Взаимосвязь полиморфных маркеров гена метилентетрагидрофолатредуктазы с развитием острого нарушения мозгового кровообращения в семьях больных с фибрилляцией предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее значи­мая причина заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящая к развитию ишемического инсульта (ИИ) мозга. Частота развития ИИ и летальность у больных с ФП в 2 раза выше, чем у пациентов без ФП [1]. В то же время ФП остается самой распространенной тахиарит­мией. Она встречается у 1—2% лиц в общей популяции, в возрасте моложе 60 лет частота ее выявления составляет более 1%, в возрасте старше 80 лет — более 6% [2]. Так, в странах Европы имеется около 4,5 млн, а в США 5,6 млн пациентов, у которых диагностировали ФП [1, 3].

По данным Фрамингемского исследования, инсульт развивается ежегодно у 5% больных с хронической ФП.В течение более 40 лет наблюдения 508 больных (57% жен­щины) перенесли первый ИИ. У 104 (20%) из этих боль­ных ему сопутствовала ФП. Таким образом, ФП является одним из основных факторов риска развития инсульта, повышая риск его возникновения в 6—8 раз [4].

ИИ, обусловленный ФП, протекает более тяжело и часто заканчивается смертью [4]. Кроме того, при ФП обнаруживается увеличение числа эпизодов «немых» инфарктов мозга. В настоящее время острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) занимает первое место среди причин стойкой утраты трудоспособности [5]. Образование тромба, которое является следствием стаза крови в ушке левого предсердия, считают основной причиной кардиоэмболического ИИ у больных с ФП. Развитие тромбоэмболии при ФП — это следствие слож­ного взаимодействия различных факторов, включая стаз крови, дисфункцию эндотелия и системную и, возможно, локальную гиперкоагуляцию [6, 7]. Вероятно, имеется взаимосвязь между системой гемостаза и данным нару­шением ритма сердца. В Европейских рекомендациях по ведению больных с ФП (2010 г.), а также в Российских рекомендациях (2011 г.) выделяется большое число фак­торов риска развития тромбоэмболии, однако отсутству­ют данные о генетических предикторах возникновения ОНМК вследствие недостаточной их изученности [8].

Известны гены, отвечающие за систему свертывания крови [9—11]. В доступной литературе данные о взаимо­связи генной патологии системы свертывания крови с вероятностью тромбоэмболии у больных с ФП единичны. В крупных эпидемиологических исследованиях несколь­ко генетических локусов, близких к генам PITX2 и ZFHX3, ассоциировались с развитием ФП и кардиоэмболического инсульта [12]. Патофизиологическая роль других генетических дефектов в развитии и сохранении ФП в настоящее время неизвестна [13]. Выявление влияния генетического полиморфизма CYP2C9 на фармакоки­нетику варфарина у больных с постоянной формой ФП показано в работе отечественных авторов [14]. В связи с изложенным актуальным представляется выявление полиморфизмов генов системы свертывания крови у больных с ФП и тромбоэмболическими осложнениями.

В настоящее время выявлено большое количество поли­морфных маркеров генов системы гемостаза, в частности полиморфные маркеры гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR). Этот фермент играет ключевую роль в метаболизме фолиевой кислоты. Патология MTHFR явля­ется независимым фактором риска развития атеросклеро­за и атеротромбоза. Ген MTHFR локализован в хромосоме 1р36.3. Наиболее изучен полиморфный маркер, в котором нуклеотид цитозин (С) в позиции 677 заменен тимином (Т). Обнаружено, что у пациентов с ишемией миокарда гомозиготный полиморфный маркер С677Т встречается довольно часто [14]. Однако данных литературы о взаи­мосвязи полиморфизмов гена MTHFR с ФП и развитием ОНМК в семьях пробандов с ФП мы не встречали.

Цель настоящего исследования: выявить генетические предикторы ОНМК в семьях больных с ФП.

Материал и методы

В исследование включены 43 пробанда с хронической ФП и ОНМК в анамнезе (25 женщин и 18 мужчин) и 54 их родственника первой, второй и третьей степени родства (37 женщин и 17 мужчин), а также контроль­ная группа из лиц без сердечно-сосудистой патологии (31 женщина и 60 мужчин). Средний возраст больных ОНМК составил 63,7±18,9 (от 45 до 85) года, их родствен­ников — 53,6±16,8 (от 12 до 73) года, контрольной груп­пы — 52,4±16,1 (от 18 до 69) года. Контрольная группа подвергалась тщательному обследованию для выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы (сбор жалоб, анамнеза, объективный осмотр, электрокардиография, эхокардиография). Родственникам пробандов и груп­пе контроля проводили велоэргометрию, холтеровское мониторирование, чреспищеводную стимуляцию левого предсердия с целью выявления пароксизмальных нару­шений ритма сердца. У всех обследованных пациентов была взята кровь для генетического исследования. Набор пациентов и все функциональные методы исследования осуществляли в МУЗ «ГКБ № 20 им. И.С. Берзона», а генетический анализ — в центральной научно-исследова­тельской лаборатории Красноярского государственного медицинского университета.

