Смертность пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), остается высокой, несмотря на значительный прогресс в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Риск внезапной сердечной смерти (ВСС) в течение первого года после перенесенного ИМ самый высокий вследствие возникновения злокачественных желудочковых аритмий (ЖА) [1, 2]. По данным некоторых авторов [3, 4], желудочковые тахиаритмии служат причиной смерти 40—50% всех больных, умерших в течение 1 года после ИМ. Возрастание градаций ЖА у больных с органическим поражением сердца также сопряжено с увеличением риска внезапной аритмической смерти [5—7].
В крупных исследованиях DART, GISSI Prevenzione получены данные о пользе применения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) — эйкозапентаеновой (ЭПК) и докозагексаеновой (ДГК) — у пациентов после ИМ (снижение ВСС с 29 до 45%). Основой положительного влияния омега-3 ПНЖК является антиаритмический эффект.
Ряд исследований посвящен влиянию омега-3 ПНЖК на количество желудочковых экстрасистол (ЖЭ) за сутки, реже изучалось их влияние на отдельные градации. Результаты данных исследований неоднозначны. В ряде исследований [8—11] было выявлено положительное влияние омега-3 ПНЖК при различных заболеваниях ССЗ на количество ЖЭ за сутки, эпизодов парных ЖЭ [11], кратковременных пароксизмов желудочковой тахикардии (ЖТ) [8, 12]. В то же время в других работах положительное влияние омега-3 ПНЖК не выявлено [13, 14]. Возможно, такое различие в результатах было связано с использованием разных форм и концентраций омега-3 ПНЖК, в том числе в составе диет. Важным аспектом является длительность приема омега-3 ПНЖК, что связано со встраиванием ПНЖК в клеточную мембрану, в том числе мембрану эритроцита. В последнее время предложено определение индекса омега-3, который представляет собой процент омега-3 ПНЖК (ЭПК и ДГК) среди других жирных кислот в эритроцитах. Увеличение этого параметра коррелирует со снижением риска ВСС [15].
Цель настоящего исследования — оценка эффективности применения в течение 6 мес высококонцентрированного рецептурного лекарственного препарата, содержащего 90% омега-3 ПНЖК, на желудочковые нарушения ритма у больных, перенесших ОИМ не более года назад.
Материал и методы
Исследование проводили на базе кардиологического отделения научно-исследовательского института медицинских проблем Севера СО РАМН. В исследование включали больных в течение года после острого инфаркта миокарда (ОИМ). Всем пациентам на фоне стандартной терапии проводили анкетирование, клинический осмотр с измерением артериального давления, частоты сердечных сокращений, запись стандартной электрокардиограммы (ЭКГ), 24-часовое холтеровское мониторирование (ХМ) с использованием кардиорегистраторов SHILLER MT-100 и MT-101. Длительность исследования в среднем составляла 24±1,1 ч. В ходе ХМ больные вели дневники самооценки, в которых фиксировали физические нагрузки, самочувствие, время приема лекарственных препаратов, отдыха и сна.
Критериями включения пациентов в исследование являлось количество ЖЭ за сутки по результатам ХМ от 500 до 1000, подтвержденный ИМ в анамнезе в течение 1 года. Критериями исключения были устойчивые пароксизмы ЖТ, хроническая сердечная недостаточность III—IV класса, фибрилляция предсердий, нестабильная стенокардия, тяжелые некомпенсированные сопутствующие заболевания, тяжелый сахарный диабет, хроническая почечная или печеночная недостаточность, онкологические заболевания.
По данным критериям были отобраны 56 пациентов, из которых сформированы 2 группы больных: 1-я группа — 30 человек (21 мужчина и 9 женщин), получавших дополнительно к стандартной, назначенной амбулаторно, терапии препарат омега-3 ПНЖК (омакор, Abbott Products), в дозе 1 г/сут в течение 6 мес; 2-я группа (контрольная) — 26 человек (20 мужчин и 6 женщин), получавших только ранее назначенную, основную терапию. Средний возраст пациентов 1-й группы составил 60,7±8,6 года, 2-й группы — 61±9,7 года (р>0,05). Пациенты, принимавшие омега-3 ПНЖК, и пациенты контрольной группы не различались по частоте назначения лекарственных препаратов отдельных классов: в 1-й группе антиагреганты принимали 76,7%, β-адреноблокаторы — 83,3%, статины — 50%, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента— 86,7%, нитраты — 46,7%, диуретики — 33,3%, блокаторы кальциевых каналов — 20%, антиаритмические препараты — 26,7% больных; в контрольной группе антиагреганты принимали 84,6%, β-адреноблокаторы — 84,6%, статины — 53,9%, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — 76,9%, нитраты — 50%, диуретики — 42,3%, блокаторы кальциевых каналов — 15,4%, антиаритмические препараты — 23,1% пациентов.
