Modes of antimicrobial therapy and prevention of exacerbations of chronic bronchitis/chronic obstructive pulmonary disease


A.A. Zaitsev, Ye.V. Kryukov

N.N. Burdenko Main Military Clinical Hospital, Pulmonology Department, Moscow
Article is devoted to antibiotic treatment of exacerbations of chronic bronchitis (CB) and chronic obstructive pulmonary disease (COPD), according to current clinical guidelines. It is noted that between the severity of the disease and the type of pathogen there is a described correlation. Modes of antimicrobial therapy, taking into account the likely exacerbation of pathogens depending on the severity of COPD are presented. In addition to the eradication of the pathogen, an important role in the prescription of antibiotic plays the possibility of increasing the length of time of remission. Among the major groups of antibiotics clinical efficacy was noted equally for each of them. Nevertheless the use of “respiratory” fluoroquinolones and amoxicillin/clavulanate, was characterized by a higher microbiological efficacy and lower incidence of recurrence of the disease compared with macrolides. Special attention is paid to vaccine preventable exacerbations of CB/COPD.

Хронический бронхит (ХБ) относится к одной из наиболее актуальных проблем современной пульмонологии, что связано с высокой распространенностью данного заболевания. Так, среди населения России заболеваемость ХБ, рассчитанная на основе данных по обращаемости больных за медицинской помощью, составляет 10–20%. Впрочем, очевидно, что истинная распространенность заболевания значительно выше. В отношении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) известно, что в настоящее время это глобальная проблема, т.к. число пациентов достигает 15% взрослого населения развитых стран [1–5], а ежегодное число умерших составляет более 3 млн человек [6]. Немаловажна и экономическая составляющая ввиду того, что ведение больного ХОБЛ сопровождается значительными материальными издержками. Например, в США ежегодные расходы здравоохранения на лечение больных ХОБЛ достигают 32 млрд долларов [7].

Под ХБ в настоящее время понимают хроническое воспалительное заболевание бронхов, характеризующееся морфологической перестройкой их слизистой оболочки и проявляющееся кашлем с выделением мокроты в течение 3 мес и более в году на протяжении 2-х последовательных лет. Согласно классификации выделяют простой не­осложненный, обструктивный и гнойный ХБ.

ХОБЛ – заболевание, характеризующееся персистирующим нарушением вентиляционной функции по обструктивному типу, частично обратимому, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом на действие патогенных частиц или газов [1]. Диагноз ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов в возрасте, как правило, старше 40 лет, с одышкой, хроническим кашлем и/или избыточной продукцией мокроты и/или имеющих в анамнезе факторы риска развития этого заболевания, а также стойкие нарушения бронхиальной проходимости (постбронходилатационный объем форсированного выдоха в первую секунду [ОФВ1]/форсированная жизненная емкость легких [ФЖЕЛ] <70%), регистрируемые при исследовании функции внешнего дыхания [1, 2].

Под обострением ХБ/ХОБЛ понимают ухудшение в состоянии пациента, возникающее остро, сопровождающееся усилением кашля, увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета, появлением/нарастанием одышки, которое выходит за рамки ежедневных колебаний и является основанием для модификации терапии [1, 2]. Стоит заметить, что именно частота обострений заболевания является важным параметром, который определяет темпы прогрессирования бронхиальной обструкции, качество жизни больных и представляет независимый фактор риска смертности больных ХОБЛ.

В патогенезе обострений ХБ/ХОБЛ выделяют инфекционные и неинфекционные причины. К основным неинфекционным относят: невыполнение врачебных предписаний (низкая комплаентность пациентов); воздействие аэрополлютантов (нахождение в районах с загрязнением воздуха); декомпенсацию сопутствующих заболеваний внутренних органов; травмы грудной клетки и пр. Однако в подавляющем числе случаев (75–80%) обострение ХБ/ХОБЛ обусловлено именно инфекционными агентами. Среди них доминирующее значение имеют бактериальные возбудители – Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis [8, 9]. Реже в образцах мокроты пациентов с обострением ХБ/ХОБЛ выделяют Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и представителей семейства Enterobacteriaceae. Частота обнаружения Mycoplasma и Chlamidophila pneumoniae у больных, переносящих обострение ХБ/ХОБЛ, составляет, по данным исследований, около 5% [10]. В 30% случаев обострение ХОБЛ ассоциировано с вирусной инфекцией (вирусы гриппа, коронаровирусы, риновирусы и пр.) [11]. Значение микроорганизмов в обострении ХОБЛ представлено в табл. 1.

