].
В последние годы на российском рынке появилась диспергируемая форма хорошо изученного и эффективного ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) периндоприла аргинин (престариум А). Легко растворяясь в полости рта, диспергируемая форма периндоприла полностью биоэквивалентна обычной форме и обеспечивает плавное и клинически значимое снижение АД. Вместе с тем у врачей первичного звена сохраняются сомнения и вопросы по применению данного препарата у пациентов с АГ. В этой связи нами было проведено исследование, целью которого являлось определение эффективности и удобства применения диспергируемой формы периндоприла у пациентов с неконтролируемой АГ в условиях клинической практики.
Материал и методы
В исследовании приняли участие врачи (терапевты и кардиологи) поликлиник Краснодара, которые последовательно включали для наблюдения больных АГ, обратившихся за медицинской помощью. Критериями включения являлись: 1) АГ 1—2-й степени [7, 8]; 2) впервые выявленная АГ или АГ, неконтролируемая предшествующей антигипертензивной терапией. Критерии исключения: непереносимость или противопоказания к назначению ингибиторов АПФ; клинически проявляющиеся формы ишемической болезни сердца; перенесенные острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения менее чем за 6 мес до включения в исследование; хроническая сердечная недостаточность II—IV функционального класса NYHA; сложные нарушения ритма и проводимости; симптоматическая АГ; тяжелые соматические или психические заболевания, определяющие неблагоприятный прогноз и низкую приверженность терапии.
В исследование были включены 52 пациента с неконтролируемой АГ (19 мужчин и 33 женщины, средний возраст 53,07±0,78 года). Обследование пациентов включало основные антропометрические показатели, электрокардиографию, общий и биохимический анализы крови. У всех больных исходно и после 12 нед наблюдения определяли уровень альбуминурии за сутки, креатинина в сыворотке крови и рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) с использованием формулы CKD-EPI. Кроме того, проводили анкетирование на 1-м визите для определения потенциальной потребности в приеме диспергируемых таблеток, а на последнем — для оценки удобства их приема.
После оценки соответствия критериям включения и исключения больным с впервые выявленной АГ 1-й степени и средним риском развития сердечно-сосудистых осложнений — ССО (Фрамингемская шкала) [7, 8] назначали монотерапию диспергируемой формой периндоприла 10 мг (престариум А, «Servier») утром, а при 2-й степени АГ или высоком риске — комбинацию диспергируемого периндоприла 10 мг с индапамидом ретард 1,5 мг утром (арифон ретард, «Servier»). Пациентам с АГ, неконтролируемой на предшествующей терапии, на «старте» исследования назначали комбинацию диспергируемого периндоприла 10 мг/сут и индапамида ретард 1,5 мг/сут. Промежуточную оценку эффективности и безопасности терапии проводили через 2 и 4 нед (2-й и 3-й визиты), окончательную — через 12 нед от момента включения в наблюдение (4-й визит). В отсутствие достижения целевых уровней АД на фоне монотерапии на 2-м или 3-м визите предполагалось добавление индапамида ретард 1,5 мг/сут к периндоприлу. В течение всего периода исследования больные вели дневник самоконтроля АД. Кроме того, через 12 нед лечения пациентам предлагалось оценить удобство и преимущества применения диспергируемой формы периндоприла.
Результаты исследования обработаны с использованием программы Statistica 6. Количественные признаки представлены в виде M±m. Сравнение выборок по количественным показателям производили с помощью t-критерия c уровнем значимости p<0,05. Множественные сопоставления проводили между качественными признаками по χ2-критерию c уровнем значимости p<0,05.
Результаты
Анализ анамнестических и клинических данных на момент включения в исследование показал, что в сформированной выборке пациентов была относительно непродолжительная длительность АГ, практически у каждого больного были выявлены 2 модифицируемых фактора риска и более, в 90,4% случаев — электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка (индекс Соколова—Лайона >3,5 мВ, RaVL>1,1 мВ [8]) у каждого третьего — сердечно-сосудистые заболевания или сахарный диабет 2-го типа (табл. 1).
Таким образом, у абсолютного числа больных имелся высокий или очень высокий риск развития ССО.
Из 52 больных лишь 8 (15,4%) не лечились на момент обращения к врачу, 14 (26,9%) получали монотерапию: ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА), 30 (57,7%) — комбинацию двух антигипертензивных препаратов, при этом 13 пациентов из 30 принимали фиксированные комбинации. Свободные комбинации антигипертензивных препаратов у 12 пациентов включали ингибитор АПФ и диуретик, у 5 — ингибитор АПФ и дигидропиридиновый антагонист кальция, фиксированные комбинации — ингибитор АПФ или БРА и диуретик.
Потенциальная потребность в диспергируемой форме препарата оценивалась при анализе ответов на вопросы анкеты. На вопрос «Сложно ли Вам проглотить таблетки без воды?» положительно ответили 37 (71,2%) пациентов. Кроме того, при невозможности запить таблетку водой 18 (34,6%) человек примут ее позже, 15 (28,8%) — разжуют и проглотят и 19 (36,6%) проглотят ее, не запивая. Таким образом, более 50% больных при отсутствии условий для приема таблетки нарушат режим или условия дозирования препарата. В этой связи вполне закономерно, что все пациенты сочли возможность приема растворимых форм таблетированных препаратов очень удобной.
Несмотря на то что 49 из 52 больных были отнесены в группу высокого или очень высокого риска, врачи сочли возможным назначить на старте монотерапию диспергируемой формой периндоприла не только при впервые выявленной АГ (5 пациентов), но и при предшествующем недостаточном контроле АД на фоне приема одного антигипертензивного препарата (8 из 14 пациентов). Таким образом, комбинация диспергируемого периндоприла и индапамида ретард на 1-м визите была рекомендована 39 (75%) больным.
