Диагностический поиск при полиморбидности, как известно, не всегда бывает прост; не так уж редки и диагностические ошибки, и запоздалая корректная диагностика. Одной из причин диагностических трудностей при полиморбидности является наличие так называемого экранирующего заболевания, явная превалирующая симптоматика которого зиждется на морфологически подтвержденном диагнозе, полностью сосредоточивает на себе лечебно-диагностическую деятельность врача до тех пор, пока естественное прогрессирование тяжелой, но «спрятавшейся за экраном видимого заболевания» патологии не приведет к серьезным последствиям.

Клинический пример

37-летная больная астенического телосложения впервые обратилась за врачебной помощью 4,5 года назад по поводу беспокоящих в правом подреберье болей, ноющего характера, без иррадиации, не связанных с приемом пищи и привкусом горечи во рту. При ультразвуковом обследовании желчный пузырь не увеличен, стенки не утолщены, в полости выявлено несколько подвижных эхоплотных структур размером 4–7 мм, что послужило основанием для постановки диагноза желчнокаменной болезни (ЖКБ). Были рекомендованы врачебное наблюдение, соблюдение диеты, прием спазмолитиков и контрольная явка через полгода. Более активных попыток со стороны больной контактировать с врачом не было предпринято, из чего можно сделать заключение, что означенное заболевание протекало достаточно благоприятно и не доставляло больной серьезных неприятностей.

Пациентка вновь обратилась за врачебной помощью по поводу субфебрильной температуры, учащенного мочеиспускания, тяжести в левой половине грудной клетки, усиливающейся при перемене положения тела. Патологических знаков в легких обнаружено не было, выставлен диагноз острой респираторной инфекции на фоне распространенного остеохондроза позвоночника, дорсопатии, сколиоза торако-поясничного отдела позвоночника с синдромами торакалгии и люмбалгии.

Была выявлена гематурия до 7900 эр./мл, при ультразвуковом исследовании (УЗИ) обнаружены микролиты почек с обеих сторон. Наряду с противовирусной и обезболивающей терапией был назначен растительный почечный антисептик. Концепция простудного заболевания подтвердилась появлением через 3 дня герпетической сыпи на губах.

В течение 2-х нед с кратностью примерно 1 раз в 3 дня больная наблюдалась неврологом и терапевтом. Последний не отмечал каких-либо патологических знаков со стороны органов брюшной полости или диспептических расстройств, в то время как невролог усиливал противоболевую терапию, назначая обезболивающие препараты центрального (флупиртин), системного (целекоксиб) и местного на болевые зоны (мазь, содержащая в своем составе гепарин натрий, декспантенол, диметилсульфоксид, и содержащее лидокаин саше) действия.

К концу 2-й нед наблюдения состояние стало улучшаться, значительно ослабли боли в грудном отделе позвоночника, к терапии добавлены поливитамины и поставлен вопрос о возможности продолжения лечения на санаторно-курортном этапе.

Однако на 17-й день от момента обращения к врачу по поводу описанного ранее состояния со слов больной в 17.00 внезапно появились резкие боли в эпигастральной области и правом подреберье. Бригадой скорой медицинской помощи она была доставлена в хирургический стационар. Обращает на себя внимание, что дежурные врачи подчеркнули невыраженность симптомов острой патологии органов брюшной полости: болезненность в правом подреберье была незначительной, печень не увеличена, симптом Грекова–Ортнера отрицателен, симптомы раздражения брюшины в правом подреберье расценены как сомнительные.

В анализе крови выявлен лейкоцитоз до 14,7×109/л, а при УЗИ – отключенный желчный пузырь и его водянка.

По поводу острого калькулезного холецистита под эндотрахеальным наркозом больной была выполнена лапароскопическая холецистэктомия.

Невролог подтвердил диагноз вертеброгенной цервикоторакалгии с выраженным алгическим и мышечно-тоническим синдромами.

Послеоперационный период протекал благоприятно.

Таким образом, у молодой пациентки с патологией позвоночника и выраженным болевым синдромом в виде дорсалгии имело место субклиническое течение ЖКБ с внутрипузырным холестазом, внутрипузырной гипертензией, приведшее к отключению и водянке желчного пузыря.

Известно, что именно эта форма (или стадия) ЖКБ протекает бессимптомно до тех пор, пока флюктуирующий в просвете желчного пузыря камень не обтурирует желчный проток, вызвав желчную колику.

Выраженная дорсалгия в значительной мере маскировала признаки ЖКБ, играя роль так называемого экранирующего заболевания.

Следует подчеркнуть, что поликлинические врачи не отмечали симптомов какой-либо патологии органов пищеварения, так же как и хирурги стационара, которые даже на высоте острого процесса зафиксировали невыраженность симптомов обострения ЖКБ. Диагноз острого холецистита был выставлен только после проведения УЗИ.

Пациентке и далее придется наблюдаться по поводу остеохондроза позвоночника и дорсалгий.

Практическому врачу следует помнить, что однажды обнаруженное заболевание требует постоянного наблюдения, и если бы в процессе почти двухнедельного лечения дорсалгии было бы произведено УЗИ желчного пузыря, то диагноз отключенного пузыря и водянки прозвучал бы ранее.