Боль в спине, или дорсалгия, – одна из самых частых причин обращения пациента к врачу. Дорсалгия – болевой синдром (БС) в различных отделах спины и конечностей невисцеральной этиологии, возникающий вследствие развития рефлекторных и/или компрессионных осложнений, дистрофических и функциональных изменений позвоночника, проксимальных суставов, а также миофасциального синдрома или фибромиалгии [2, 3]. Наиболее частыми причинами возникновения болей в спине являются заболевания позвоночника, в т.ч. остеохондроз, спондилез, спондилоартроз, спондилит, протрузии и грыжи межпозвонковых дисков (МПД), травмы позвоночника, остеопороз. Это так называемые вертеброгенные причины возникновения болей в спине. Кроме того, существуют невертеброгенные (не связанные с непосредственным поражением позвоночника) причины. Среди них выделяют миофасциальный БС, отраженные боли при заболеваниях внутренних органов, психогенные боли, ретроперитонеальные опухоли, метастатические поражения. К факторам, которые могут приводить к возникновению болей в спине, относятся:

• гиподинамия (низкая двигательная активность);
• дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике и прилежащих к нему тканей, вызванные внешними факторами и возрастными изменениями;
• нарушение осанки (сколиоз, кифосколиоз, сутулость);
• частые простудные заболевания, ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта, однообразное или скудное питание;
• постоянная работа в неблагоприятных метео­условиях, когда низкая температура сочетается с большой влажностью воздуха;
• вибрация;
• длительное пребывание тела в физиологически неудобных положениях;
• наследственность (наследственная предрасположенность реализуется через особенности соматогенной, психогенной, гормональной, иммунологической, биохимической конституции, в т.ч. соединительной (хрящевой) ткани).

Обобщающим признаком всех дорсалгий является наличие БС в различных отделах спины и конечностей вследствие рефлекторных и/или компрессионных осложнений, дистрофических и функциональных изменений позвоночника, проксимальных суставов, а также миофасциального синдрома и фибромиалгии.

По локализации выделяют следующие виды дорсалгий:

• цервикалгия – боль в шейном отделе позвоночника;
• торакалгия – боль в грудном отделе;
• люмбалгия – боль в поясничном отделе.
• люмбоишиалгия – боль в пояснице с иррадиацией по ходу седалищного нерва.

Выделяют первичные и вторичные дорсалгии. Первичная дорсалгия – БС в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях позвоночно-двигательных сегментов – ПДС (дугоотростчатых суставах позвонков, МПД, фасциях, мышцах, сухожилиях, связках) с возможным вовлечением смежных структур. Вторичная дорсалгия может быть связана с врожденными аномалиями, травмами позвоночника, опухолевыми и инфекционными процессами, остеопорозом, заболеваниями внутренних органов. Существуют так называемые симптомы «опасности», обычно указывающие на вторичный (симптоматический) характер дорсалгии: 1) впервые возникшие и быстро нарастающие боли; 2) значительная интенсивность боли; 3) независимость интенсивности боли от положения тела и движений; 4) усиление боли ночью; 5) лихорадка и/или резкое похудение; 6) недавняя травма, возникновение болей в связи с травмой; 7) очаговые неврологические нарушения, которые выходят за рамки типичной радикулопатии; 8) признаки злокачественного новообразования, онкологическое заболевание в анамнезе; 9) общая слабость; 10) дебют острого БС в возрасте моложе 20 или старше 55 лет [1].

