Современные технологии в диагностике и лечении болезней системы кровообращения привели к снижению смертности. По данным официальной статистики, в России с 2000 по 2012 г. смертность от всех причин и от болезней системы кровообращения снизилась на 12,9%, при этом смертность от ишемической болезни сердца практически не изменилась (-1,1%), а смертность от инфаркта миокарда (ИМ) увеличились на 9,5% [1].
Широкое использование различных регистров острого коронарного синдрома (ОКС) позволило выявить истинные уровни летальности и применяемых методов лечения. Однако отдаленные показатели смертности после перенесенного ИМ и факторы, влияющие на выживаемость больных, остаются малоизученными. К тому же показатели выживаемости имеют значительные колебания, что, вероятно, обусловлено разными критериями включения и исключения больных из исследований.
Отдаленная выживаемость пациентов зависит от тактики их ведения на госпитальном этапе. По данным исследования DANAMI-2 [2], во всей когорте пациентов с ИМ 8-летняя общая и кардиологическая смертность была сопоставимой и составила при использовании тромболизиса 30,8 и 15,6%, а при использовании чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) — 27,3 и 12,4% соответственно.
В исследовании А.Н. Богомолова и соавт. [3] изучена 8-летняя смертность пациентов с ИМ среднего и пожилого возрастов. После коронарного стентирования у пациентов среднего и пожилого возрастов смертность составила 0 и 12,5%, при консервативной тактике лечения — 23 и 56% соответственно.
В исследовании R.T. Domburg и соавт. [4] показана 5-летняя выживаемость пациентов после ИМ: при консервативной тактике — 71%, после внутрикоронарного тромболизиса стрептокиназой — 81%. По данным М.Ю. Соколова и М.И. Студзинской [5], 2-летняя выживаемость пациентов с ОКС без подъема сегмента ST после механической реваскуляризации (в 85,3% случаев ЧКВ, в остальных случаях аортокоронарное шунтирование) составила 95%, а в группе с консервативной тактикой ведения — 80%.
Во многих исследованиях показана более высокая выживаемость у мужчин, чем у женщин. Так, в исследовании K. Smolina и соавт. [6] 7-летняя выживаемость у мужчин после первичного ИМ составила 69%, после повторного — 42%, у женщин — 53 и 26% соответственно. В работе О.Н. Курочкиной и соавт. [7] выявлено достоверное снижение отдаленной выживаемости у женщин: 5-летняя выживаемость у мужчин равна 68%, а у женщин — 52%. Однако при многофакторном анализе не выявлено увеличения риска смерти в госпитальный и отсроченный периоды.
Имеется ряд работ, посвященных влиянию медикаментозной терапии на выживаемость. В исследовании [8] установлена зависимость смертности от дозы β-адреноблокатора. Смертность за 5 лет составила от 24% (метопролол в дозе 200 мг/сут) до 61% у пациентов, не получавших препаратов этой группы.
В исследованиях по изучению отдаленной смертности пациентов с ОКС и нарушениями углеводного обмена показана более высокая смертность по сравнению с таковой у пациентов без нарушений углеводного обмена [9, 10].
Социально-экономический статус пациентов также влияет на выживаемость после ИМ: 5-летняя выживаемость у пациентов с низким социально-экономическим статусом составила 85%, со средним — 89%, с высоким — 95% [11].
Установлены независимые предикторы отдаленной смертности, такие как возраст, тяжесть течения острого ИМ (класс по Killip), снижение насосной функции сердца, дисфункция почек, консервативная терапия [4, 6, 7, 12].
Основными причинами смертельных исходов в отдаленном периоде являются болезни системы кровообращения и онкологические заболевания [11, 13, 14]. В исследовании S. Nielsen и соавт. отмечается уменьшение доли сердечнососудистой смертности в общей структуре смертности с 74,8% в период 1987—1991 гг. до 48,4% в период 2002—2006 гг. и увеличение доли онкологических заболеваний с 7,7 до 16% соответственно [14].
Цель настоящего исследования — изучить отдаленную выживаемость пациентов после перенесенного ИМ, определить основные медико-социальные факторы, влияющие на выживаемость.