В отношении ведения пациентов с ХОБЛ стоит отметить, что согласно результатам исследований выявлена корреляция между степенью тяжести заболевания и типом возбудителя [12, 13]. Так, у пациентов с ХОБЛ легкого, среднетяжелого течения обострение чаще всего обусловлено S. pneumoniae, по мере прогрессирования болезни (снижение ОФВ1, частые обострения) значительно чаще выявляют H. influenzae, M. catarrhalis и Enterobacteriaceae spp. В более тяжелых случаях нередко обнаруживают P. aeruginosa. Факторами риска синегнойной инфекции являются: выраженная бронхиальная обструкция (ОФВ1 <30%); бронхоэктатическая болезнь; хроническое гнойное отделяемое; предшествующее выделение P. aeruginosa из мокроты; частое применение антибиотиков (≥4 курсов в течение года) [2, 9].

Классическими признаками, характеризующими обострение ХБ/ХОБЛ, являются следующие критерии [14]: появление или усиление одышки; увеличение объема отделяемой мокроты и усиление гнойности мокроты. Наличие всех трех вышеуказанных критериев описывается как I тип, двух из них – как II тип, одного – как III тип обострения заболевания. Очевидно, назначение антибактериальных препаратов оправдано у пациентов с I типом обострения ХБ/ХОБЛ, т.к. в данном случае наиболее вероятна инфекционная природа обострения. Кроме того, показаниями к назначению антимикробной терапии являются II тип обострения ХБ/ХОБЛ (при наличии гнойной мокроты) и тяжелое обострение заболевания, требующее госпитализации.

В настоящее время весьма перспективным является внедрение в клиническую практику (в том числе на амбулаторном этапе) определения концентрации в крови биологических маркеров воспалительного ответа. Например, повышение уровня С-реактивного белка более 30 мг/л при обострении ХБ/ХОБЛ является чувствительным признаком бактериальной инфекции и требует назначения антибактериальной терапии [15].

При выборе антибактериального препарата следует руководствоваться подходом, основанным на рубрификации пациентов, переносящих инфекционное обострение заболевания, на группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антимикробной терапии (табл. 2) [2]. Так, следует выделять больных с наличием факторов риска выявления микроорганизмов, обладающих механизмами резистентности1 и без таковых; кроме того, отдельную группу составляют пациенты с крайне тяжелым течением заболевания (ОФВ1 <30%), имеющие риск присоединения синегнойной инфекции.

Антибиотиками выбора у пациентов без факторов риска являются амоксициллин, «современные» макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефуроксим аксетил, цефиксим. У больных с обострением ХБ/ХОБЛ при наличии высокого риска1, а также у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ (ОФВ1<50% от должного) рекомендуется применение «респираторных» фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) или «ингибиторозащищенных» аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат). Данный подход основывается на результатах многочисленных исследований, показавших перспективность применения «респираторных» фторхинолонов и амоксициллина/клавуланата по сравнению с макролидами по влиянию как на время регресса симптомов обострения ХБ/ХОБЛ, так и на продолжительность безрецидивного периода. Так, по данным известного мета-анализа [16], проанализировавшего эффективность и безопасность использования макролидов, «респираторных» фторхинолонов и амоксициллина/клавуланата в терапии обострения ХОБЛ, известно, что все перечисленные антибиотики продемонстрировали сравнимую клиническую эффективность, но применение «респираторных» фторхинолонов и амоксициллина/клавуланата характеризовалось более высокой микробиологической эффективностью и меньшей частотой рецидивов заболевания по сравнению с макролидами. Справедливости ради стоит заметить, что в данном мета-анализе использование амоксициллина/клавуланата характеризовалось несколько более высокой частотой развития нежелательных явлений по сравнению с другими препаратами. Амоксициллин/клавуланат (Арлет®) характеризуется высокой биодоступностью при приеме внутрь, хорошим проникновением в различные ткани и жидкости организма, что позволяет препарату быстро достичь терапевтических концентраций. Арлет® выпускается в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой в двух дозировках: амоксициллин 500 мг + клавулановая кислота 125 мг и амоксициллин 875 мг + клавулановая кислота 125 мг.