Патологическая протрузия МПД отличается от физиологической тем, что распространенное или локальное выпячивание фиброзного кольца приводит к сужению позвоночного канала и не уменьшается при движениях позвоночника. Выпячивание диска считается значительно выраженным и клинически значимым, если оно превышает 25% передне-заднего диаметра позвоночного канала или сужает канал до критического уровня (10 мм). Собственно термин «выпадение или грыжа диска» применяется для обозначения случаев проникновения фрагментов или большей части пульпозного ядра через диффузный разрыв фиброзного кольца за его пределы или через поврежденную гиалиновую пластинку в тело позвонка [4, 7]. Появление тех или иных симптомов грыж зависит от их расположения. Грыжи нижнепоясничного отдела позвоночника чаще проявляются резкой болью в пояснице с распространением по ходу ущемленного нервного корешка. В тяжелых случаях грыжи МПД нижнепоясничного отдела могут приводить к слабости мышц нижних конечностей, к нарушению деятельности мочевого пузыря и нижних отделов кишечника. Такие случаи – абсолютное и срочное показание к консультации нейрохирурга и оперативному лечению [4, 7].

Позвоночный столб вместе с периферическим отделом опорно-двигательного аппарата составляет единую биокинематическую систему, органически сочетающую в себе стабильность со значительной мобильностью. Сбалансированное функционирование позвоночника как центральной составляющей этой системы обеспечивается структурной и функциональной полноценностью следующих структур: 1) МПД; 2) апофизарных, крестцово-подвздошных, тазобедренных, коленных и голеностопных суставов; 3) связочного аппарата; 4) мышц спины, живота и нижних конечностей [5]. Возникающее в результате нестабильности повреждение мягких тканей ПДС и сосудисто-нервных образований в корешковом и позвоночном каналах приводит к появлению рефлекторных, рефлекторно-компрессионных, компрессионно-рефлекторных, корешковых и сосудистых синдромов.

Среди наиболее частых спондилогенных причин дорсалгии выделяют [6]: 1) дисковертебральный синдром (синдром мигрирующего диска), возникающий при раздражении нервных окончаний вследствие сегментарной нестабильности ПДС; 2) синдром межпозвонкового отверстия, когда болевые ощущения обусловлены протрузией пульпозного ядра, раздражением нервных окончаний фиброзного кольца и задней продольной связки, спинального ганглия; 3) дископаравертебральный синдром, связанный с появлением мышечных блокад позвоночных сегментов; 4) суставной синдром, который появляется при сближении суставных отростков и растяжении суставных капсул (синовиальная боль); 5) синдром межостистых отростков, обусловленный фиброзным перерождением капсульно-связочных структур позвоночника; 6) дискомедулярный синдром – компрессионно-ишемические поражения нервных корешков и структур спинного мозга.

Таким образом, совокупность дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике с клинической точки зрения можно представить как синдромы компрессионного поражения нервных корешков и рефлекторные [4, 6–8]. Наиболее часто в клинической практике встречаются рефлекторные БС, прежде всего мышечно-тонические. Они диагностируются с учетом следующих критериев: 1) глубокая боль в пределах спазмированной мышцы («короткая» боль); 2) боль, спровоцированная движением с участием соответствующей мышцы; 3) симптомы натяжения, вызванные локальной болью, – псевдоположительные симптомы; 4) болезненность, напряженность и локальные гипертонусы мышцы при ее пальпации [1, 2, 6, 7].

Компрессионные радикулопатии проявляются следующими клиническими признаками: 1) чаще стреляющие боли, иррадиирующие в верхнюю или нижнюю конечность до пальцев кисти или стопы («длинная» боль); 2) боль часто провоцируется движением в соответствующем отделе позвоночника, изменением позы, различна по характеру и выраженности; 3) симптомы натяжения вызывают «длинную» боль – истинно положительные симптомы; 4) боль сочетается с парестезиями, сопровождается симптомами раздражения, затем выпадением функций заинтересованного нервного корешка (гипестезия, слабость, гипотрофия мышц, снижение или выпадение рефлексов); 5) при пальпации выявляются напряжение и болезненность паравертебральных мышц; 6) дискорадулярный конфликт при МРТ-исследовании [2, 6, 7].