Материал и методы
В исследование включены пациенты, последовательно поступавшие на лечение в Кемеровский кардиологический диспансер в 2006 г. Пациенты, выбывшие с территории Кемерово, и судьба которых не известна, исключены из исследования. Всего в исследование был включен 791 пациент с ИМ (выписанные и умершие на госпитальном этапе).
При распределении пациентов по возрастным группам использовались следующие критерии: работоспособный возраст (мужчины моложе 60 лет, женщины моложе 55 лет), пенсионный возраст (мужчины 60—74 года, женщины 55—74 года), старческий возраст (мужчины и женщины старше 75 лет).
Данные о смертности получены из органа записи актов гражданского состояния г. Кемерово. Длительность наблюдения составила 8,5 года (с 01.01.2006 по 1.07.2014).
Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета программ Statistica 6.0. Для относительных величин значения представлены в виде процентного соотношения, для количественных — среднего значения и стандартного отклонения. Для сравнения количественных данных использовали критерий Манна—Уитни. Для изучения выживаемости применяли методы построения таблиц времени жизни и множительных оценок Каплана—Мейера. С целью изучения годовой выживаемости весь период исследования разделен на интервалы, равные 365 дням.
При анализе таблиц времени жизни вычисляли следующие показатели: доля умерших (отношение числа умерших в соответствующем интервале к числу больных, изучаемых в этом интервале), кумулятивная доля выживших или выживаемость (накопленная доля выживших к началу соответствующего временнóго интервала), риск (оценка вероятности, что пациент, выживший к началу соответствующего интервала, умрет в течение этого интервала), плотность вероятности (оценка плотности вероятности смертельного исхода в соответствующем интервале), медиана ожидаемого времени жизни (время, для которого выживаемость равна 50%). Для сравнения выживаемости в 2 различных группах пациентов по методу множительных оценок Каплана—Мейера применяли критерий F. Кокса, при сравнении в 3 различных группах — χ2-критерий. Рассчитывали отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ).
При анализе взаимосвязи выживаемости и независимых переменных применяли регрессионную модель пропорциональных рисков Кокса. Критическое значение уровня значимости (p) принимали <0,05.
Результаты и обсуждение
В изучаемой группе пациентов доля мужчин составила 58,3%, средний возраст пациентов – 66±12 лет. Средний возраст мужчин был меньше, чем у женщин, в среднем на 9 лет (62,3±12 и 71,3±10 лет соответственно; р=0,0001).
По возрастным группам преобладали лица пенсионного (41,6%) и работоспособного возрастов (31,6%), доля лиц старческого возраста составила 26,8%.
По социальному статусу преобладали неработающие пациенты (85,1%), доля работающих составила 14,9%. Инвалидность имели 43,1% пациентов с ИМ. В целом по группе частота повторного развития ИМ составила 28,6%, кардиогенного шока — 9,5%.
Лечебные эндоваскулярные вмешательства проведены в 14,2% случаев, тромболизис — в 3,2%, частота реперфузионной терапии составила 17,3%.
За время наблюдения умерли 446 (56,3%) пациентов. Причина смерти известна у 365 (81,8%). Среди причин смерти лидируют болезни системы кровообращения (88,2%); доля онкологических заболеваний составила 7,1%, внутренних болезней — 4,1%, внешних причин — 0,6%.
В течение первого года (интервала) наблюдения умерли 198 пациентов, доля умерших в этом интервале составила 25,1% (см. таблицу).
Медиана ожидаемой продолжительности жизни в первом интервале составила 2132 дня. Затем во втором интервале отмечалось увеличение данного показателя до 2555 дней.
Затем с каждым последующим интервалом происходило снижение медианы ожидаемого времени жизни. Годичная выживаемость после перенесенного ИМ составила 74,9%, 3-летняя — 62,2%, 5-летняя — 53,8%, 7-летняя — 44,5% (см. таблицу).
Наибольший риск смерти (0,08%) наблюдался в первый год после ИМ. В дальнейшем риск смерти уменьшался и становился минимальным (0,02%) на 3—6-й год наблюдения, затем вновь отмечалось увеличение риска до 0,04% на 8-м году наблюдения. Максимальная плотность вероятности смертельного исхода (рис. 1) приходилась на первый интервал (0,07%). Вероятность смерти в первые 365 дней составляла 25,55% (0,07%×365), во 2-м интервале — 7,3% (0,02%×365), в 3—7-м интервалах — по 3,65% (0,01%×365) и на 8-м году наблюдения —7,3% (0,02%×365).
