В настоящее время фибрилляция предсердий (ФП) является одной из самых распространенных, а также наиболее изученных аритмий, однако ее профилактика все еще остается актуальной проблемой [1, 2].
Появление у больного ФП увеличивает риск развития инсульта, сердечной недостаточности (СН) а также общую смертность, особенно у женщин [1]. Активное применение антитромботического лечения и контроль систолического артериального давления, начатые с момента первого выявления аритмии, позволили снизить число ишемических инсультов у больных за период с 1980 по 2000 г. [3]. К сожалению, несмотря на успехи в лечении ФП отдаления средних сроков развития хронической СН с момента первого выявления аритмии за последние годы не отмечается [4].
Практически все известные данные о частоте выявления новых случаев аритмии были получены в США [2, 5] и Западной Европе [6, 7].
Недавно проведенное отечественное исследование по изучению эпидемиологии ФП отражает данные
по впервые выявленным случаям аритмии на Северо-Западе России, в Архангельске [8]. Тем не менее для объективной оценки частоты выявления новых случаев ФП в России необходимы дальнейшие исследования, которые могли бы предоставить информацию и по другим регионам страны.
Целью нашего исследования являлось изучение частоты новых случаев ФП на выборке, представляющей собой часть московской популяции.
Материал и методы
Нами выполнено ретроспективное когортное исследование на популяции, которая наблюдается в ФГУ
Поликлиника №1 УД Президента РФ. Поликлиника обслуживает на постоянной основе более 20 000 пациентов, проживающих в разных районах Москвы, что приближает данную выборку пациентов к выборке поликлиники, работающей по территориальному принципу. Отличительными особенностями оказания медицинской помощи являются ежегодное диспансерное обследование и активное наблюдение пациентов с основными неэпидемическими заболеваниями, а также оказание ургентной помощи врачами специализированного отделения скорой медицинской помощи (СМП), которое располагается в самой поликлинике.
Бригады выезжают на вызовы к пациентам с поликлинической историей болезни больного, в которую
вносится вся информация о вызове, включая электрокардиограмму (ЭКГ). Если пациент госпитализируется, то в стационар передается поликлиническая история болезни. После выписки поликлиническая история болезни вместе с выписным эпикризом возвращается в поликлинику. Таким образом, имеется единая система регистрации сведений о пациенте, включая амбулаторный, стационарный этапы и этап СМП. Из всех пациентов, наблюдаемых поликлиникой на декабрь 2002 г.,
по электронной базе данных всех диагнозов, когда либо выставленных обслуживаемым пациентам, нами были выбраны лица с кодом диагноза I48 «Фибрилляция и трепетание предсердий» по Международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра (МКБ-10). Оставшиеся 24 140 больных, не имевших на тот момент ФП, составили группу наблюдения, в которой в дальнейшем выявляли впервые возникшие случаи данной аритмии. Регистрация новых случаев ФП в этой группе больных была прослежена по 2009 г. включительно. За период наблюдения новые больные в группу не добавлялись, ежегодно из общего количества наблюдаемых вычитались новые случаи ФП а также больные, которые были сняты с учета и умершие.
Для подсчета частоты новых случаев ФП мы использовали показатель инцидентности, определяемый как отношение числа лиц, у которых в течение определенного времени развилось данное заболевание ко всем обследованным в группе, где исходно этого состояния никто не имел [9]. Поскольку ежегодно некоторые больные выбывали из-под наблюдения и не все больные наблюдались в течение полных 7 лет, при расчете инцидентности ФП вместо числа всех обследованных в группе мы использовали суммарное число человеколет наблюдения. Таким образом, инцидентность ФП рассчитывали как отношение числа новых случаев ФП к периоду наблюдения, выраженному в человекогодах.
По результатам наблюдений рассчитывали общую инцидентность ФП за 7 лет, с начала 2003 по конец
2009 г.; инцидентность ФП у мужчин и женщин, по возрастным группам с интервалом в 5 лет, начиная
с 50-летнего возраста и старше, у больных 55 лет и старше и у больных 80 лет и старше.
Статистическую обработку данных проводили с использованием программы StatSoft Statistica 6.0.
Различия данных считали статистически достоверными при величине t-критерия >2 (p<0,05).
