Exacerbation of chronic cholecystitis under the mask of pain form of osteochondrosis of the thoracic spine


G.Ye. Roitberg, J.V. Dorosh

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Department of Therapy and Family Medicine of the Faculty of Additional Professional Education, Moscow
Gallstone disease – one of the most common human diseases, it ranks third after cardiovascular disease and type 2 diabetes. In Russia the incidence of this condition is 12%. According to the literature over the past decade a doubling of the proportion of patients diagnosed with cholelithiasis has been seen. The literature describes a number of “masks” of the flow of the disease, it is noted that 10% of carriers of gallstones have no clinical manifestations of the disease. The present clinical case demonstrates the complexity of the diagnosis in the case of polymorbidity when “screening” disease (dorsalgia), dominates the clinical picture and is confirmed by instrumental methods of diagnosis, for a long time masks progression of the other disease (gallstone disease), leading to complications.

Диагностический поиск при полиморбидности, как известно, не всегда бывает прост; не так уж редки и диагностические ошибки, и запоздалая корректная диагностика. Одной из причин диагностических трудностей при полиморбидности является наличие так называемого экранирующего заболевания, явная превалирующая симптоматика которого зиждется на морфологически подтвержденном диагнозе, полностью сосредоточивает на себе лечебно-диагностическую деятельность врача до тех пор, пока естественное прогрессирование тяжелой, но «спрятавшейся за экраном видимого заболевания» патологии не приведет к серьезным последствиям.

Клинический пример

37-летная больная астенического телосложения впервые обратилась за врачебной помощью 4,5 года назад по поводу беспокоящих в правом подреберье болей, ноющего характера, без иррадиации, не связанных с приемом пищи и привкусом горечи во рту. При ультразвуковом обследовании желчный пузырь не увеличен, стенки не утолщены, в полости выявлено несколько подвижных эхоплотных структур размером 4–7 мм, что послужило основанием для постановки диагноза желчнокаменной болезни (ЖКБ). Были рекомендованы врачебное наблюдение, соблюдение диеты, прием спазмолитиков и контрольная явка через полгода. Более активных попыток со стороны больной контактировать с врачом не было предпринято, из чего можно сделать заключение, что означенное заболевание протекало достаточно благоприятно и не доставляло больной серьезных неприятностей.

Пациентка вновь обратилась за врачебной помощью по поводу субфебрильной температуры, учащенного мочеиспускания, тяжести в левой половине грудной клетки, усиливающейся при перемене положения тела. Патологических знаков в легких обнаружено не было, выставлен диагноз острой респираторной инфекции на фоне распространенного остеохондроза позвоночника, дорсопатии, сколиоза торако-поясничного отдела позвоночника с синдромами торакалгии и люмбалгии.

Была выявлена гематурия до 7900 эр./мл, при ультразвуковом исследовании (УЗИ) обнаружены микролиты почек с обеих сторон. Наряду с противовирусной и обезболивающей терапией был назначен растительный почечный антисептик. Концепция простудного заболевания подтвердилась появлением через 3 дня герпетической сыпи на губах.

В течение 2-х нед с кратностью примерно 1 раз в 3 дня больная наблюдалась неврологом и терапевтом. Последний не отмечал каких-либо патологических знаков со стороны органов брюшной полости или диспептических расстройств, в то время как невролог усиливал противоболевую терапию, назначая обезболивающие препараты центрального (флупиртин), системного (целекоксиб) и местного на болевые зоны (мазь, содержащая в своем составе гепарин натрий, декспантенол, диметилсульфоксид, и содержащее лидокаин саше) действия.

К концу 2-й нед наблюдения состояние стало улучшаться, значительно ослабли боли в грудном отделе позвоночника, к терапии добавлены поливитамины и поставлен вопрос о возможности продолжения лечения на санаторно-курортном этапе.

Однако на 17-й день от момента обращения к врачу по поводу описанного ранее состояния со слов больной в 17.00 внезапно появились резкие боли в эпигастральной области и правом подреберье. Бригадой скорой медицинской помощи она была доставлена в хирургический стационар. Обращает на себя внимание, что дежурные врачи подчеркнули невыраженность симптомов острой патологии органов брюшной полости: болезненность в правом подреберье была незначительной, печень не увеличена, симптом Грекова–Ортнера отрицателен, симптомы раздражения брюшины в правом подреберье расценены как сомнительные.

В анализе крови выявлен лейкоцитоз до 14,7×109/л, а при УЗИ – отключенный желчный пузырь и его водянка.

По поводу острого калькулезного холецистита под эндотрахеальным наркозом больной была выполнена лапароскопическая холецистэктомия.

Невролог подтвердил диагноз вертеброгенной цервикоторакалгии с выраженным алгическим и мышечно-тоническим синдромами.

Послеоперационный период протекал благоприятно.

Таким образом, у молодой пациентки с патологией позвоночника и выраженным болевым синдромом в виде дорсалгии имело место субклиническое течение ЖКБ с внутрипузырным холестазом, внутрипузырной гипертензией, приведшее к отключению и водянке желчного пузыря.

Известно, что именно эта форма (или стадия) ЖКБ протекает бессимптомно до тех пор, пока флюктуирующий в просвете желчного пузыря камень не обтурирует желчный проток, вызвав желчную колику.

Выраженная дорсалгия в значительной мере маскировала признаки ЖКБ, играя роль так называемого экранирующего заболевания.

Следует подчеркнуть, что поликлинические врачи не отмечали симптомов какой-либо патологии органов пищеварения, так же как и хирурги стационара, которые даже на высоте острого процесса зафиксировали невыраженность симптомов обострения ЖКБ. Диагноз острого холецистита был выставлен только после проведения УЗИ.

Пациентке и далее придется наблюдаться по поводу остеохондроза позвоночника и дорсалгий.

Практическому врачу следует помнить, что однажды обнаруженное заболевание требует постоянного наблюдения, и если бы в процессе почти двухнедельного лечения дорсалгии было бы произведено УЗИ желчного пузыря, то диагноз отключенного пузыря и водянки прозвучал бы ранее.


About the Autors


Roitberg Grigoriy Yefimovich, academician of Russian Academy of Sciences, MD, Professor, Head of the Department of Therapy and Family Medicine of the Faculty of Additional Professional Education, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University. Address: 117997, Moscow, 1 Ostrovityanova St. Tel.: +74992515684

Dorosh Janna Valentinovna, PhD, Associate Professor of Department of Therapy and Family Medicine of the Faculty of Additional Professional Education, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University.
Address: 117997, Moscow, 1 Ostrovityanova St. Tel.: +74992515684. E-mail: jdorosh@yandex.ru


Similar Articles


Бионика Медиа