По результатам ХМ, в 1-й группе количество ЖЭ составило 699 (НК 553, ВК 800), во 2-й группе — 748 (НК 565, ВК 926; р=0,58). Таким образом, группы не различались по количеству ЖЭ за сутки. Желудочковые экстрасистолы классифицировались по градациям B. Lown, M. Wolf [16]. Контрольное ХМ проводилось через 3 и 6 мес.
Статистический анализ данных проводили с использованием пакетов программ Statistica 6.0. Для получения описательных характеристик изучаемых переменных (частот, распределений, средних и стандартных ошибок) использовали соответствующие процедуры Statistica 6.0. Для сравнения количественных признаков внутри группы использовали критерий Вилкоксона, для сравнения количественных признаков между группами — критерий Манна—Уитни, в целях сравнения качественных признаков — процентное отношение, точный критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Мы оценивали как количество ЖЭ за сутки, так и частоту отдельных градаций ЖЭ. В работах других авторов в основном оценивалось либо количество ЖЭ за сутки, либо частота эпизодов градаций (в основном «пробежек» ЖТ) [12]. В нашем исследовании по результатам ХМ оценивалось не только количество ЖЭ за сутки, но и частота всех градаций по классификации B. Lown, M. Wolf.
По данным контрольного ХМ, через 3 мес (табл. 1) в группе пациентов, принимавших препарат омега-3 ПНЖК, отмечалось достоверное снижение количества ЖЭ за сутки с 699 до 212 (р=0,0002). Положительная динамика этого показателя прослеживалась и через 6 мес наблюдения: количество ЖЭ за сутки составило 139 (р=0,004). В то же время в контрольной группе на всех этапах исследования количество ЖЭ за сутки существенно не изменялось. При этом, если исходно между группами не отмечалось достоверных различий по количеству ЖЭ за сутки, то по окончанию исследования в группе, принимавшей препарат омега-3 ПНЖК, количество ЖЭ было достоверно меньше, чем в контрольной группе (р=0,0044). Такая динамика согласуется с данными исследования М.В. Кудряшовой и соавт., в котором на фоне приема препарата омега-3 ПНЖК в течение 20 сут у больных ОИМ наблюдалось снижение количества ЖЭ за сутки [8].
Таблица 1. Динамика количества желудочковых экстрасистол за сутки по результатам ХМ в исследуемых группах
Примечание. Данные представлены как медианы (нижний и верхний квартили). М — холтеровское мониторирование.
Исходно частота отдельных градаций ЖЭ представлена в табл. 2. Между группой, получавшей омега-3 ПНЖК, и группой контроля не отмечалось различий по частоте отдельных градаций. Только градация 4Б значительно чаще регистрировалась в группе пациентов, принимавших в дальнейшем препарат омега-3 ПНЖК: 50 и 11% (р=0,02). Градации 5 исходно не регистрировалось в обеих группах. Существенных различий по частоте высоких градаций в целом (градации 3—5) не отмечалось.
Таблица 2. Распространенность отдельных градаций желудочковых нарушений ритма в 1-й и 2-й группах в ходе исследования
При динамическом сравнении отдельных градаций в обеих группах выявлены следующие закономерности.
Через 3 мес в группе пациентов, принимавших дополнительно омега-3 ПНЖК, при контрольном ХМ выявлено достоверное уменьшение ЖЭ следующих градаций: частой ЖЭ — с 93,3 до 40% (р=0,00001), парной ЖЭ — с 83,3 до 46,7% (р=0,003), групповой ЖЭ — с 50 до 16,7% (р=0,006). Полиморфные ЖЭ на данном этапе не регистрировались. В целом отмечалось снижение частоты высоких градаций ЖЭ (3—5) с 83,3% в начале исследования до 46,7% через 3 мес терапии (р=0,003). В то же время отмечалось увеличение частоты редкой ЖЭ с 6,7 до 60% (р=0,00001) за счет снижения частоты более высоких градаций.