Геномную ДНК выделяли из 10 мл венозной крови. Экстракцию ДНК из крови проводили методом фенолхлороформной экстракции [15]. Полиморфизм генов тес­тировали с помощью полимеразной цепной реакции в режиме реального времени в соответствии с протоколом фирмы производителя (зонды TaqMan) на приборе ABI 7900HT.

Статистическую обработку данных выполняли при помощи программы SPSS, версии 19.0.

Описательная статистика результатов исследования представлена для качественных признаков в виде про­центных долей, для количественных — в виде средних арифметических (М) и стандартных отклонений (σ).

Значимость различий качественных признаков в груп­пах наблюдения оценивали при помощи непараметричес­кого критерия χ² Пирсона с поправкой на непрерывность. При частоте выявления признака 5 и менее использовали точный критерий Фишера. Различия во всех случаях оце­нивали как статистически значимые при р<0,05.

Для оценки риска развития ОНМК по конкретному аллелю или генотипу производили оценку отношения шансов в таблицах сопряженности 2x2 с расчетом дове­рительных интервалов.

Проверку нормальности распределения значений пере­менных в группах наблюдения проводили с использова­нием критерия Колмогорова—Смирнова. При подтверж­дении нормального распределения значений переменных в исследуемых группах проверку статистической зна­чимости различий проводили при помощи t-критерия Стьюдента для независимых выборок. В целях оценки значимости статистических различий между исследуе­мыми группами в отсутствие нормального распределения переменных проводили сравнение групп по непараметри­ческому ранговому критерию Манна—Уитни.

Результаты

В ходе обследования в группе родственников выявлено 3 случая пароксизмальной ФП с развитием у 2 из них ОНМК.

В результате генетического исследования выявлены достоверные различия в полиморфизмах гена MTHFR (табл. 1). По генотипу СС выявлены достоверные раз­личия в группе больных ФП с ОНМК при сравнении с контролем (58,1 и 35,2% соответственно; р=0,02), а также частоты генотипа СС у родственников пробандов при сравнении с контрольной группой (59,3 и 35,2% соответственно; р=0,008). При этом у родственников с выявленной пароксизмальной ФП и ОНМК также отме­чено наличие генотипа СС. Таким образом, генотип СС у пробандов и их родственников встречался достоверно чаще, чем у лиц контрольной группы. По генотипу ТТ достоверных различий не выявлено.

Таблица 1. Полиморфные маркеры гена MTHFR у больных с ФП, их родственников первой, второй, третьей степени родства и у лиц контрольной группы.

Примечание. Здесь и в табл. 2: ФП — фибрилляция предсердий; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; MTHFR — метилентетрагидрофолатредуктаза.

По генотипу СТ обнаружены противоположные дан­ные. Генотип СТ в группе пробандов и в группе родствен­ников встречался достоверно реже, чем в контрольной группе (см. табл. 1).

При сравнении частоты выявления аллелей С и Т у пробандов, родственников и контрольной группы мы получили также достоверные различия (табл. 2). Как у пробандов, так и у их родственников аллель С встречался достоверно чаще, чем в контрольной группе (соответс­твенно 61,63% против 37,36%; р<0,001; отношение шан­сов — ОШ 1,979 при 95% доверительном интервале — ДИ от 1,163 до 3,37 и 60,19% против 37,36%; р<0,001; ОШ 1,979 при 95% ДИ от 1,093 до 2,923).

Таблица 2. Частота выявления аллелей гена MTHFR у больных с ФП, их родственников первой, второй, третьей степени родства и у лиц контрольной группы.

Примечание. * — для С/Т.

Обсуждение

Ген MTHFR кодирует аминокислотную последователь­ность фермента MTHFR, играющего ключевую роль в метаболизме фолиевой кислоты. В литературе есть дан­ные, что мутации в гене MTHFR при ИИ достоверно чаще встречались, чем в группе контроля [16].

В настоящем исследовании показана ассоциация поли­морфизма — С677Т гена MTHFR с ОНМК в семьях больных с ФП и ОНМК. Это обусловливает актуаль­ность дальнейшей разработки молекулярно-генетических методов превентивной диагностики — выявление лиц с носительством генотипа CC и аллеля C гена MTHFR и проведение профилактических мероприятий, включая индивидуально подобранное медикаментозное лечение для предупреждения ОНМК.

Определение носительства полиморфизмов генов, ассоциированных с ОНМК, целесообразно в условиях клинической неопределенности, т. е. в случае, когда у пациента имеется 0 или 1 балл по шкале CHADS2 или CHA2DS2-VASc и возможен выбор между назначением ацетилсалициловой кислоты или антикоагулянтов (варфарин, дабигатран и др.), а также фолиевой кислоты.

Выводы

1. Установлена взаимосвязь полиморфизма гена MTHFR с развитием острого нарушения мозгового кро­вообращения в семьях больных с фибрилляцией пред­сердий.
2. Полученная взаимосвязь полиморфизмов гена MTHFR с фибрилляцией предсердий показывает, что генотип СС и аллель С являются предиктором острого нарушения мозгового кровообращения в этих семьях. Рекомендовано генетическое исследование родственни­ков больных на полиморфизмы гена MTHFR с целью определения у них степени риска развития острого нару­шения мозгового кровообращения и проведения своевре­менной профилактики.