Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) широко распространена [1–5], отличается высокой летальностью [1, 3], тяжелыми отдаленными последствиями, часто предотвратимыми при своевременном лечении [6–10], и трудностями постановки диагноза [11–14]. О масштабе диаг­ностических проблем, особенно при остром развитии ТЭЛА, говорит следующий факт: в 2004 г. в 6 странах Евросоюза с населением 454,4 млн человек венозные тромбоэмболии стали причиной смерти более чем в 317 000 случаев, из них у 34% пациентов заболевание манифестировало как внезапная смерть, у 59% – осталось не диагностированным, и лишь у 7% диагноз был поставлен при жизни [5].

Общий алгоритм действий при подозрении на ТЭЛА хорошо известен и подразумевает три этапа: 1) рутинные исследования (физикальные данные, ЭКГ, R-графия органов грудной клетки), 2) целенаправленная косвенная лабораторная и инструментальная диагностика (ЭхоКГ, D-димер, ультразвуковое исследование глубоких вен), 3) специфические исследования (вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиопульмонография, мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием) [1]. Однако реализовать данный алгоритм на практике не всегда возможно по многим объективным и субъективным причинам [1, 11, 14]. Сюда можно отнести молниеносное и/или тяжелое течение ТЭЛА у части больных, когда нет времени для специфической диагностики либо тяжесть состояния не позволяет ее применить. Имеет значение техническая оснащенность лечебно-профилактических учреждений, особенно при госпитализации в неспециализированные и многопрофильные стационары. Диагностические трудности создает и сходство клинической картины ТЭЛА с другими сердечно-сосудистыми катастрофами: если на этапе рутинного обследования тромбоэмболия кажется врачу клинически менее вероятной, чем другое заболевание, то у него нет и достаточных оснований для назначения специфической диагностики.

С учетом этого важно правильно оценивать диагностическую значимость различных, в т.ч. «неклассических», проявлений ТЭЛА, их распространенность среди больных, а также потенциальный вклад в риск совершить диагностическую ошибку. В этом свете представляется актуальным выявление ранних предикторов гиподиагностики ТЭЛА, повышение информированности о них врачей, особенно первичного звена, что помогло бы минимизировать негативные последствия позднего выявления и несвоевременного начала лечения ТЭЛА.

Цель исследования: изучить ранние предикторы гиподиагностики ТЭЛА из числа рутинных клинических, лабораторных и инструментальных показателей, оценить их распространенность и вклад в риск диагностической ошибки при ТЭЛА.

Материалы и методы

Проанализирован 81 случай фатальной ТЭЛА, подтвержденной данными аутопсии, у экстренно госпитализированных в многопрофильный терапевтический стационар пациентов. Ретроспективно они были разделены на две группы: 1-я (контрольная) группа из 52 человек, у которых имелось совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов, и 2-я (основная) группа из 29 человек, которым прижизненно диагноз ТЭЛА не был поставлен. В группе больных с гиподиагностикой ТЭЛА клинически чаще всего ставились диагнозы острый коронарный синдром (ОКС; 13 человек – 44,8%), различные заболевания легких (8 человек – 27,6%); также диагностировали рак, сахарный диабет (СД), расслаивающуюся аневризму аорты и другую патологию (по 2 человека или по 6,9% случаев в каждой подгруппе).

При сравнении клинико-демографических показателей (табл. 1) межгрупповые различия сводились к преобладанию мужчин в группе гиподиагностики ТЭЛА и пациентов с ожирением в 1-й группе. Различий по возрасту, среднему индексу массы тела (ИМТ), срокам пребывания в стационаре выявлено не было, как и по характеру сопутствующей патологии, за исключением большей доли больных с подозрением на ОКС во 2-й группе.

У всех больных проанализировали и сопоставили результаты первичного обследования, включая клинические, лабораторные, ЭКГ и R-логические данные. Показатели, по которым имелись различия между группами, затем были оценены в качестве возможных предикторов гиподиагностики ТЭЛА.

Для ретроспективной комплексной оценки первичных клинических данных применили пересмотренную Женевскую шкалу риска ТЭЛА [14]. Возможность проведения даже рутинных лабораторных и инструментальных исследований у некоторых пациентов была ограничена в силу тяжести состояния и краткости пребывания в стационаре. Поэтому гематологические параметры были оценены у 73 больных (47 в 1-й и 26 во 2-й группе), ЭКГ проведена у 74 человек (48 и 26 соответственно), рентгенологическое исследование – у 54 пациентов (36 и 18 соответственно). Все рутинные показатели оценивались по общепринятым критериям; общий анализ крови делался на анализаторе Bekman.