Через 6 мес в группе, принимавшей омега-3 ПНЖК, частота градаций 2, 4А и 4Б, а также суммы высоких градаций (3—5) по сравнению с показателями через 3 мес существенно не изменилась. Число пациентов с частой ЖЭ составило 40% (р=0,00001), с парной ЖЭ — 46,7% (р=0,003), с 4Б градацией 20% (р=0,02). Подобные результаты в отношении парных ЖЭ получены в исследовании Р. Singer, в котором на фоне диеты, богатой омега 3 ПНЖК, в течение 6 мес отмечено достоверное снижение данной градации, а также в других исследованиях [11, 12]. Частота полиморфной ЖЭ по сравнению с исходной существенно не изменилась — 13,4% (р=0,06). Высокие градации в целом (градации 3—5) через 6 мес терапии регистрировались у 50% пациентов (р=0,006).
В контрольной группе пациентов по результатам ХМ через 3 мес отмечалось значимое уменьшение случаев частой ЖЭ с 96,1 до 73,1% ( р=0,03), а также достоверное увеличение частоты редкой ЖЭ: с 3,9 до 26,9% ( р=0,03). В то же время отмечалась тенденция к увеличению числа больных с 4Б градацией: 11,5% в начале исследования и 30,8% через 3 мес наблюдения ( р=0,09). Значимой динамики по частоте остальных градаций на данном этапе не выявлено.
Следует отметить, что через 6 мес наблюдения в контрольной группе положительная динамика в отношении частой ЖЭ не сохранилась. Кроме того, выявлено достоверное увеличение частоты градации 4Б по сравнению с исходной: с 11,5 до 42,3% (р=0,01) и появление градации 5 у одного (3,9%) пациента. Достоверных различий по частоте остальных градаций, а также в сумме высоких градаций в целом не отмечалось.
При сравнительном анализе результатов ХМ исследуемых групп через 3 мес выявлены следующие данные. В группе пациентов, принимавших омега-3 ПНЖК, значимо реже, чем в группе контроля, регистрировались частые ЖЭ (р=0,01), а также ЖЭ высоких градаций (3—5; р=0,009). Следует отметить, что полиморфная ЖЭ в группе контроля регистрировалась у 46,2% пациентов, в то время как у пациентов, принимавших омега-3 ПНЖК, данная градация не зарегистрирована. Число пациентов с редкой ЖЭ в контрольной группе было существенно меньше (р=0,01).
При анализе результатов ХМ на момент окончания исследования в группе пациентов, принимавших омега-3 ПНЖК, значительно реже, чем в группе контроля, регистрировались ЖЭ градаций 2 и 3 (р=0,002; р=0,0006). Статистически значимых различий через 3 и 6 мес по регистрации 4А и 4Б градаций ЖЭ между контрольной группой и группой пациентов, принимавших омега-3 ПНЖК, не было. Это обусловлено более высокой исходной частотой данных градаций в группе пациентов, принимавших омега-3 ПНЖК. Однако через 3 и 6 мес ЖЭ высоких градаций (3—5) чаще регистрировались в контрольной группе (р=0,009; р=0,04).
Терапия препаратом омега-3 ПНЖК хорошо переносилась пациентами. Побочные эффекты при приеме омега-3 ПНЖК отмечали 2 больных в виде привкуса рыбы во рту, что не потребовало отмены препарата.
Заключение
У пациентов в течение года после перенесенного инфаркта миокарда и с желудочковой экстрасистолией прием высококонцентрированного препарата омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (омакора) в течение 3 мес приводит к существенному снижению количества желудочковых экстрасистол за сутки, а также к достоверному снижению частоты градаций 2, 3, 4А, 4Б и высоких градаций желудочковых экстрасистол (градации 3—5) в целом. Положительный эффект в отношении количества желудочковых экстрасистол за сутки и перечисленных градаций желудочковых экстрасистол через 6 мес приема препарата омега-3 полиненасыщенных жирных кислот остается стабильным.
У пациентов после перенесенного не более года назад инфаркта миокарда после 6 мес наблюдения на фоне стандартной терапии чаще стала регистрироваться градация 4Б желудочковых экстрасистол.