У 54% пациентов с дорсалгиями выявляют миофасциальные БС: 1) боль, удаленная от спазмированной мышцы («отраженная» боль); 2) напряженность, резкая болезненность и локальные гипертонусы мышцы при ее пальпации; 3) резкая болезненность при давлении на триггерную точку в самой точке и на отдалении [2, 7]. Однако все еще остается ряд нерешенных проблем, касающихся оптимального лечения дорсалгий. С целью воздействия на их основные клинические проявления во всем мире широко используют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), но их назначение часто сопровождается побочными эффектами. Одно из наиболее распространенных осложнений вследствие их назначения – эрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта с развитием НПВС-гастропатий. Поэтому актуальная задача – поиск адекватных и безопасных методик лечения болей в спине.

Методика лечения дорсалгий в каждом конкретном случае зависит от причины и степени выраженности БС. Оптимальным является комплексный подход, основанный на сочетании различных методов лечения. Правильный выбор методик позволяет добиться самых стойких результатов. При лечении дорсалгий используют следующие лекарственные средства и методы лечения:

• НПВС – применяют в стадии обострения для уменьшения боли и подавления воспалительных процессов в зоне пораженных позвонков;
• миорелаксанты – назначают при мышечных спазмах; расслабляя напряженные мышцы спины, они существенно снижают боль;
• тракционное лечение (лечение вытяжением);
• различные виды физиотерапевтических процедур (ультрафиолетовое облучение, дарсонвализация, электрофорез, фонофорез, воздействие магнитного поля, ультразвук, диадинамические токи, подводный душ, массаж, грязевые аппликации и др.);
• мануальная терапия, иглорефлексотерапия;
• препараты для ускорения восстановительных процессов – биогенные стимуляторы, витамины группы В, анаболические препараты, сосудистые препараты. На этой стадии очень полезна и лечебная физкультура.

Важно помнить, что применяемые при терапевтическом лечении дорсалгии НПВС, анальгетики, спазмолитики эффективны, но при длительном применении могут нанести вред организму. А при некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта многие из этих препаратов вообще противопоказаны. Поэтому очень важная задача – минимизировать побочные эффекты, а, следовательно, и вред, наносимый организму, не снижая эффективности лечения. Среди медикаментов, используемых для облегчения и лечения болей в спине, одно из главных мест занимают средства для наружного применения – гели, мази, кремы, бальзамы. Они могут применяться как отдельно, так и в комплексной терапии. Лечебное действие согревающие и местнораздражающие мази при боли в спине оказывают путем расширения кровеносных сосудов обработанного участка. Это способствует активизации метаболических процессов, улучшению снабжения поврежденных тканей позвоночного столба кислородом и питательными веществами, выведению токсических продуктов обмена веществ, что приводит к замедлению патологических процессов и устранению боли. Действующими компонентами таких препаратов для местного применения являются метилсалицилат, компоненты змеиного и пчелиного яда, экстракт острого красного перца и пр.

К препаратам, содержащим пчелиный яд, относят мазь Апизартрон. Она оказывает обез­боливающее, сосудорасширяющее и местное раздражающее действие, которое обусловлено комбинацией входящих в ее состав компонентов.

В 1954 г. немецкие исследователи В. Нейман и Е. Хаберман опубликовали работу [9], в которой показали, что мелиттин (белковое вещество, выделенное из пчелиного яда) вызывает падение кровяного давления, гемолиз (растворение эритроцитов), сокращение поперечно-полосатых и гладких мышц, блокирует нервно-мышечные и ганглионарные синапсы. Фермент гиалуронидаза, также выделенный из пчелиного яда, по данным этих авторов, увеличивает проницаемость капилляров. Состояние проницаемости сосудов — вопрос чрезвычайно важный. Снижение проницаемости происходит вследствие функциональных нарушений сосудистой системы, вызванных старением или болезнью организма. В результате ухудшаются условия межуточного обмена органов и тканей. В настоящее время установлено, что проницаемость основного вещества соединительной ткани и кровеносных капилляров в значительной мере обусловливается ферментами, расщепляющими гиалуроновую кислоту, входящую в состав основного вещества соединительной ткани. Препараты, содержащие гиалуронидазу (пчелиный яд, гирудин, ронидаза, тестикулярный экстракт, спермин и др.), даже в очень небольших дозах вызывают повышение проницаемости основного вещества соединительной ткани и кровеносных капилляров.