Таким образом, назначение антибиотиков пациентам данной группы, помимо купирования симптомов обострения, преследует и другую важную цель – увеличение длительность периода между обострениями. С этой точки зрения наибольшие перспективы связаны с применением «респираторных» фторхинолонов. Наличие у данной группы антибиотиков высокой бактерицидной активности по отношению к грамположительным и грамотрицательным микроорганизмам, включая лекарственноустойчивые штаммы микроорганизмов, обеспечивает максимальную степень эрадикации возбудителей обострения ХБ/ХОБЛ и тем самым способствует удлинению интервала между обострениями.

У пациентов с обострением при наличии факторов риска синегнойной инфекции (ОФВ1 <30% от должных значений, хроническое отделение гнойной мокроты, наличие бронхоэктазов, предшествующее выделение P. aeruginosa из мокроты) целе­сообразно использование левофлоксацина в дозе 750 мг/сут или ципрофлоксацина (табл. 2).

Действенным методом профилактики обострений ХБ/ХОБЛ является применение гриппозной и пневмококковой вакцин. Доказано, что вакцинация гриппозной вакциной [18] способна снизить частоту тяжелых обострений ХОБЛ и общую смертность, что позволяет рекомендовать ее проведение всем пациентам, страдающим ХОБЛ. Вакцинация проводится инактивированными вакцинами однократно перед началом эпидемического сезона, как правило, в октябре–ноябре. Поскольку уровень защитных антител снижается в течение года, процедуру необходимо проходить повторно каждый год.

Использование пневмококковой вакцины позволяет снизить частоту обострений ХОБЛ [19] и развитие внебольничной пневмонии. Для вакцинопрофилактики пневмококковых инфекций у взрослых используются 23-валентная неконъюгированная вакцина, содержащая очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumonia и 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина. 23-валентная вакцина применяется для профилактики инфекций пневмококковой этиологии у взрослых, входящих в различные группы риска (в их числе пациенты в возрасте 65 лет и старше; лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной системы – ХОБЛ и пр.). Одним из показаний для 13-валентной пневмококковой вакцины является профилактика инвазивной болезни, вызываемой пневмококком у взрослых в возрасте 50 лет и старше. Вакцинация пневмококковой вакциной рекомендована всем пациентам с ХОБЛ. Вакцинация проводится один раз в 4–5 лет.

Комбинированное применение пневмококковой вакцины и вакцины против гриппа достоверно снижает частоту обострений у пациентов с ХОБЛ по сравнению с моновакцинацией против гриппа. Так, в исследовании A. Furumoto и соавт. (2008) было показано, что применение комбинированного метода вакцинации с использованием 23-валентной пневмококковой вакцины и вакцины против гриппа достоверно снижает частоту обострений (р=0,022) у пациентов с ХОБЛ по сравнению с моновакцинацией против гриппа [20].

Таким образом, у пожилых больных и пациентов, страдающих тяжелой ХОБЛ, целесообразно одновременное применение пневмококковой (ревакцинация через 4–5 лет) и гриппозной (проводится ежегодно) вакцин.

––––––––––––––––––––––––––––––––––
1 Факторы риска: возраст ≥65 лет, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения (≥2 в год).