Результаты
На конец 2002 г. обследуемая выборка включала 24 140 больных: 10 989 мужчин и 13 151 женщина. Более 30% из них наблюдались в поликлинике свыше 30 лет. За 7-летний период наблюдения из группы выбыли 12 228 больных. К концу 2009 г. под наблюдением оставалось 11 067 больных (4802 мужчины и 6265 женщин). Средний возраст пациентов за период наблюдения увеличился с 56,2 до 63,9 года, число больных в возрасте моложе 50 лет уменьшилось с 34,5% в 2002 г. до 16,4%
в 2009 г.
За 2003—2009 гг. ФП была впервые зарегистрирована у 845 больных, из них 482 мужчины и 363 женщины (табл. 1).
Число новых случаев ФП за 7 лет увеличилось с 54 за 2003 г. до 186 за 2009 г. В первые 3 года наблюдения наибольший процент новых случаев ФП регистрировался у больных в возрасте от 65 до 84 лет, в последующие 4 года — у больных в возрасте 75 лет и старше.
Общая инцидентность ФП составила 7,7 на 1000 человеко-лет наблюдения. Инцидентность ФП составляла 0,5/1000 среди пациентов в возрасте моложе 50 лет и увеличивалась в каждой последующей возрастной группе до максимальных значений 26,3/1000 у пациентов 85 лет и старше (табл. 2).
Таблица 1. Общее число больных и число новых случаев ФП в группе наблюдения за 2002—2009 гг.
Таблица 2. Инцидентность ФП общая, по полу и возрастным группам.
У пациентов 55 лет и старше общая инцидентность ФП составила 11,5/1000, для мужчин и женщин —
14,1/1000 и 9,3/1000 соответственно (р<0,05). Для пациентов от 80 лет и старше общая инцидентность ФП составила 23,2/1000, для мужчин и женщин — 26,8/1000 и 20,2/1000 (р<0,05). Инцидентность ФП у мужчин превышала этот показатель у женщин во всех возрастных группах (см. табл. 2).
На момент развития ФП 71,2% всех пациентов страдали артериальной гипертензией (АГ), более 95% которой было представлено эссенциальной АГ (гипертонической болезнью). У большинства пациентов наблюдалась АГ с нарушением диастолической функции левого желудочка — ЛЖ (Код МКБ 10 I 11.9 — Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца без СН). Стабильной стенокардией страдали 62,4% всех больных с впервые зарегистрированной ФП, аортокоронарное шунтирование или баллонная ангиопластика проводились только 1,5% из них. Инфаркт миокарда (ИМ) до выявления ФП перенесли 18,6 % больных (табл. 3).
Таблица 3. Частота развития сердечно-сосудистых и фоновых заболеваний у больных с впервые выявленной ФП.
Хроническая СН была вынесена в диагноз у 13% пациентов. У 5% больных диагностированы недостаточность и/или стеноз клапанов сердца ревматического или атеросклеротического происхождения, врожденные пороки сердца (у 2), поражение клапанов при инфекционном эндокардите (у одного). На момент появления ФП сахарным диабетом страдали 15,6% больных. Острое
нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе зарегистрировано у 2,5% пациентов.
Обсуждение
Наблюдаемое нами увеличение новых случаев ФП с 54 за 2003 г. до 186 за 2009 г. объясняется тем, что с каждым годом возраст больных нашей группы увеличивался, а новые больные не добавлялись. Это также отражается на процентном распределении новых случаев ФП по возрастным группам в нашем исследовании: в первые 3 года наблюдения максимальное количество новых случаев ФП
наблюдалось у больных в возрасте от 65 до 84 лет, в последующие 4 года — у больных в возрасте 75 лет и старше. Для сравнения, в работе Y. Myasaka и соавт., проведенной на популяции, в которую постоянно входили новые больные, максимальное ежегодное число новых случаев ФП стабильно регистрировалось у больных в возрасте от 75 до 84 лет в течение всего периода наблюдения с 1980
по 2000 г. [10].
Поскольку ФП чаще встречается после 55 лет, большинство исследований распространенности и инцидентности этой аритмии проводятся на выборках пациентов в возрасте 55 или 60 лет либо 65 лет и старше. Данные об инцидентности ФП в общей популяции приведены в ограниченном количестве работ.
Полученные в нашем исследовании цифры общей инцидентности ФП у взрослых (7,7/1000) превышают данные, существующие в литературе: 3,04—3,68/1000 [10], 1,1/1000 и 0,9/1000 [6, 8].