В 1958 г. французские исследователи Е.А. Горт и Г. Дери в опытах на мышах показали, что пчелиный яд оказывает антагонистическое действие по отношению к стафилококковому α-токсину и столбнячному токсину. Этот эффект объясняется содержанием в пчелином яде фосфолипазы А. Пчелиный яд при правильном применении является лечебно-профилактическим средством, действующим не на отдельный орган и не только при определенном заболевании, но на весь организм в целом. Пчелиный яд, попав в организм, мобилизует его защитные силы. Этим до известной степени можно объяснить то, что пчеловоды, работающие на пасеке много лет, обладают крепким здоровьем и долго живут. У них вырабатывается иммунитет (невосприимчивость) к различным заболеваниям.

Апизартрон содержит компоненты, обладающие противовоспалительными свойствами. Благодаря им пчелиный яд угнетает различные звенья воспалительного процесса. Существенное преимущество пептидных компонентов пчелиного яда перед НПВС состоит в том, что первые проявляют фармакологическое действие в очень низких дозах, а их терапевтический индекс в десятки раз выше.

90% активного пептидного комплекса составляет меллитин, который считается основным действующим веществом пчелиного яда. Большинство изменений, происходящих в организме после ужаления пчелами, обусловлены именно действием меллитина на нервную систему, мышцы, кровь и кровообращение. Его содержание в Апизартроне составляет 12–15 мкг/г. Меллитин оказывает определенное антибактериальное действие. В концентрации 0,3 мкг/мл он повышает устойчивость белков к тепловой денатурации и уменьшает степень выраженности воспалительной реакции за счет стабилизации лизосомальных мембран. Доза меллитина, обеспечивающая этот эффект, может быть в 100–10 000 раз ниже, чем при использовании других веществ (кортикостероидов и НПВС), оказывающих мембраностабилизирующее действие на лизосомы. Иммуносупрессивный эффект меллитина имеет особое значение при лечении пациентов с аутоиммунными заболеваниями, в т.ч. с ревматическими. Таким образом, очень низкие дозы пептида (10–30 мкг/ кг), введение которых в организм достигается использованием мази Апизартрон, обеспечивают противовоспалительное и иммуносупрессивное действие. При этом антигенные и провоспалительные свойства меллитина в указанных дозах не являются значимыми и не вызывают существенных побочных эффектов.

Пептид апамин оказывает стимулирующее действие на центральную нервную систему. Его количество в высушенном пчелином яде составляет 2–3% или 0,6–0,9 мкг/г мази Апизартрон. Из всех компонентов пчелиного яда апамин оказывает наиболее выраженное действие на гипофизарно-надпочечниковую систему. Даже небольшая доза апамина (0,1 мкг/кг) при внутрикожном введении существенно повышает уровень кортизола и адреналина в плазме крови. Влияние апамина на иммунный статус и течение аутоиммунных процессов обусловлено угнетением активности сывороточного комплемента. Нарушая каскадное взаимодействие белков системы комплемента, апамин оказывает влияние на патогенез ревматизма и других заболеваний соединительной ткани. Отсутствие антигенных и аллергенных свойств у пептида расширяет перспективу его терапевтического использования.