Literature


  1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011. Available from: http://www.goldcopd.org.
  2. Chuchalin А.G., Aisanov Z.R., Avdeyev S.N., Belevsky A.S., Leshchenko I.V., Meshcheryakova N.N., Ovcharenko S.I., Shmelev Ye.I. Federal guidelines for the diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Moscow 2014. Available at: http://www.pulmonology.ru/publications/guide.php?clear_cache=Y (in Russian)
  3. Roche N., Huchon G. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. Rev. Prat. 2004;54(13):1408–13.
  4. Fuhrman C., Delmas M. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease in France. Rev. Mal. Respir. 2010;27(2):160–8.
  5. Ovcharenko S.I. Modern approach to the choice of treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Farmateka. 2013;15:64–67 (in Russian)
  6. World Health Report 2000. Health systems: improving performance. Annex table 3. 2000 World Health Organization. Geneva, Switzerland.
  7. Mapel D., Chen J., George D., Halbert R.J. The cost of chronic obstructive pulmonary disease and its effects on managed care. Manag. Care. Interface. 2004;17(4):61–6.
  8. Sethi S., Murphy T. Infection in the pathogenesis and course of chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 2008;359(22):2355–65.
  9. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S., Romanovskikh A.G., Rachina S.A. An infectious exacerbation of COPD: practical recommendations for diagnosis, treatment and prevention. Russian medical news. 2006;11(1):4–18 (in Russian)
  10. Diederen B., van der Valk P., Kluytmans J., Peeters M.F., Hendrix R. The role of atypical respiratory pathogens in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2007;30:240–4.
  11. Kherad O., Rutschmann O. Viral Infections as a Cause of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Exacerbation. Praxis. 2010;99(4):235–40.
  12. Lode H., Allewelt M., Balk S., De Roux A., Mauch H., Niederman M., Schmidt-Ioanas M. A prediction model for bacterial etiology in acute exacerbations of COPD. Infection. 2007;35:143–9.
  13. Eller J., Ede A., Schaberg T., Niederman M.S., Mauch H., Lode H. Infective exacerbations of chronic bronchitis: relation between bacteriologic etiology and lung function. Chest. 1998;113(6):1542–8.
  14. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P., Hershfield E.S., Harding G.K., Nelson N.A. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1987;106:196–204.
  15. Almirall J., Bolibar I., Toran P., Pera G., Boquet X., Balanzó X., Sauca G.; Community-Acquired Pneumonia Maresme Study Group. Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia. Chest. 2004;125:1335–42.
  16. Siempos I., Dimopoulos G., Korbila I., Manta K., Falagas M. Macrolides, quinolones, and amoxicillin/clavulanate for chronic bronchitis: a meta-analysis. Eur. Respir. J. 2007. Доступно на: http://www.antibiotic.ru/print.php?sid=1538
  17. Sinopalnikov A.I., Zaitsev A.A. Antibiotic therapy in exacerbations of COPD: the focus on the duration of the “disease-free” period. Consilium medicum. 2012;3(14):74–8 (in Russian)
  18. Wongsurakiat P., Maranetra K., Wasi C., Kositanont U., Dejsomritrutai W., Charoenratanakul S. Acute respiratory illness in patients with CORD and the effectiveness of influenza vaccination: a randomized controlled study. Chest. 2004;125(6):2011–20.
  19. Jackon L., Neuzil K., Yu O., Benson P., Barlow W.E., Adams A.L., Hanson C.A., Mahoney L.D., Shay D.K., Thompson W.W.; Vaccine Safety Datalink. Effectiveness of pneumococcal polysaccharide vaccine in older adults. N. Engl. J. Med. 2003;348(18):1747–55.
  20. Furumoto A., Ohkusa Y., Chen M., Kawakami K., Masaki H., Sueyasu Y., Iwanaga T., Aizawa H., Nagatake T., Oishi K. Additive effect of pneumococcal vaccine and influenza vaccine on acute exacerbation in patients with chronic lung disease. Vaccine. 2008;26(33):4284–9.


About the Autors


Zaitsev Andrey Alekseevich, MD, Main Pulmonologist of N.N. Burdenko Main Military Clinical Hospital. Address: 105229, Russia, Moscow, 3 Gospitalnaya sq. Tel.: +74992631047. E-mail: a-zaicev@yandex.ru

Kryukov Yevgeny Vladimirovich, MD, Professor, Head of N.N. Burdenko Main Military Clinical Hospital. Address: 105229, Russia, Moscow, 3 Gospitalnaya sq. Tel.: +74992631047


Similar Articles


Бионика Медиа