Возможно, что высокие цифры инцидентности ФП связаны с особенностями нашей группы наблюдения: изначально только 34,5% пациентов были моложе 50 лет, тогда как в исследовании N.F. Murphy и соавт. эта возрастная группа составила более 57% обследуемой популяции, что также соответствует данным половозрастного распределения США по материалам U.S. Census Bureau на 2000 г. [6, 11]. В опубликованных данных российского исследования цифры по общей популяции не приводятся, имеются данные только о больных с впервые выявленной ФП [8].
Вместе с тем различие в данных может быть обусловлено проблемами выявления ФП в указанных исследованиях. Так, в работе Е.В. Сердечной и соавт. инцидентность оценивали по госпитализациям и данным ежегодных профилактических осмотров. Так как исследование было ретроспективным, авторы не могли регистрировать новые случаи пароксизмальной ФП, которые развивались между ежегодными осмотрами. Авторы сообщают, что пациенты старших возрастных групп редко обращаются за амбулаторной помощью самостоятельно. Те, кто по состоянию здоровья не может сам обратиться, в поликлинику крайне редко посещаются врачами, регистрация ЭКГ на дому проводится еще реже [8]. Авторы делают вывод, что многие случаи ФП в старших возрастных группах оказались нераспознанными. В нашем исследовании группа наблюдения изначально состояла на 65,5% из лиц старше 50 лет, и мы можем предполагать очень высокий процент выявления новых случаев ФП благодаря единой системе регистрации данных в поликлинике.
Кроме того, нельзя исключить сложности в выявлении ФП в исследовании N.F. Murphy и соавт., поскольку распространенность и инцидентность ФП, определенные по базе данных врачебных практик Шотландии оказались ниже, чем в других исследованиях, проведенных в Великобритании. Вместе с тем данные по распространенности СН и стенокардии, взятые из той же базы данных, совпадают с другими данными по Великобритании и мировыми [6]. Безусловно, это связано с трудностями выявления, регистрации пароксизмальной и бессимптомной ФП в данном конкретном случае, и следовательно, недоучетом инцидентности ФП.
В отношении пациентов 55 лет и старше наши данные сопоставимы с Роттердамским исследованием — 11,5/1000 и 9,9/1000 для всех обследованных, 14,1/1000 и 11,5/1000 для мужчин, 9,3/1000 и 8,9/1000 для женщин соответственно [7].
Как и во Фрамингемском, Роттердамском исследованиях, в исследовании, выполненном на Северо-Западе России, нами показаны рост инцидентности ФП с увеличением возраста обследуемых, а также более высокая инцидентность ФП у мужчин [2, 7, 8].
В нашем исследовании инцидентность ФП увеличивалась во всех возрастных группах, при этом максимальные цифры отмечались у лиц 85 лет и старше, что совпадает с данными Фрамингемского исследования и исследования Y. Myasaka и соавт. [2, 10]. Есть данные, свидетельствующие о росте инцидентности ФП до 80—89 лет с последующей стабилизацией ее уровня или снижением [7, 8]. Снижение инцидентности ФП начиная с возрастной группы 80—89 лет описано в исследовании, проведенном на Северо-Западе России и, вероятно, обусловлено приведенными выше объективными причинами недоучета новых случаев ФП в старших возрастных группах. В Роттердамском исследовании максимальные цифры инцидентности ФП приводятся для возрастной группы 80—84 лет (20,7/1000) с некоторым снижением в группе 85 лет и старше (18,2/1000) [7].
Максимальная инцидентность ФП зарегистрирована нами у больных 85 лет и старше (30,3/1000 для мужчин и 23,1/1000 для женщин). Данные Фрамингемского исследования а также Y. Myasaka и соавт. превышают полученные нами цифры инцидентности ФП для этой возрастной группы: 38/1000 и 39,66/1000 у мужчин и 31,4/1000 и 27,69/1000 у женщин [2, 10]. Результаты Cardiovascular Health Study также превышают полученные нами для возрастной группы от 80 лет и старше (58,7/1000 и 26,8/1000 у мужчин и 31,4/1000 и 20,2/1000 у женщин) [5]. Данные Роттердамского исследования у больных 85 лет и старше (25,4/1000 для мужчин и 16,2/1000 для женщин) ниже полученных нами.