Выживаемость у женщин оказалась меньше (рис. 2), чем у мужчин (ОШ 1,42 при 95% ДИ от 1,07 до 1,90; р=0,0065): 5-летняя выживаемость у мужчин составила 56%, а у женщин — 50%.
Однако при изучении смертности в возрастно-половых группах статистически значимые отличия выявлены лишь среди работоспособных пациентов, и у мужчин отдаленная выживаемость была меньше, чем у женщин (ОШ 4,57 при 95% ДИ от 1,34 до 15,54; р=0,0009). Так, 5-летняя выживаемость у мужчин работоспособного возраста составила 73%, у женщин — 89%.
Наличие инвалидности не оказало статистически значимого влияния на отдаленную выживаемость (ОШ 1,31 при 95% ДИ от 0,98 до 1,7; р=0,061). Наличие работы влияло на выживаемость (рис. 3): у работающих пациентов выживаемость была статистически значимо выше, чем у неработающих (ОШ 5,25 при 95% ДИ от 3,34 до 8,25; р<0,001). Так, 5-летняя выживаемость у работающих пациентов составила 82%, а у неработающих — 49%.
Отдаленная выживаемость зависит от возраста пациентов. Так, наиболее высокая выживаемость отмечена у пациентов работоспособного возраста (рис. 4), наименьшая — у лиц старческого возраста (χ2=123,3; р<0,001). Медиана продолжительности жизни для пациентов работоспособного возраста после перенесенного ИМ составила 26 19,5 дня (около 7,2 года), пенсионного возраста — 1760 дней (около 4,8 года), старческого возраста — 589 дней (около 1,6 года). Так, 5-летняя выживаемость у пациентов работоспособного возраста составила 76%, пенсионного — 55%, старческого — 27%.
ОШ смерти между работоспособной и пенсионной возрастными группами равно 3,31 при 95% ДИ от 2,33 до 4,69; между пенсионной и старческой — ОШ 3,66 при 95% ДИ от 2,39 до 5,62; между работоспособной и старческой группами — ОШ 12,14 при 95% ДИ от 7,70 до 19,16.
Регрессионная модель пропорциональных рисков Кокса подтверждает влияние возраста на выживаемость после перенесенного ИМ (β=0,06, стандартная ошибка=0,0046, χ2=187,47, ОШ 1,06 при 95% ДИ от 1,05 до 1,07; р<0,0001). Используя регрессионную модель, можно построить график выживаемости для заданного возраста пациента.
Так, для гипотетического пациента 40 лет 5-летняя выживаемость равна 88%, для пациента 55 лет — 75%, для пациента 70 лет — 49%.
Развитие кардиогенного шока определило смертельный исход у пациентов, так как на госпитальном этапе умерли все больные с кардиогенным шоком. Среди пациентов без кардиогенного шока 5-летняя выживаемость равна 60%.
При первичном ИМ 5-летняя выживаемость составила 60% (рис. 5), при повторном — 39% (ОШ 2,18 при 95% ДИ от 1,57 до 3,02; р<0,001).
Тактика ведения пациента на госпитальном этапе влияет на отдаленную выживаемость пациентов (рис. 6; χ2=19,3; р=0,00006). Медиана продолжительности жизни после ЧКВ составила 2597,5 дня (около 7,1 года), при консервативной тактике ведения — 1497 дней (около 4,1 года), после тромболизиса (стрептокиназа) — 1174 дней (около 3,2 года). После ЧКВ 5-летняя выживаемость составила 72%, при консервативной тактике — 51%, после тромболизиса — 42%. ОШ смерти при проведении/непроведении эндоваскулярной реперфузии миокарда равно 2,55 при 95% ДИ от 1,68 до 3,86.
Заключение
Изучение отдаленной выживаемости больных после перенесенного инфаркта миокарда показало, что наибольший риск смерти приходится на первый год после инфаркта миокарда.
Основными медико-социальными факторами, снижающими отдаленную выживаемость, являются старческий возраст, отсутствие работы, отказ от чрескожного коронарного вмешательства в госпитальный период, повторный инфаркт миокарда, мужской пол среди пациентов работоспособного возраста.
