Артериальная гипертензия (АГ) у больных сахарным диабетом (СД) развивается в 2 раза чаще по сравнению с общей популяцией [1]. При сочетании АГ и СД увеличивается заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда и инсульта, опережающими темпами развивается почечная недостаточность и окклюзирующий атеросклероз артерий. Развитие АГ при СД 1 типа идет параллельно с развитием микрососудистых осложнений: нефропатии, ретинопатии [1]. Препаратами выбора для лечения АГ при СД 1 типа являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), однако у 40% пациентов целевые значения артериального давления (АД) не достигаются.

У больных СД 1 типа в 80% случаев имеется автономная вегетативная нейропатия, значимыми проявлениями которой являются тахикардия покоя, фиксированная частота пульса и ортостатическая гипотония [2, 3]. Ортостатические нарушения (ОСН) требуют тщательного подбора антигипертензивной терапии у больных высокого сердечно-сосудистого риска. Более того, в процессе антигипертензивной терапии ортостатическая гипотензия может усугубляться [4, 5].

Не изучено влияние антигипертензивной терапии на ОСН у больных с сочетанием АГ и СД.

Цель исследования: оценка возможностей улучшения контроля АД у больных АГ с ОСН и СД 1 типа.

Материалы и методы

Обследованы 200 больных АГ и СД 1 типа. Критериями включения в исследование являлись: АГ продолжительностью более 3 лет, СД 1 типа продолжительностью более 5 лет. В исследование не включались пациенты с тяжелыми соматическими заболеваниями (сердечная недостаточность выше II функционального класса, инфаркт миокарда, почечная и печеночная недостаточность), больные энцефалопатиями различного генеза (черепно-мозговая травма, токсические, инфекционные, острые расстройства мозгового кровообращения в анамнезе), пациенты с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей, язвенной формой поражения стоп.

ОСН выявлялись с помощью активной ортостатической пробы (АОП) по Shellong с общепринятой оценкой. АОП считалась положительной, если при вставании происходило снижение систолического АД (САД) на ≤20 мм рт. ст. и диастолического АД (ДАД) на ≤10 мм рт. ст.

Из 200 пациентов с АГ и СД 1 типа ОСН выявлены у 60 (30%) пациентов. Группа сравнения состояла из 24 пациентов с АГ и СД 1 типа без ОСН.

Основная группа была разделена на две подгруппы: 1-я получала базисную антигипертензивную терапию эналаприлом в дозе 20 мг/сут за 2 приема, интенсифицированную инсулинотерапию и дополнительно венопротектор диосмин в дозе 1000 мг/сут в 2 приема; 2-я – только базисную терапию, состоящую из иАПФ и интенсифицированной инсулинотерапии. Длительность наблюдения составила 30 дней.

По возрасту, длительности заболевания основная группа (включая 1-ю и 2-ю подгруппы) и группа сравнения были сопоставимы. По половому составу преобладали мужчины – 48 (57%). Средний возраст больных составил 38,8±12,7 года, продолжительность СД – 17,6±9,4 года, продолжительность АГ – 8,3±5,1 года. У всех пациентов выявлена АГ 1 степени, I стадии.

На момент исследования все пациенты прошли обучение в «Школе больных СД 1 типа». Углеводный обмен оценивался по уровню гликемии натощак и постпрандиальной, а также по содержанию гликированного гемоглобина.

Диабетическая нефропатия в стадии микроальбуминурии выявлена у 65% пациентов, у 5% – определена стадия протеинурии. Микроальбуминурия определялась с помощью тест-полосок «Micral-Test 11».

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программных пакетов Microsoft Excel 2000, Biostat, Statistica 6. Для описания полученных количественных признаков, имеющих нормальное распределение, использовались среднее арифметическое (М) и среднее квадратичное отклонение (σ); при ненормальном распределении – медиана и 25, 75 перцентили. Для проверки значимости различий применялся критерий Стьюдента при нормальном распределении признака и критерий Z при отсутствии нормального распределения. Нулевая гипотеза отвергалась, и различия между выборками считались статистически достоверными при значении р<0,05. Связь признаков оценивалась при помощи регрессионного анализа с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs).

Результаты и обсуждение

Больные из основной группы с ОСН вдвое чаще описывали симптомы гипогликемии, в связи с чем, ориентируясь только на ощущения, чаще делали «перекусы» и принимали большее количество углеводов (по хлебным единицам), что обусловило худшие показатели гликемического контроля.

При проведении АОП отмечено достоверное различие показателей САД и ДАД на 1-й и 3-й мин пробы по группам (табл. 1). Обращало на себя внимание выраженное снижение средних показателей САД и ДАД в основной группе (на 29 и 12 мм рт. ст. соответственно). Эти данные подтверждали достоверность выявленных ОСН.

За время лечения на фоне достижения хорошего антигипертензивного эффекта при монотерапии эналаприлом у пациентов 2-й подгруппы основной группы не получено достоверного улучшения показателей САД и ДАД в АОП (табл. 2), причем клиническая симптоматика ОСН сохранялась.

На фоне комбинированной терапии эналаприлом и диосмином больные 1-й подгруппы отмечали уменьшение признаков постуральной гипотонии. До лечения 2/3 пациентов предъявляли жалобы на признаки ортостатического снижения АД, через месяц число больных, испытывающих симптомы гипоперфузии, уменьшилось втрое.

В ходе наблюдений выявлено, что в обеих подгруппах присутствовали пациенты с плохо поддающимся контролю течением АГ. При попытках увеличить дозу иАПФ у них усугублялись ОСН с соответствующей симптоматикой. Такие больные обозначены нами как пациенты с «устойчивой» АГ. Пациенты, у которых было достигнуто целевое АД, были отнесены к группе «управляемой» АГ. Показано преимущество комбинированной терапии иАПФ с диосмином у пациентов с «устойчивой» АГ, при применении которых целевое снижение САД и ДАД достигалось у 90% больных (рисунок).

Таким образом, ОСН у больных АГ и СД 1 типа имеют субъективные проявления в 2/3 случаев. ОСН воспринимаются пациентами, получающими инсулинотерапию, в виде гипогликемических состояний, не подтверждаемых лабораторно.

Достижение целевых значений АД при монотерапии иАПФ у пациентов с АГ и СД 1 типа осложняется усугублением имеющейся ортостатической недостаточности. Комбинация антигипертензивной терапии с диосмином восстанавливает физиологический ответ в АОП у больных АГ и СД 1 типа, приводя к достижению оптимального АД у 90% пациентов.