Еще один уникальный компонент пчелиного яда – МСД-пептид, повышает устойчивость эндотелия кровеносных сосудов, уменьшая их чувствительность к действию воспалительных агентов. Пчелиный яд выгодно отличается от ядов других насекомых и животных, в т.ч. от змеиного; по своему терапевтическому действию змеиный яд менее активный, чем пчелиный. Это объясняется тем, что в отличие от пчелиного змеиный яд не содержит низкомолекулярных пептидов (меллитина, апамина, МСД-пептида), оказывающих столь выраженное местное и системное действие на воспалительный процесс. К тому же змеиный яд более токсичен, поэтому в препаратах, изготовленных на его основе, концентрация действующего вещества ниже.

Следует отметить, что все перечисленные пептиды пчелиного яда оказывают болеутоляющее действие, угнетают синтез простагландинов, снижают агрегацию форменных элементов крови, ее вязкость и свертываемость, уменьшают содержание холестерина в сыворотке крови, повышают уровень гемоглобина.

Среди ферментов пчелиного яда наибольшее значение имеют гиалуронидаза и фосфолипаза А2. Гиалуронидаза катализирует процесс расщепления гиалуроновой кислоты — сложного углевода, который является связующим веществом соединительной ткани. Фермент способствует ускорению рассасывания гематом, рубцов, образующихся при заживлении ран и язв. Гиалуронидаза способствует повышению продукции иммуноглобулинов, нормализации нервно-мышечной проводимости, улучшению реологических свойств крови. Пчелиный яд – основа мази Апизартрон. Но это не единственное ее достоинство. Состав этого препарата очень удачно подобран и сбалансирован. Апизартрон – мазь, созданная на основе трех активных компонентов. Кроме пчелиного яда, в состав входят метилсалицилат и горчичное масло (аллилизотиоцианат). Суммарный лечебный эффект трех компонентов мази значительный и является выраженным и продолжительным. Именно удачная комбинация трех взаимодополняющих и взаимоусиливающих компонентов позволяет мази Апизартрон легко выдерживать конкуренцию среди большого числа мазей, гелей, бальзамов.

Метилсалицилат относится к группе НПВС, часто используется в препаратах для наружного применения. Его молекулы легко проникают вглубь воспаленных тканей, создавая в них высокую концентрацию. Традиционно салицилаты широко используют для лечения больных с ревматическими заболеваниями, особенно при поражении опорно-двигательного аппарата. Уже около 100 лет они применяются в лекарственных формах для приема внутрь. Наряду с достоинствами и несомненной эффективностью такого пути введения часто возникает необходимость местного применения противовоспалительных средств. Использование метилсалицилата в составе мази обеспечивает быстрое и эффективное проникновение аллилизотиоцианата и пчелиного яда в очаг воспаления. Это особенно важно при воспалительных и обменно-дистрофических заболеваниях у лиц пожилого возраста, когда постоянная ноющая боль в мелких суставах позвоночника беспокоит круглосуточно, а пероральный прием противовоспалительного средства ограничен в связи с хроническими заболеваниями пищеварительного тракта.

Важной составляющей мази Апизартрон является аллилизотиоцианат. Его местнораздражающее действие общеизвестно. При нанесении на кожу аллилизотиоцианат значительно усиливает местный кровоток, что способствует активации обменных процессов, усиленному поступлению кислорода в ткани и быстрому выведению продуктов метаболизма из очага воспаления. Кроме того, усиление кровотока и высокий темп ферментативных реакций оказывают тепловое действие и ускоряют распад недоокисленных продуктов метаболизма и медиаторов воспаления и боли. Длительные болевые ощущения могут вызывать нарушения различных функций организма, влияя не только на самочувствие, но и на течение и исход заболевания. Ощущение боли возникает вследствие раздражения периферических болевых рецепторов или чрезмерной стимуляции тактильных, температурных и прочих рецепторов, импульсы от которых поступают в специальные структуры головного и спинного мозга.