При сравнении выборок использовали метод Манна–Уитни для количественных и критерий χ2 для качественных показателей. Для выявления предикторов гиподиагностики ТЭЛА применяли однофакторный регрессионный анализ в модели логистической регрессии. Для определения пороговых уровней количественных параметров, связанных с высокой вероятностью диагностической ошибки, использовали ROC-анализ; при этом «точка отсечения» должна была характеризоваться приемлемой диагностической специфичностью, чувствительностью; площадью под кривой (ДС, ДЧ и AUC [area under curve]). Для описания выборок применяли среднее и стандартное отклонение (M±SD). Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Результаты сравнительного анализа первичных клинических данных в обеих группах наблюдения представлены в табл. 1.

Как уже отмечалось, среди больных с недиаг­ностированной ТЭЛА статистически значимо преобладали мужчины, а в контрольной группе – лица с ожирением. По-видимому, врач при первичном осмотре невольно ассоциирует женский пол и ожирение с меньшей физической активностью и, следовательно, с большим риском венозного застоя и тромбообразования. В то же время мужчины с нормальным весом могут восприниматься как менее подверженные риску ТЭЛА. Другие клинико-демографические показатели (возраст, длительность пребывания в стационаре), судя по полученным данным, мало влияли на вероятность диагностической ошибки и были сопоставимыми в обеих группах наблюдения.

Из сопутствующих хронических заболеваний в обеих группах шире всего были распространены и при этом одинаково часто выявлялись АГ, ХИБС, СД, болезни почек и печени, ХОБЛ, рак, варикозная болезнь вен нижних конечностей и тромбофлебиты (табл. 1).

При оценке распространенности сопутствующей острой патологии не было выявлено различий в отношении лиц с ОНМК и острыми пневмониями, однако обращала внимание существенно большая доля больных с подозрением на ОКС в группе с недиагностированной ТЭЛА (р=0,003). По-видимому, риск диагностической ошибки в данном случае увеличивался в силу объективного сходства начальных проявлений ТЭЛА и ОКС, которые по сути являются сердечно-сосудистыми катастрофами со всеми вытекающими гемодинамическими и клиническими последствиями.

Оценка данных ближайшего (4-недельного) анамнеза не показала межгрупповых различий по распространенности таких общепризнанных факторов риска ТЭЛА, как большие и малые операции, травмы, инсульт, острые заболевания легких. В то же время в 1-й группе имелась близкая к статистически значимой тенденция к выявлению большей доли лиц, соблюдавших постельный режим в недавнем прошлом на протяжении 3-х и более дней (р=0,053). Это косвенно свидетельствует о хорошей информированности врачей в отношении факторов риска развития ТЭЛА, особенно иммобилизации, что помогает избежать диагностических ошибок.

Судя по жалобам больных, риск гиподиагностики ТЭЛА возрастал, если пациента беспокоили любые боли (в груди, в животе, в ноге), и уменьшался, если основной жалобой была одышка (табл. 1). Вероятно, имеет место, с одной стороны, недооценка возможности развития болевого синдрома при ТЭЛА и, с другой, твердая уверенность врача в обязательном развитии тяжелой одышки на фоне данного заболевания. Если же одышка оказывается недостаточно выраженной для того, чтобы войти в число основных жалоб, то вероятность диагностической ошибки существенно возрастала.

По физикальным данным не было межгрупповых различий по температуре тела, наличию лихорадки, нарушений сознания, среднему уровню артериального давления и ЧСС. В то же время диагностические ошибки были характерны для больных без выраженных тахипноэ и тахикардии. Так, среди пациентов с ЧСС в диапазоне 75–94 удара в мин доля больных с диагностическими ошибками возрастала почти в 2,5 раза (р=0,007) и, наоборот, при ЧСС ≥95 в мин – уменьшалась более чем в 3 раза (р=0,019).

Показатель ЧД был значимо выше в контрольной группе с правильно установленным диаг­нозом ТЭЛА (р=0,040), что еще раз говорит об упрощении дифференциально-диагностического процесса при наличии у больного выраженной одышки. По данным ROC-анализа, ЧД ≤23 в мин предсказывала гиподиагностику ТЭЛА с чувствительностью 72,2% и специфичностью 68,0%, при AUC 0,655 [0,513; 0,797] и p=0,069. Соответственно, и доля больных с ЧД ≤23 в мин оказалась значительно выше в основной группе (р=0,0005; табл. 1).

Ретроспективно оцененный комплексный клинический показатель риска ТЭЛА по пересмот­ренной Женевской шкале был сопоставим в обеих группах наблюдения, что говорит о его ограниченной роли в дифференциальной диаг­ностике, если речь идет о тяжелом контингенте больных со всеми клиническими признаками сердечно-сосудистой катастрофы.

Результаты сравнительного анализа рутинных лабораторных и инструментальных данных в обеих группах наблюдения представлены в табл. 2.

Показатели красной крови не имели статистически значимых межгрупповых различий (р ≥0,05).