Во Фрамингемском исследовании только АГ и сахарный диабет были значимыми независимыми предикторами ФП. Частота развития АГ у больных с впервые возникшей ФП в нашем исследовании сопоставима с отечественными и зарубежными данными — 71,2% и 67,1—80% соответственно [8, 10]. Важно отметить, что из 71,2% больных с АГ в нашем исследовании у 63,4% наблюдалась АГ с преимущественным нарушением диастолической функции сердца.
Распространенность стенокардии напряжения составила 62%, что выше данных, приводимых в зарубежной литературе — 16,2—38% [6, 10]. Различия объясняются особенностями диагностики и лечения ишемической болезни сердца (ИБС) в Российской Федерации, относительно редким использованием инвазивных методов диагностики и хирургического лечения [12]. В исследовании, проведенном на Северо-Западе России, ИБС страдали 78,4% всех пациентов с впервые выявленной ФП, при этом ИМ в анамнезе или острый ИМ на момент выявления ФП регистрировался лишь в 13,6 и 12,6% случаях, соответственно более 50% приходилось на стенокардию [8]. В зарубежных работах
применялись более жесткие критерии диагностики ИБС: вмешательства по реваскуляризации коронарных сосудов в анамнезе, или признаки стеноза >70% по данным ангиографии [6, 8].
Частота развития ИМ в анамнезе у больных ФП (18,6%) в нашем исследовании соответствовала зарубежным (12,8— 21%) и отечественным данным (13,6%) [6—8].
Сахарный диабет у больных с впервые зарегистрированной ФП по нашим данным встречался чаще (15,7 %), чем в российском исследовании, — 8,8% [8], но с такой же частотой, как в зарубежных исследованиях — 8,2—18% [6, 10].
Частота поражения клапанов сердца у больных с впервые выявленной ФП в нашем исследовании сопоставима с данными литературы: 5,6 и 4,2 % [8], 4,3% [5]. Хроническая СН в анамнезе на момент выявления аритмии по нашим данным регистрировалась несколько реже: 13% по сравнению с 19,6 и 20,6% [5, 8]. Частота развития ОНМК в анамнезе на момент первой регистрации ФП в нашем исследовании также была ниже, чем в зарубежных, — 2,5% и 4,7—9,5% соответственно [6, 10].
Принимая во внимание высокую распространенность АГ среди больных с впервые возникшей ФП и то, что наши данные по инцидентности ФП для больных в возрасте 80 лет и 85 лет и старше ниже максимальных цифр инцидентности ФП, полученных в США, можно предположить, что успехи в лечении АГ позволили несколько снизить инцидентность ФП среди пациентов поликлиники, входящих
в данные возрастные группы [2, 5, 10].
В частности, реализация «Целевой комплексной программы борьбы с артериальной гипертензией»,
которая действует в поликлинике с конца 70-х годов, позволила снизить количество осложнений у больных АГ и добиться уровня АД, близкого к целевому. Большинство больных АГ длительно лечатся ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами рецепторов ангиотензина II, что отдаляет сроки развития ФП и снижает инцидентность этой аритмии, главным образом, у больных с гипертрофией левого желудочка [13, 14].
Лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами рецепторов ангиотензина II снижает частоту новых случаев ФП у больных с хронической СН, что может служить объяснением более низкой распространенности этого заболевания среди больных с впервые выявленной ФП в нашем исследовании [15, 16]. Возможно, что меньший по сравнению с данными
литературы процент ОНМК в анамнезе на момент первой регистрации ФП также является результатом длительного контроля АД [3].
Выводы
1. Среди пациентов ведомственной поликлиники частота новых случаев фибрилляции предсердий составила 7,7/1000 за период с 2003 по 2009 г., при этом новые случаи фибрилляции предсердий регистрировались чаще у мужчин, чем у женщин. Инцидентность фибрилляции предсердий прогрессивно увеличивается с возрастом, достигая максимальных значений в группе лиц 85 лет и старше.
2. Наиболее частым основным заболеванием у больных с впервые возникшей фибрилляцией предсердий является гипертоническая болезнь, выявленная у 71% всех пациентов. Ишемическая болезнь сердца по жестким критериям (постинфарктный кардиосклероз, операции реваскуляризации) регистрируется у 20,1% больных с впервые возникшей фибрилляцией предсердий.
3. У больных с впервые возникшей фибрилляцией предсердий распространенность сахарного диабета составляет 15,7%, хронической сердечной недостаточности — 13%, пороков сердца — 5,6%, ОНМК в анамнезе отмечается у 2,5%.