Через 2 нед терапии целевой уровень АД был зарегистрирован у 22 (42,3%) человек. На этом визите 9 пациентам, у которых монотерапия ородисперсной формой периндоприла была недостаточно эффективной, дополнительно рекомендован индапамид ретард. Еще через 2 нед (3-й визит) целевые уровни АД установлены у 35 (67,3%) больных, а через 12 нед (4-й визит) — у 50 (96,2%).
Достоверное снижение как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) АД по результатам офисного измерения наблюдалось уже через 2 нед лечения, и данная тенденция сохранялась до 4-го визита (табл. 2).
Аналогичная динамика регистрировалась и при анализе данных самоконтроля АД (табл. 3).
Кроме того, отмечена нормализация числа сердечных сокращений (ЧСС), что является одним из важных аспектов оптимальной антигипертензивной терапии (см. табл. 2).
В настоящее время большое внимание при лечении пациентов с АГ уделяется возможности антигипертензивных препаратов улучшать функциональное состояние почек.
В нашем исследовании оценивалась динамика уровня суточной альбуминурии, креатинина в плазме крови и СКФ на фоне лечения (табл. 4).
Через 12 нед применения диспергируемой формы периндоприла в монотерапии и в комбинации с индапамидом ретард отмечалось достоверное снижение уровня суточной альбуминурии и увеличение СКФ.
На 4-м визите больным предлагалось оценить удобство новой растворимой формы периндоприла. Результаты опроса показали, что большинству пациентов такая форма лекарственного препарата понравилась, а при наличии выбора 71,4% предпочтут диспергируемую форму обычной.
Кроме того, 45,7% опрошенных ответили, что такой периндоприл удобнее принимать в любой ситуации, 34,3% — на работе, когда нет времени, 20% — если забыли принять таблетку вовремя, 17% — при отсутствии воды, 14% — в дороге. Все больные отметили удобство растворимой формы, 57% обратили внимание на то, что диспергируемые таблетки эффективны, 34% — что они быстро всасываются в полости рта.
Нежелательные явления за 12 нед наблюдения ни у одного из пациентов отмечены не было.
Обсуждение
Результаты нашего исследования можно разделить условно на 2 части: активность врачей в отношении проведения антигипертензивной терапии и оценка эффективности диспергируемой формы периндоприла в монотерапии и в комбинации с индапамидом ретард.
Анализ тактики назначения фармакотерапии показал, что даже при высоком и очень высоком риске развития ССО у пациентов с АГ, в том числе 2-й степени, в 25% случаев врачи поликлиник предпочитают использование монотерапии, тогда как современные рекомендации достаточно четко указывают на целесообразность применения комбинации 2 антигипертензивных препаратов [7, 8].
Назначение больным с впервые выявленной и неэффективно леченной АГ диспергируемой формы периндоприла в виде монотерапии или в комбинации с диуретиком обеспечивало достижение целевых уровней АД в 96,2% случаев. Важно и то, что уже через 2 нед отмечалась достоверная позитивная динамика САД и ДАД.
Нормализация АД сопровождалась также урежением ЧСС до оптимальной. Данный результат имеет большой практическое значение. Во-первых, в очередной раз доказывает, что уровень АД и ЧСС являются взаимосвязанными гемодинамическими величинами. Следовательно, у больных АГ при наличии тахикардии не следует необдуманно и без показаний назначать b-адреноблокаторы. Во-вторых, результаты крупных исследований свидетельствуют, что у лиц с неконтролируемой АГ высокая ЧСС является независимым предиктором смерти от ССО [9, 10]. Вместе с тем показано, что использование b-адреноблокаторов при АГ без ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности несмотря на уменьшение ЧСС не обеспечивает существенного улучшения прогноза. Более того, у пациентов с АГ адекватный контроль АД является прогностически более значимым, чем контроль ЧСС на фоне применения пульсурежающих препаратов [11]. Таким образом, применение терапии, включающей диспергируемую форму периндоприла, обеспечивает оптимальный гемодинамический эффект: контроль не только АД, но и ЧСС, даже без β-адреноблокаторов.
Применение растворимого периндоприла сопровождалось достоверным улучшением функционального состояния почек. Важно, что данный эффект развивался в достаточно короткие сроки — за 12 нед. Способность периндоприла, в том числе в комбинации с индапамидом ретард, обеспечивать нефропротекцию у пациентов с АГ показана во многих исследованиях [12, 13]. Результаты нашей работы свидетельствуют о сопоставимости эффектов двух форм периндоприла — диспергируемой и обычной.
Важным разделом нашего исследования являлась оценка отношения пациентов к ородисперсной форме периндоприла. Большинство больных расценили растворимую таблетку как очень удобную и предпочтительную форму фармакотерапии, которая позволяет контролировать симптомы заболевания в различных, порой дискомфортных, житейских ситуациях.
Заключение
Использование у пациентов с впервые выявленной и неконтролируемой артериальной гипертонией диспергируемой формы периндоприла как в виде монотерапии, так и в комбинации с диуретиком обеспечивает быстрое и существенное снижение артериального давления, достижение его целевых уровней в большинстве случаев. Кроме того, терапия сопровождается достоверным позитивным влиянием на частоту сердечных сокращений, а также функциональное состояние почек. Лечение с использованием растворимой формы периндоприла хорошо переносится, оценивается пациентами как удобное и эффективное.
Можно предполагать, что назначение диспергируемого периндоприла может способствовать повышению приверженности терапии широкого круга больных артериальной гипертонией и обеспечивать потенциальную возможность улучшения прогноза.