Среднее количество лейкоцитов было в равной степени повышено в обеих группах наблюдения, однако при этом доля лиц с лейкоцитозом оказалась существенно больше среди больных с правильно установленным диагнозом (р=0,026); лейкоцитарная формула у них отличалась меньшей фракцией моноцитов (р=0,012), что отчасти могло быть следствием недостоверного увеличения пула нейтрофилов и палочкоядерных клеток (табл. 2). По данным ROC-анализа, с увеличением риска гиподиагностики ассоциировался уровень моноцитов ≥6%, с чувствительностью 90,5%, специфичностью 51,2%, при AUC 0,695 [0,551; 0,840] и p=0,034.

Показатель СОЭ, напротив, оказался выше среди лиц с гиподиагностикой ТЭЛА (р=0,010). По данным ROC-анализа, уровень СОЭ ≥11 мм/ч указывал на риск диагностической ошибки с чувствительностью 90,9% и специфичностью 67,7%, при AUC 0,770 [0,591; 0,948] и p=0,024. При оценке долей лиц с показателем СОЭ выше «порога отсечения» в 11 мм/ч закономерно выявлялось их явное преобладание (р=0,0005) в группе гиподиагностики ТЭЛА (табл. 2).

Таким образом, наличие лейкоцитоза при первичном обследовании помогало, а увеличение СОЭ и относительный моноцитоз мешали постановке правильного диагноза. Вероятно, при оценке гематологических параметров имеются ожидания, что изменения крови возникают параллельно и развиваются так же быстро, как и само развертывание клиники фатальной ТЭЛА. Лейкоцитоз относится к наиболее ранним и быстро развивающимся сдвигам и поэтому в большей степени соответствует этим ожиданиям.

R-логические изменения были сходными в обеих группах наблюдения, но суммарно выявлялись чаще на фоне гиподиагностики ТЭЛА (р=0,045), в т.ч. за счет тенденций к большей распространенности инфильтрации и эмфиземы легких (р=0,11).

Те или иные изменения ЭКГ выявлялись у каждого больного в обеих группах наблюдения и были близки по характеру, за исключением большей доли больных с внутрижелудочковыми нарушениями проводимости среди лиц с диагностированной ТЭЛА (р=0,036), в значительной мере за счет частых БПНПГ (табл. 2). Возможность появления блокады проведения по правому желудочку в силу его перегрузки на фоне ТЭЛА обычно учитывается врачами, что способствует правильной постановке диагноза.

На следующем этапе работы показатели, по которым имелись различия между группами, были оценены в качестве возможных предикторов гиподиагностики ТЭЛА с помощью однофакторного регрессионного анализа. Параллельно определялась частота их выявления в исследуемом контингенте больных (экстренно госпитализированные пациенты с фатальной ТЭЛА). Данные относительно наиболее значимых и распространенных предикторов диагностических ошибок представлены в табл. 3.

Как видно из табл. 3, мужской пол увеличивал риск гиподиагностики ТЭЛА в 3,34 раза, при том что мужчинами были 37,0% наблюдавшихся больных. Наличие любого болевого синдрома (боль в груди, в нижних конечностях, в животе, головная боль) повышало риск диагностической ошибки в 4,79 раза, причем жалобы на боли различной локализации предъявляли более трети всех больных. ЧД менее 23 в мин увеличивало риск гиподиагностики в 5,53 раза, ЧСС в диапазоне 75–64 – в 4,85 раза, уровень СОЭ >11 мм – почти в 9 раз, а моноцитов >6% – практически в 10 раз, любые рентгенологические находки – примерно в 6 раз. Вероятность гиподиагностики уменьшалась при наличии ожирения, тахикардии, нарушений внутрижелудочковой проводимости, указаний на постельный режим в ближайшем анамнезе. При этом все перечисленные критерии, связанные с гиподиагностикой ТЭЛА, оказались достаточно распространенными в общей популяции больных. Как видно из табл. 3, их частота варьировала в пределах от 24,7 до 67,1%, что подтверждает важность учета их влияния на диагностический процесс в практической работе.

Выводы

Наиболее весомыми и частыми ранними предикторами гиподиагностики ТЭЛА являются мужской пол, наличие острых форм ИБС, болевого синдрома любой локализации, ЧД не более 23 в мин, ЧСС в диапазоне 75–94 в мин, СОЭ >11 мм/ч и моноциты >6%, а также любые R-логические изменения (особенно инфильтрация).

Критериями, снижающими риск диагностической ошибки, являются женский пол, наличие ожирения, выраженного тахипноэ, тахикардии, нарушений внутрижелудочковой проводимости, указаний на иммобилизацию в ближайшем анамнезе.

Критерии, связанные с гиподиагностикой ТЭЛА, характеризуются значительной распространенностью, в пределах от 24,7 до 67,1% всех пациентов, что подтверждает важность их учета при проведении дифференциальной диаг­ностики.