Для устранения БС давно и с успехом используют лекарственные средства, оказывающие местнораздражающее действие. Одним из таких средств является аллилизотиоцианат. Воздействие этого компонента на боль осуществляется следующим образом:

• благодаря рефлекторному действию устраняется спазм и контрактура мышц, которые чаще всего являются причиной боли при дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов и позвоночника или при спортивных травмах. Кроме того, аллилизотиоцианат проявляет отвлекающий эффект: благодаря раздражению кожных сегментов реализуется механизм реципрокного торможения болевых импульсов из пораженного очага;
• усиление местного кровообращения и темпа ферментативных реакций приводят к ускоренному распаду медиаторов боли, что уменьшает интенсивность и продолжительность боли. Кроме того, повышение температуры тканей в очаге воспаления стимулирует образование эндогенных веществ с анальгезирующим действием — эндорфинов и энкефалинов, а также способствует расслаблению мышц и устранению их спазма;
• улучшая местный крово- и лимфоток, аллилизотиоцианат создает условия для уменьшения отека тканей, тем самым устраняя боль, вызванную сдавлением периферических нервных волокон и рецепторов. Поэтому препарат показан при нарушениях периферического кровообращения.

Клинические исследования Апизартрона подтвердили, что синергическое действие апитоксина и аллилизотиоцианата способствует усилению кровотока в участке нанесения мази и стойкому повышению температуры кожи в нем. Указанный эффект обычно сохраняется не менее 1 ч. Таким образом, мазь Апизартрон, содержащая пчелиный яд, аллилизотиоцианат и метилсалицилат, эффективно влияет на все звенья воспалительного процесса. Это влияние носит стойкий и продолжительный характер, причем достигается оно путем местного применения активных компонентов, вследствие чего обеспечивается отсутствие системных побочных эффектов.

Показаниями к применению Апизартрона являются: ревматические заболевания, дегенеративно-дистрофические заболевания суставов, артрит, периартрит, тендовагинит, бурсит, остео­артрит. Препарат эффективен при остеохондрозе с радикулярным синдромом. Глубокое прогревание, повышение интенсивности обменных процессов в тканях особенно показаны при хронических болях в спине. При тяжелых заболеваниях с развитием осложнений пчелиный яд менее эффективен. Противоревматическое средство, применяемое местно, не может излечить прогрессирующие изменения суставов. Однако проявления клинических симптомов болезни при применении мази Апизартрон почти всегда уменьшаются или даже исчезают [10]. Усиление эффекта от применения мази достигают в результате массажа или применения физиотерапевтических процедур. Действие Апизартрона (самостоятельное или усиленное фонофорезом) быстро устраняет миалгию различного генеза. Применение Апизартрона для предупреждения или устранения миалгии показано не только спортсменам при интенсивных физических нагрузках, но и всем, кто чувствует дискомфорт в мышцах и суставах.

Апизартрон можно применять в составе комплексной терапии. При необходимости наружное применение препарата можно сочетать с парентеральным введением НПВС, иногда лечение целесообразно дополнить применением различных физиотерапевтических методик (фонофорез, электрофорез).

В инструкции по применению рекомендовано использовать мазь 2–3 раза в день. Но длительность курса лечения не должна быть более 10 дней. Следует на ладонь взять полоску мази длиной 3–5 см, равномерно распределить ее по всему болезненному участку, а затем медленными, но интенсивными движениями втирать в кожу. Делать это необходимо до тех пор, пока не появится покраснение кожи и ощущение тепла. Чтобы эффект от растирания был сильней, обработанный мазью участок необходимо прикрыть или обернуть шерстяным шарфом, сохраняющим тепло. После процедуры руки нужно тщательно вымыть теплой водой с мылом.

Мазь Апизартрон нельзя использовать при аллергии на пчелиный яд. Она противопоказана пациентам с заболеваниями и новообразованиями кожи, почечной или печеночной недостаточностью, инфекционными заболеваниями, острым артритом, психическими заболеваниями. Нельзя втирать мазь в поврежденные участки кожи. Не назначается препарат кормящим матерям и детям младше 6 лет.